張麗曼

（石家莊市中醫(yī)院腦病科，河北 石家莊 050051）

中醫(yī)腦病學(xué)是針對中風(fēng)（發(fā)作期、恢復(fù)期、后遺癥期）、面癱、癲癇、帕金森等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以及失眠、焦慮、抑郁、癡呆等精神類疾病進(jìn)行中醫(yī)診斷治療的學(xué)科。神經(jīng)系統(tǒng)的解剖和功能復(fù)雜多樣，使得該學(xué)科極具專業(yè)性，很多醫(yī)學(xué)生不能很好地將學(xué)科相關(guān)的神經(jīng)病理、生理、神經(jīng)解剖等基礎(chǔ)知識與臨床實(shí)際相結(jié)合，從而產(chǎn)生“神經(jīng)恐懼癥”［1］。案例教學(xué)法（Case-based learning，CBL）作為一種親驗(yàn)式教學(xué)模式，具有以學(xué)生為主體、開放式和互動式教學(xué)的特點(diǎn)［2］。通過讓學(xué)生對典型案例進(jìn)行分析討論并提出解決方法，達(dá)到教學(xué)目的。醫(yī)學(xué)教育的CBL，可以再現(xiàn)臨床實(shí)際，讓學(xué)生直接面對“患者”、直觀體驗(yàn)臨床，同時也可以減少醫(yī)療風(fēng)險。石家莊市中醫(yī)院腦病科長期從事腦病學(xué)的臨床、教學(xué)、科研工作，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的案例教學(xué)不能完全發(fā)揮其醫(yī)學(xué)實(shí)踐的教學(xué)作用，基于中醫(yī)臨床決策的有中醫(yī)學(xué)特點(diǎn)的案例教學(xué)更加具有實(shí)際臨床意義。據(jù)此，我們對中醫(yī)腦病科案例教學(xué)進(jìn)行了設(shè)計(jì)。

1 中醫(yī)腦病科案例教學(xué)的特點(diǎn)

CBL 是以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法。對于醫(yī)學(xué)教育而言，是重建臨床場景、還原臨床實(shí)際，引導(dǎo)學(xué)生逐步思考分析并制定治療方案，以此培養(yǎng)他們的臨床思維。這個思考分析治療的過程，就是我們實(shí)際臨床中接診患者的過程。讓學(xué)生能充分理解掌握書本上的內(nèi)容，并且能夠理論聯(lián)系實(shí)際，變書本上的知識為自己的知識。

中醫(yī)腦病科案例教學(xué)的特點(diǎn)，首先是結(jié)合教學(xué)大綱及臨床實(shí)際，突出中醫(yī)特色。在臨床西化的形勢下，培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維尤為重要。我們發(fā)現(xiàn)，學(xué)生除了對中風(fēng)這種常見病的中醫(yī)辨證較為熟悉，對其他少見的疾病就缺少相應(yīng)的中醫(yī)知識儲備。因此可以通過強(qiáng)化對其他少見病的案例設(shè)計(jì)，增加學(xué)生的認(rèn)知。其次是把握帶教老師定位。教師擔(dān)任的是上級醫(yī)師的工作，依照臨床接診流程引導(dǎo)或指導(dǎo)學(xué)生將所學(xué)知識系統(tǒng)、條理地付諸實(shí)踐，而不是將眾多知識進(jìn)行堆砌。再次是合理設(shè)計(jì)劣構(gòu)問題。案例本質(zhì)上是提出一種模糊的、近似矛盾的情景［3］，從而能調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，讓他們積極地參與到討論中。劣構(gòu)問題具有界定不明確性、無惟一解決方法、多種評價標(biāo)準(zhǔn)以及需要學(xué)習(xí)者表達(dá)個人觀點(diǎn)的特點(diǎn)［4］，正符合我們案例設(shè)計(jì)的初衷，可有效促進(jìn)學(xué)生自主融合自己所學(xué)內(nèi)容、加強(qiáng)學(xué)生的知識遷移能力，使學(xué)生的臨床思維得到進(jìn)一步培養(yǎng)。

2 中醫(yī)腦病科案例的設(shè)計(jì)思路

神經(jīng)病學(xué)被醫(yī)學(xué)生認(rèn)為是最難的醫(yī)學(xué)學(xué)科，知曉程度最低、診斷難度最高［5］。因此，CBL 的案例設(shè)計(jì)既要能把需要掌握的理論知識系統(tǒng)聯(lián)系起來，又要難易適度、避免打擊學(xué)生積極性。

