陳菊華,張宏偉,劉亞良

患者,女,47歲,因發(fā)現(xiàn)右肺占位3個(gè)月入院?；颊哂?022年11月體檢時(shí)胸部CT發(fā)現(xiàn)右肺中葉內(nèi)段(Se4,Im211-220,1mm)見實(shí)性結(jié)節(jié),大小約8 mm×7 mm,體積551.21 mm3,平均CT值-33.7 HU(圖1A)。該患者無咳嗽、咯痰、咯血及胸痛等癥狀,無糖尿病、冠心病史,有慢性支氣管炎病史1年。動(dòng)態(tài)觀察3個(gè)月后再次復(fù)查CT,該結(jié)節(jié)無變化;為進(jìn)一步了解病變性質(zhì),行增強(qiáng)CT檢查,右肺中葉結(jié)節(jié)呈均勻強(qiáng)化,邊界清晰、光整,邊緣見支氣管血管束,影像學(xué)檢查傾向良性病變(圖1B)。血清腫瘤標(biāo)志物CEA 1.99 μg/L、CYFRA21 1.5 μg/L、NSE 21.07 μg/L。收入院治療,因結(jié)節(jié)較小且靠近心臟,術(shù)前穿刺難度大,未進(jìn)行術(shù)前穿刺活檢,于2023年2月胸腔鏡下行肺楔形切除術(shù)。

注:A.右肺中葉內(nèi)側(cè)孤立小結(jié)節(jié),肺窗圖像(箭頭所示為腫瘤);B.增強(qiáng)掃描縱隔窗圖像,病灶明顯均勻強(qiáng)化。圖1 肺腺纖維瘤患者胸部CT表現(xiàn)

術(shù)中楔形切除肺組織,其內(nèi)見0.8 cm×0.7 cm×0.6 cm灰白結(jié)節(jié),邊界清楚,無包膜。鏡下腫瘤由上皮及間質(zhì)2種成分構(gòu)成,腫瘤邊緣可見上皮被覆,上皮細(xì)胞向間質(zhì)伸入形成裂隙狀、葉狀結(jié)構(gòu)(圖2A),腫瘤中央腺管分布不均,間質(zhì)富于梭形細(xì)胞,呈袖套狀排列于腺管周圍(圖2B),部分區(qū)可見膠原纖維,伴有局灶淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫組化顯示上皮細(xì)胞表達(dá)TTF1、NapsinA、P63(+),CR、CK5/6(-);間質(zhì)細(xì)胞ER、PR、SMA、Desmin、Bcl2(+),CD34、STAT6(-);Ki-67上皮及間質(zhì)(1%+)。診斷為肺腺纖維瘤(PAF)。術(shù)后隨訪3個(gè)月無復(fù)發(fā)。

注:A.腫瘤由上皮及間質(zhì)構(gòu)成,上皮向間質(zhì)伸入形成葉狀結(jié)構(gòu)(HE染色,×100);B.間質(zhì)梭形細(xì)胞圍繞上皮呈袖套狀,間質(zhì)內(nèi)可見膠原纖維(HE染色,×100)。圖2 肺腺纖維瘤組織形態(tài)特征

討 論肺腺纖維瘤是一種原發(fā)于肺的罕見雙向分化的腫瘤,Scarff等[1]1944年首次報(bào)道該病,臨床表現(xiàn)不特異,常因放射學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn),目前報(bào)道病例數(shù)有限,很難評(píng)估PAF的真實(shí)發(fā)生率[2]。到目前為止,中英文文獻(xiàn)完整報(bào)道病例40余例[1-10],男女比例1∶1.5,好發(fā)于40～70歲中老年人,左肺較右肺常見,以左肺下葉為主,右肺中葉僅報(bào)道1例[3],本例腫塊位于右肺中葉。該腫瘤大部分為單發(fā),罕見多發(fā)[4],位于肺實(shí)質(zhì),與胸膜無關(guān),影像表現(xiàn)為孤立圓形肺內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié),增強(qiáng)CT無強(qiáng)化。腫瘤直徑0.5～10 cm[3],但通常小于3 cm,個(gè)別結(jié)節(jié)中央壞死囊性變[5];因腫瘤位置不同,可伴有咳嗽、咯血、胸痛等非特異性癥狀,但本例患者腫瘤位于小支氣管附近,且體積小,對(duì)呼吸功能影響小,故無特殊臨床表現(xiàn)。

