于寧 ，張雅楠 ，崔洪艷 ，馮卿卿

1.天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院 南開大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)科，天津 300100

2.天津市人類發(fā)育與生殖調(diào)控重點實驗室，天津 300100

產(chǎn)后出血是常見的產(chǎn)科急重癥，以持續(xù)或間斷性陰道出血、剖宮產(chǎn)與陰道分娩者產(chǎn)后24 h 內(nèi)出血量分別≥1 000 mL 和≥500 mL 為主要表現(xiàn)，往往伴有頭暈乏力、四肢濕冷、血壓下降等低血容量癥狀和體征，其危險因素眾多，其中宮縮乏力為首要原因[1]。該病發(fā)生速度快、病情兇險，可導(dǎo)致失血性休克、呼吸窘迫綜合征、彌漫性血管內(nèi)凝血、生育力喪失等嚴重并發(fā)癥，是現(xiàn)階段孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，故一經(jīng)發(fā)現(xiàn)須盡快進行安全、有效的處理[2]。宮縮乏力性產(chǎn)后出血的治療目標為迅速止血、補充血容量、避免嚴重并發(fā)癥、降低孕產(chǎn)婦死亡風險，其中子宮按摩、輸血、藥物促宮縮等是主要的非侵入性治療措施[3]。卡貝縮宮素屬于長效催產(chǎn)素，具有增加子宮收縮頻率和子宮張力等作用，是宮縮乏力性產(chǎn)后出血的首選宮縮藥之一[4]。中醫(yī)藥輔助治療利于達到藥物互補、加強止血效果的目的。益母草顆粒為中藥單方制劑，有活血調(diào)經(jīng)之效，適用于血瘀引起的產(chǎn)后出血[5]。故而本研究將卡貝縮宮素與益母草顆粒聯(lián)用治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血，觀察其療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年3 月天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院收治的96 例宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者，年齡21～41 歲，平均（29.86±6.12）歲；孕周37～41 周，平均（39.05±0.84）周；體質(zhì)量指數(shù)23.89～31.57 kg/m2，平均（28.05±2.11）kg/m2；初產(chǎn)婦62例，經(jīng)產(chǎn)婦34 例。

納入標準：（1）納入患者滿足宮縮乏力性產(chǎn)后出血診斷標準[6]；（2）剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦；（3）年齡18～45 歲；（4）足月單胎；（5）自愿簽訂知情同意書；（6）無卡貝縮宮素使用禁忌證；（7）無其他產(chǎn)科并發(fā)癥。

排除標準：（1）胎盤因素、產(chǎn)道損傷等其他原因引起的產(chǎn)后出血；（2）合并肝腎功能不全、心臟病或嚴重基礎(chǔ)疾??；（3）孕期合并妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝、貧血等相關(guān)并發(fā)癥、合并癥；（4）伴精神疾病或認知功能障礙；（5）有剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔除術(shù)史；（6）需手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的難治性宮縮乏力性產(chǎn)后出血；（7）對益母草顆粒中任何成分過敏。

1.2 藥物

益母草顆粒由四川辰龍制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格15 g/袋，產(chǎn)品批號2102073、2 201142；卡貝縮宮素注射液由輝凌制藥（中國）有限公司生產(chǎn)，規(guī)格1 mL∶100 μg，產(chǎn)品批號20210104、20220203。

1.3 分組和治療方法

按隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組和治療組，每組各48 例。其中對照組年齡21～40 歲，平均年齡（29.37±6.44）歲；孕周37～41 周，平均（39.16±0.92）周；體質(zhì)量指數(shù)23.89～31.19 kg/m2，平均（27.87±2.02）kg/m2；初產(chǎn)婦33 例，經(jīng)產(chǎn)婦15 例。治療組年齡23～41 歲，平均（30.12±5.91）歲；孕周37～41 周，平均（38.93±0.78）周；體質(zhì)量指數(shù)24.15～31.57 kg/m2，平均（28.24±2.26）kg/m2；初產(chǎn)婦29 例，經(jīng)產(chǎn)婦19 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

所有患者均給予監(jiān)測出血量和生命體征、補充血容量、行基礎(chǔ)實驗室檢查、必要時給氧、子宮按摩等相同的一般處理。對照組靜脈注射卡貝縮宮素注射液，單次100 μg。治療組在對照組基礎(chǔ)上口服益母草顆粒，1 袋/次，2 次/d，開水沖服。兩組用藥24 h 后觀察療效。

1.4 療效判定標準[7]

治愈：出血停止，絕大部分癥狀消失；好轉(zhuǎn)：出血明顯減少，癥狀減輕；未愈：出血未停止，病情惡化。

總有效率＝（治愈例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)

1.5 觀察指標

1.5.1 出血情況 采用稱重法將蘸血紗布和產(chǎn)婦臀下產(chǎn)墊進行稱質(zhì)量后，以（稱重之和－敷料原始重量）/1.05 分別計算用藥后2、12、24 h 的出血量；記錄每位產(chǎn)婦止血時間。

