甄書青

邯鄲市中心醫(yī)院 麻醉科，河北 邯鄲 056001

78%的患者在胸科手術術后會出現(xiàn)中度至重度疼痛[1-2]，持續(xù)疼痛會影響咳嗽能力，導致肺部并發(fā)癥增加，延長住院時間，增加醫(yī)療費用[3-5]。有效的術后鎮(zhèn)痛對胸科手術患者恢復和加快術后康復有積極影響，但最佳鎮(zhèn)痛方法仍有爭論?；颊哽o脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）是一種應用廣泛的、簡便易行的方法[6]。盡管許多止痛藥，如阿片類藥物、非甾體抗炎藥已廣泛應用于PCIA[7-8]，但阿片類藥物所致呼吸抑制、惡心嘔吐等發(fā)生率仍較高，患者術后滿意度較差，對加速術后康復不利。丁丙諾啡是半合成阿片類藥物，對μ、δ、κ 阿片受體的具有較高親和力[9-10]。作為μ 阿片受體部分激動劑，丁丙諾啡解離慢，鎮(zhèn)痛作用持久，這種特性使其在臨床中被廣泛應用于術后鎮(zhèn)痛；同時對δ、κ 阿片受體有拮抗作用，減少了便秘、呼吸抑制、藥物濫用的發(fā)生[11]。本研究評估鹽酸丁丙諾啡注射液對胸科患者術后鎮(zhèn)痛效果，為臨床提供可選擇的鎮(zhèn)痛方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年5 月—2023 年2 月在邯鄲市中心醫(yī)院擇期全麻下行胸腔鏡下肺葉切除術的100 例患者，其中男66 例，女34 例；年齡25～70 歲；體質量指數(shù)（BMI）在18～30 kg/m2；ASA 分級：II 級70 例，III 級30 例?；颊吆图覍俸炗喼橥鈺?。

排除標準：ASA 分級大于III；BMI＞30 或＜18 kg/m2；麻醉藥物、丁丙諾啡過敏；心肝腦腎等嚴重疾??；精神障礙無法配合麻醉操作和隨訪工作的患者。

1.2 藥物

鹽酸丁丙諾啡注射液，規(guī)格1 mL∶0.15 mg，天津藥物研究院藥業(yè)有限責任公司，產品批號01020924、01220903、01220904。氟哌利多注射液，規(guī)格2 mL∶5 mg，山東華魯制藥有限公司，產品批號20221304。枸櫞酸舒芬太尼注射液，規(guī)格1 mL∶50 μg，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，產品批號21A11071、21A120311。

1.3 分組和治療方法

所有患者按照計算機隨機數(shù)字表法分為丁丙諾啡組和舒芬太尼組，每組各50 例。丁丙諾啡組中男31 例，女19 例；年齡25～69 歲，平均（65.7±8.5）歲；BMI 18～29 kg/m2，平均（25.5±1.6）kg/m2；ASA 分級：II 級38 例，III 級12 例。舒芬太尼組中男35 例，女15 例；年齡24～70歲，平均（66.9±10.2）歲；BMI 19～29 kg/m2，平均（25.0±1.8）kg/m2；ASA 分級：II 級32 例，III 級18 例。兩組患者基礎情況比較無統(tǒng)計學差異，具有臨床可比性。

兩組患者術前禁飲4 h、禁食8 h，入室監(jiān)測心電圖、血壓、氧飽和度、體溫。兩組麻醉誘導：舒芬太尼0.3 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg；麻醉維持：瑞芬太尼＋丙泊酚持續(xù)靶控輸注，七氟烷持續(xù)吸入，維庫溴銨間斷推注，采用BIS維持麻醉深度在40～60。麻醉醫(yī)生術中根據(jù)心率、血壓、手術進度適度追加舒芬太尼。當心率（HR）低于60 次/min 或高于100 次/min，予以阿托品或艾司洛爾糾正；血壓波動超過30%基礎值時，予以麻黃堿或烏拉地爾糾正。手術結束前30 min，丁丙諾啡組給予鹽酸丁丙諾啡注射液3 μg/kg，舒芬太尼組給予枸櫞酸舒芬太尼注射液15 μg。術畢所有患者均未接受相關神經(jīng)阻滯，術后兩組均采用PCIA，丁丙諾啡組：鹽酸丁丙諾啡注射液15 μg/kg＋氟哌利多注射液2 mg＋0.9%氯化鈉稀釋至150 mL；舒芬太尼組：枸櫞酸舒芬太尼注射液2.5 μg/kg＋氟哌利多注射液2 mg＋0.9%氯化鈉稀釋至150 mL。兩組使用相同型號靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，背景劑量 2 mL/h，單次追加劑量2 mL，鎖定時間10 min，術后48 h 持續(xù)輸注?；颊呷綮o息狀態(tài)下VAS 疼痛評分超過3 分時，100 mg 曲馬多肌注鎮(zhèn)痛補救。