PAF大體檢查為灰白色結(jié)節(jié),實(shí)性、質(zhì)韌,偶有囊性變。典型組織學(xué)由上皮及間質(zhì)2種成分組成,類似于乳腺纖維上皮性腫瘤,呈葉狀生長(zhǎng)模式[2]。上皮細(xì)胞類似于Club細(xì)胞,分散于腫瘤各處,間質(zhì)為成纖維細(xì)胞,伴有不同程度硬化。本例組織學(xué)典型,符合PAF的診斷;間質(zhì)內(nèi)腺管少,膠原增生明顯時(shí)需與孤立性纖維性腫瘤(SFT)鑒別,PAF內(nèi)上皮細(xì)胞不同于SFT,前者分散于腫瘤各處,后者僅分布于腫瘤外圍。本例局灶裂隙周圍上皮細(xì)胞乳頭狀增生,應(yīng)警惕過度診斷為高分化腺癌。上皮及間質(zhì)分別表達(dá)不同的免疫組化標(biāo)記,上皮細(xì)胞表達(dá)CK7、TTF-1、NapsinA、E-cadherin,提示腫瘤內(nèi)上皮發(fā)生支氣管化生,間質(zhì)細(xì)胞表達(dá)Vimentin,不同程度表達(dá)Desmin、SMA、CD34、CD99、Bcl-2、ER、PR,但不表達(dá)S-100、E-cadherin及間皮標(biāo)記[3,6-7]。有研究者認(rèn)為間質(zhì)細(xì)胞ER、PR共表達(dá)多見于女性患者,其表達(dá)與激素依賴相關(guān)[2]。但Fucso等[3]、Liang等[7]認(rèn)為ER表達(dá)與性別無關(guān),ER在腫瘤微環(huán)境發(fā)揮重要作用,促進(jìn)間充質(zhì)干細(xì)胞向成纖維細(xì)胞分化。本例間質(zhì)細(xì)胞強(qiáng)表達(dá)Desmin、SMA,提示間質(zhì)細(xì)胞向平滑肌分化;間質(zhì)細(xì)胞同時(shí)強(qiáng)表達(dá)ER、PR,本例患者為女性,是否與激素相關(guān)還需大量病例積累。

在組織學(xué)起源方面,肺腺纖維瘤屬于肺錯(cuò)構(gòu)瘤家族還是一種特殊類型的SFT,或者是一種獨(dú)立腫瘤,目前仍存在較大爭(zhēng)議。Scarff等[1]認(rèn)為肺腺纖維瘤可能與肺軟骨瘤型錯(cuò)構(gòu)瘤屬于同一家族,但不能排除纖維瘤可能。本例間質(zhì)內(nèi)無軟骨、脂肪組織,故排除錯(cuò)構(gòu)瘤的診斷。近年來隨著分子生物學(xué)發(fā)展,Fasco等[3]對(duì)7例肺腺纖維瘤進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),其中5例間質(zhì)細(xì)胞表達(dá)STAT6,同時(shí)存在NAB2-STAT6基因融和,從而得出診斷PAF除典型的組織學(xué)特點(diǎn)外,同時(shí)免疫組化STAT6必須陰性,STAT6陽(yáng)性病例屬于SFT的一種組織學(xué)變型。國(guó)內(nèi)李丹等[8]報(bào)道也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。Laville等[9]對(duì)同一腫瘤內(nèi)包含PAF和SFT的2種區(qū)域分別進(jìn)行全外顯子組RNA測(cè)序發(fā)現(xiàn),2種區(qū)域均表達(dá)STAT6,同時(shí)存在NAB2-STAT6基因融和,由此推測(cè)肺腺纖維瘤屬于肺孤立性纖維性腫瘤的獨(dú)特組織學(xué)模式,由于梭形間質(zhì)細(xì)胞生長(zhǎng)包裹呼吸上皮而被錯(cuò)誤分類。復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),存在NAB2-STATB2基因融合的病例均具有獨(dú)特的形態(tài)學(xué)特點(diǎn):間質(zhì)富于膠原纖維、低基質(zhì)細(xì)胞的特點(diǎn),這可能與NAB2、STAT6基因截短,激活EGR1基因,降低成纖維細(xì)胞活化,促進(jìn)膠原產(chǎn)生等有關(guān)[2]。Olson等[10]報(bào)道1例男性患者同一肺葉內(nèi)2個(gè)結(jié)節(jié),其中大結(jié)節(jié)為SFT,小結(jié)節(jié)為PAF,僅SFT中存在NAB2-STAT6基因融和,PAF中未檢測(cè)到該融合基因;而本例患者免疫組化無STAT6表達(dá),但間質(zhì)細(xì)胞表達(dá)ER、PR,與Olson等[10]結(jié)果相似。綜上具有典型PAF形態(tài)表現(xiàn)時(shí),應(yīng)關(guān)注間質(zhì)細(xì)胞STAT6、ER表達(dá);同時(shí)ER是否作為PAF診斷性指標(biāo),PAF中ER陽(yáng)性表達(dá)病例是否具有特異性臨床特點(diǎn),均需大量觀察病例。

文獻(xiàn)報(bào)道的所有病例經(jīng)肺楔形切除或肺葉切除,均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移,由此可見PAF屬于良性腫瘤。該病報(bào)道數(shù)量有限,目前尚未收錄入第五版WHO胸部腫瘤分類中。由于該腫瘤部分病例與SFT免疫表型重疊,在今后研究中,重點(diǎn)應(yīng)將肺腺纖維瘤STAT6陽(yáng)性和陰性病例分層診斷,STAT6陽(yáng)性病例是否屬于SFT還需積累更多病例、臨床病理與預(yù)后數(shù)據(jù);而且病理醫(yī)師在穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、穿刺活檢及術(shù)中冰凍均需全面細(xì)致地觀察,避免誤診為惡性病變,導(dǎo)致臨床過度治療。