1.5.2 癥狀自評量表（SCL-90）評分 涉及焦慮、抑郁、軀體化、恐懼等10 個因子共90 項心理癥狀項目，每個條目均采用0～4 分的5 級評分法，評分（0～360 分）越高則產(chǎn)婦心理狀態(tài)越差[8]。

1.5.3 血紅蛋白（HGB）治療前后運用XN-L Series 型血液分析儀（日本SYSMEX 公司）檢測患者HGB 水平。

1.5.4 凝血及纖溶指標 治療前后抽取所有患者空腹靜脈血5 mL，使用Compact X 型凝血分析儀（德國BE 公司）測定所有患者凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、D-二聚體（D-D）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）水平，其中AT-Ⅲ測定方法為發(fā)色底物法，D-D、FDP 均采用免疫比濁法測定，試劑盒均購自浙江伊利康生物，所有操作均按說明書進行。

1.6 不良反應(yīng)觀察

記錄所有患者在治療過程中發(fā)生的藥物不良反應(yīng)情況，如惡心、瘙癢、腹瀉等。

1.7 統(tǒng)計學分析

運用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件包處理數(shù)據(jù)，計量資料、計數(shù)資料分別以、百分數(shù)表示，分別行t、χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后，治療組總有效率是100.00%，顯著高于對照組的87.50%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較Table 1 Comparison on clinical efficacy between two groups

2.2 兩組出血情況比較

治療組用藥后2、12、24 h 的出血量均顯著少于同期對照組（P＜0.05）。治療組止血時間較對照組顯著縮短（P＜0.05），見表2。

表2 兩組出血情況比較（）Table 2 Comparison on bleeding between two groups ()

表2 兩組出血情況比較（）Table 2 Comparison on bleeding between two groups ()

與對照組治療同期比較：*P＜0.05；*P <0.05 vs control group in the same period

2.3 兩組SCL-90 評分和HGB 水平比較

治療后，兩組SCL-90 評分、HGB 水平均顯著降低（P＜0.05）；且治療后，治療組SCL-90 評分低于對照組，HGB 水平則高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組SCL-90 評分和HGB 水平比較（）Table 3 Comparison on SCL-90 scores and HGB levels between two groups ()

表3 兩組SCL-90 評分和HGB 水平比較（）Table 3 Comparison on SCL-90 scores and HGB levels between two groups ()

與同組治療前比較：*P＜0.05；與對照組治療后比較：▲P＜0.05*P <0.05 vs same group before treatment;▲P <0.05 vs control group after treatment

2.4 兩組凝血及纖溶指標比較

治療后，兩組PT、APTT 均顯著縮短，D-D、FDP 均顯著降低，AT-Ⅲ均顯著升高（P＜0.05），均以治療組改善更顯著（P＜0.05），見表4。

表4 兩組凝血及纖溶指標比較（）Table 4 Comparison on coagulation and fibrinolysis indicators between two groups ()

表4 兩組凝血及纖溶指標比較（）Table 4 Comparison on coagulation and fibrinolysis indicators between two groups ()

與同組治療前比較：*P＜0.05；與對照組治療后比較：▲P＜0.05*P <0.05 vs same group before treatment;▲P <0.05 vs control group after treatment

2.5 兩組不良反應(yīng)比較

對照組發(fā)生惡心、瘙癢各1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率是4.17%；治療組發(fā)生惡心、瘙癢、腹瀉各1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率是6.25%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

產(chǎn)后出血的病因眾多，宮縮乏力作為最主要原因，往往與胎盤因素、凝血功能障礙、產(chǎn)道損傷等其他因素共同存在、相互影響，導(dǎo)致產(chǎn)后出血的發(fā)生。正常的子宮收縮利于產(chǎn)后胎盤剝離面的血竇關(guān)閉及血栓形成，使出血得到控制，而產(chǎn)科因素（如前置胎盤、宮腔感染、產(chǎn)程過長和過快及合并妊娠期高血壓、嚴重貧血等并發(fā)癥）、全身因素（如產(chǎn)婦年齡大、肥胖、營養(yǎng)差、過于緊張、合并慢性全身性疾病等）、子宮因素（如雙子宮等子宮發(fā)育異常、子宮肌瘤等子宮病變、多胎妊娠等引起的子宮過度膨脹、既往剖宮產(chǎn)術(shù)等導(dǎo)致的子宮壁損傷）、藥物因素（如過量使用鎮(zhèn)痛劑、麻醉劑等可能引起子宮收縮力下降的藥物）等任何影響子宮肌收縮力的因素均可引起產(chǎn)后出血[9]。因此，宮縮乏力性產(chǎn)后出血的治療重點在于迅速加強宮縮，宮縮劑的使用在本病治療中起著核心作用?？ㄘ惪s宮素作為具有激動性質(zhì)的長效宮縮藥，可通過結(jié)合子宮平滑肌的受體、促進鈣離子釋放，增加子宮收縮頻率和子宮張力，壓迫宮壁上的血管，從而達到治療子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血的目的，其具有止血迅速、作用時間長的優(yōu)點[10]。