1.4 觀察指標

1.4.1 VAS 評分 比較術畢兩組患者清醒時（T0）、術后2 h（T1）、4 h（T2）、6 h（T3）、12 h（T4）、24 h（T5）、48 h（T6）靜息和咳嗽時的VAS 評分。VAS 評分以10 cm 長橫線的0 端表示無痛，10 端表示無法忍受的疼痛，疼痛程度隨著VAS 評分數(shù)字增大而遞增[12]。

1.4.2 血流動力學波動 記錄拔出氣管導管時血流動力學波動情況（血壓或HR 超過基礎值30%）。

1.4.3 QoR-15 評分 比較術后24、48 h 的QoR-15評分。QoR-15 量表是術后恢復的全球衡量標準，評分從0（QoR 極差）到150（QoR 極好）[13-14]。

1.4.4 曲馬多鎮(zhèn)痛補救量和PCIA 泵按壓次數(shù) 比較兩組患者曲馬多鎮(zhèn)痛補救量和PCIA 泵按壓次數(shù)。

1.5 不良反應觀察

觀察并記錄術后頭暈、嗜睡、尿潴留、惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計分析

SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件用于數(shù)據(jù)分析，獨立樣本t檢驗用于連續(xù)數(shù)據(jù)比較，以表示。χ2檢驗用于分類變量比較，用百分比表示；理論頻率小于5 時，采用Fisher 精確檢驗。

2 結果

2.1 兩組術畢、術后靜息和咳嗽時VAS 疼痛評分比較

兩組患者術后VAS 評分均小于4 分，術后靜息和咳嗽時2 h（T1）、4 h（T2）、6 h（T3）、12 h（T4）、24 h（T5）、48 h（T6）的VAS 評分均低于術畢（T0）（P＜0.05）；兩組術畢、術后各時間段疼痛評分無顯著差異。見表1。

表1 兩組患者術后靜息和咳嗽時VAS 評分比較（,n=50）Table 1 Comparison on postoperative VAS scores at rest and coughing between two groups (,n=50)

表1 兩組患者術后靜息和咳嗽時VAS 評分比較（,n=50）Table 1 Comparison on postoperative VAS scores at rest and coughing between two groups (,n=50)

與同組T0 比較：*P＜0.05*P <0.05 vs same group T0

2.2 兩組拔出氣管導管時兩組血流動力學波動情況、術后曲馬多鎮(zhèn)痛補救及PCIA 泵按壓次數(shù)、術后QoR-15 評分比較

患者拔出氣管導管時丁丙諾啡組血流動力學波動小于舒芬太尼組（P＜0.05）。術后使用曲馬多鎮(zhèn)痛補救、PCIA 泵按壓次數(shù)以及術后24、48 h 的QoR-15 評分無差異，見表2。

表2 兩組術后鎮(zhèn)痛情況比較（）Table 2 Comparison on postoperative analgesia between two groups ()

表2 兩組術后鎮(zhèn)痛情況比較（）Table 2 Comparison on postoperative analgesia between two groups ()