然而宮縮乏力性產(chǎn)后出血的影響因素眾多、病情危急，單一宮縮藥的作用有限，因此需與其他藥物配伍使用，以利用不同作用機制達到更好的促進子宮收縮效果。中醫(yī)將本病歸為 “產(chǎn)后血暈”“產(chǎn)后血崩”等范疇，認為“瘀”是其基本病因，因產(chǎn)后氣血不調(diào)，胞宮內(nèi)瘀血搏結(jié)，藏泄失常，沖任不能攝血，又有瘀血不去，新血不得歸經(jīng)，瘀迫血流，以致血崩。故治療應(yīng)以祛瘀為首要，宜采用“活血化瘀”之法。益母草顆粒屬于中成藥理血劑，其唯一成分益母草的使用在歷代古籍中多有記載，本品是該中藥材經(jīng)現(xiàn)代制藥工藝精制而成的顆粒劑，具有活血止痛、調(diào)經(jīng)利水等功效，可行瘀血而不傷新血，使新血得養(yǎng)而瘀血不滯，為婦科經(jīng)產(chǎn)要藥，恰中宮縮乏力性產(chǎn)后出血血瘀證之中醫(yī)病機要點[11]?，F(xiàn)代藥理學研究表明，益母草含有水蘇堿、膽堿、益母草堿、延胡素酸等活性成分，可通過興奮子宮平滑肌、增加子宮收縮幅度和頻率、縮短內(nèi)源性凝血時間、抗炎、改善子宮微循環(huán)等機制發(fā)揮止血效果，同時能上調(diào)血管生成關(guān)鍵基因表達而促進新生血管生成，對產(chǎn)后子宮內(nèi)膜損傷起到修復(fù)作用[12]。此藥理特性是本研究將益母草顆粒用于宮縮乏力性產(chǎn)后出血治療的理論依據(jù)。另外，楊帥等[13]研究顯示，在常規(guī)宮縮藥物治療基礎(chǔ)上加用益母草顆粒能明顯控制宮縮乏力性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的出血情況，其療效較單純宮縮藥物更優(yōu)。本研究中，將益母草顆粒與卡貝縮宮素聯(lián)用的治療組總有效率達100.00%，顯著高于單用卡貝縮宮素的對照組；同時治療組用藥后2、12、24 h 的出血量均顯著少于同期對照組，且止血時間較對照組明顯縮短；治療后SCL-90 評分的改善效果較對照組亦顯著更優(yōu)，HGB水平雖有所降低但明顯高于對照組；說明益母草顆?？膳c卡貝縮宮素發(fā)揮協(xié)同互補作用，提高止血效果、促進子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血患者癥狀及心理狀態(tài)的改善。此外，治療組不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組無明顯差異，該聯(lián)合治療方案有良好的安全性。

子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血患者失血后液體復(fù)蘇、低血鈣、低體溫、酸中毒等均可導(dǎo)致凝血因子水平下降、活性降低，引起凝血功能障礙，而該功能障礙既是引起產(chǎn)后出血的原因，也可能是疾病病程發(fā)展的結(jié)局。PT、APTT、AT-Ⅲ是凝血功能篩查的常用指標，其中PT、APTT 分別反映外源性和內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血活性，子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血患者PT、APTT 明顯延長，表明機體凝血活性下降，存在低凝狀態(tài)[14]。AT-Ⅲ是人體最重要的抗凝物質(zhì)，可通過與凝血酶結(jié)合及抑制其生成而提升抗凝作用，妊娠晚期由于類固醇性激素水平升高，致使凝血-纖溶異常，加之血管內(nèi)皮細胞受損，AT-Ⅲ被大量消耗和生成減少，AT-Ⅲ水平降低引起抗凝功能相對減弱，凝血與抗凝血機制改變，從而加重子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血病理狀態(tài)[15]。D-D 作為纖維蛋白原降解產(chǎn)物，能正確反映凝血酶與纖溶酶活性，子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血患者體內(nèi)大量凝血因子的消耗導(dǎo)致繼發(fā)性纖溶亢進，D-D 水平上升，進一步加重凝血功能障礙[16]。FDP 是纖維蛋白溶解功能的體現(xiàn)，其水平隨著患者機體凝血-纖溶紊亂程度的加深而明顯增加，與纖溶活性增強密切相關(guān)[17]。本研究中，治療后治療組PT、APTT 較對照組均顯著縮短，D-D、FDP 水平均明顯低于對照組，AT-Ⅲ水平則顯著高于對照組；提示益母草顆粒與卡貝縮宮素聯(lián)用對糾正子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血患者機體凝血功能障礙具有突出效果，利于病情控制。

綜上所述，益母草顆粒聯(lián)合卡貝縮宮素治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血可獲得良好療效，能有效增強止血效果，促進凝血功能恢復(fù)及心理狀態(tài)改善，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突