與舒芬太尼組比較：*P＜0.05*P <0.05 vs sufentanil group

2.3 兩組術后不良反應比較

丁丙諾啡組惡心嘔吐、呼吸抑制發(fā)生例數(shù)少于舒芬太尼組（P＜0.05），皮膚瘙癢，頭暈、嗜睡，尿潴留等發(fā)生情況無明顯差異，見表3。

表3 兩組不良反應發(fā)生情況比較Table 3 Comparison on adverse reactions between two groups

3 討論

胸科術后慢性疼痛綜合征發(fā)病率高達50%[2]，良好而完善的術后鎮(zhèn)痛能有效地促進患者術后自主咳嗽，減少術后肺部并發(fā)癥。PCIA 因其簡單方便、患者自主參與等特性受到青睞。配伍的阿片類藥物、非甾體抗炎藥因惡心嘔吐、呼吸抑制、上消化道出血等嚴重并發(fā)癥使用受限。

舒芬太尼是一種選擇性μ 受體激動劑，因其峰值快、鎮(zhèn)痛活性強、半衰期短而常用于PCIA[15-16]。研究表明，2.5 μg/kg 舒芬太尼作為背景輸注，術后48 h 內可以更好地緩解患者疼痛，不良反應少[17]。因此本試驗選擇了2.5 μg/kg 舒芬太尼作為PCIA濃度。

與其他阿片受體相比，丁丙諾啡對μ 阿片受體有更高的親和力、結合力更強，Davis[18]報道丁丙諾啡等效劑量是嗎啡的75～100 倍。本試驗中兩組間術后各時間段VAS 評分無顯著差異，且都低于術畢，表明丁丙諾啡用于PCIA 能提供與舒芬太尼相似的效果。另外丁丙諾啡不僅對受體有較高的結合親和力，而且從結合位點解離較慢，這使得它的鎮(zhèn)痛時間更持久[19]。研究表明用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛，丁丙諾啡作用時間長達7～8 h[20]。系統(tǒng)回顧納入25項隨機對照試驗證實了丁丙諾啡治療各種疼痛的有效性[21]。胸科手術患者年齡大，腎功能欠佳，對阿片類藥物的藥動學可產生顯著影響，其不良反應發(fā)生率、嚴重程度增加。曲馬多、嗎啡、羥考酮等應用于腎功能不全患者需減少劑量、延長間隔時間；重度腎功能不全者禁用羥考酮、可待因。然而丁丙諾啡由于其代謝和排泄不經(jīng)過腎臟，對于腎功能不全患者用藥不發(fā)生蓄積，為老年、腎功能受損患者提供了新的鎮(zhèn)痛選擇[11,18,22]。

Kumar 等[23]發(fā)現(xiàn)氣管插管時2.5 μg/kg 丁丙諾啡是2 μg/kg 芬太尼減弱血液動力學波動的有效替代品。吳青華等[24-25]發(fā)現(xiàn)術畢3 μg/kg 丁丙諾啡能減輕全身麻醉蘇醒拔管期機體的應激反應，維持血流動力學穩(wěn)定。本試驗中觀察到丁丙諾啡組氣管拔管時血流動力學更平穩(wěn)。與羥考酮、嗎啡和芬太尼等全μ 受體激動劑相比，丁丙諾啡作為μ 阿片受體部分激動劑，與較少的呼吸抑制和較少的不良反應有關[26-27]。這可能解釋了丁丙諾啡組術后呼吸抑制、惡心嘔吐較舒芬太尼組少的現(xiàn)象。QoR-15 評分系統(tǒng)目前已廣泛用于患者術后早期恢復質量的評估，其以患者為中心，包括患者的疼痛、心理情感狀態(tài)、生理適應性3 個方面[13-14]。本試驗中兩組術后24、48 h 的QoR-15 無統(tǒng)計學差異，表明丁丙諾啡用于胸科術后PCIA 能提供良好的恢復質量，并且術后48 h 的QoR-15 較24 h 高，表明隨著PCIA的使用，患者的恢復質量有所提高，對促進患者術后康復有積極作用。

因此鹽酸丁丙諾啡注射液合氟哌利多注射液在胸科圍術期能減輕蘇醒拔管時機體的應激反應，呼吸抑制、惡心嘔吐發(fā)生率低，用于術后鎮(zhèn)痛可達到良好的鎮(zhèn)痛效果和理想的恢復質量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突