2.1 體現(xiàn)中醫(yī)臨床思維臨床思維指的是在臨床診療時，根據(jù)自身所掌握的理論知識和診療經(jīng)驗(yàn)，對疾病進(jìn)行辨析和處理的思維過程［6］。中醫(yī)臨床思維是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的延伸，包括中醫(yī)診斷思維、中醫(yī)辨證思維和中醫(yī)治療思維［7］。中醫(yī)臨床思維的建立需要較強(qiáng)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論功底以及融會貫通、知識遷移的能力。在教學(xué)工作中我們發(fā)現(xiàn)臨床西醫(yī)化比較嚴(yán)重，有應(yīng)用西醫(yī)思維使用中醫(yī)的趨勢，這種情況對中醫(yī)學(xué)生的成長、對中醫(yī)的發(fā)展尤為不利。因此，案例的設(shè)計(jì)要融合中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、方劑學(xué)、中藥學(xué)、針灸學(xué)等基礎(chǔ)中醫(yī)知識，讓這些內(nèi)容能輪流在案例設(shè)計(jì)中出現(xiàn)，循序漸進(jìn)，加深學(xué)生印象，增強(qiáng)學(xué)生中醫(yī)知識儲備。

2.2 重視臨床路徑的應(yīng)用臨床路徑（Clinical pathway）是指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，對患者從入院到出院的輔助檢查、治療、診療時間、費(fèi)用等進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化控制，可以有效規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量。臨床路徑的使用可以使學(xué)生快速掌握疾病相關(guān)理論以及診治方案等，并能提高學(xué)生獨(dú)立學(xué)習(xí)能力，促進(jìn)其養(yǎng)成良好的臨床思維［8］。

2.3 兼顧經(jīng)典與創(chuàng)新中醫(yī)經(jīng)典醫(yī)案集合了古代醫(yī)家理論之大成，是中醫(yī)文化的智慧結(jié)晶。在中醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)中，經(jīng)典醫(yī)案是不可或缺的部分。在案例教學(xué)過程中，引入經(jīng)典醫(yī)案，窺探古人治病之理念，體會名醫(yī)大家治病“覆杯而愈”“效如桴鼓”之意，促進(jìn)學(xué)生中醫(yī)思維的養(yǎng)成。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)學(xué)也逐漸由“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”向“實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”“循證醫(yī)學(xué)”轉(zhuǎn)變。中醫(yī)的發(fā)展要“守正創(chuàng)新”。就目前的醫(yī)療水平而言，經(jīng)典醫(yī)案尚不能完全滿足臨床需求。影像學(xué)檢查、電生理檢查、生化檢查等現(xiàn)代輔助檢查也發(fā)揮著重要的作用。因此，這就需要設(shè)計(jì)案例時有所創(chuàng)新，能豐富經(jīng)典案例內(nèi)容、貼近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床實(shí)際。

2.4 案例內(nèi)容的真實(shí)性案例設(shè)計(jì)者應(yīng)對CBL 案例的內(nèi)容有精確認(rèn)知。在實(shí)際工作中，醫(yī)生在治療生理疾病和提高機(jī)體生理健康的同時，還應(yīng)考慮患者的心理健康、經(jīng)濟(jì)條件、文化程度、社會關(guān)系、倫理道德等方面的內(nèi)容，人的社會屬性也意味著診療過程的多樣性。正所謂“有時治愈、常常幫助、總是安慰”，CBL 案例要能引導(dǎo)學(xué)生養(yǎng)成規(guī)范的職業(yè)習(xí)慣，養(yǎng)成良好的診療觀。因?yàn)楹芏鄷r候醫(yī)療過程并沒有最優(yōu)或者最好，只有更適合。通過盡可能真實(shí)的案例設(shè)計(jì)，還原真實(shí)臨床診療活動，盡可能做到與現(xiàn)實(shí)醫(yī)療活動無縫銜接，讓學(xué)生制訂出最合理的診療方案，從而調(diào)動學(xué)生的參與性、積極性，實(shí)現(xiàn)知識的匯聚、遷移。

2.5 案例的典型性與非典型性CBL 案例的設(shè)計(jì)應(yīng)遵循教學(xué)大綱的范疇，以臨床常見病、多發(fā)病為重點(diǎn)，兼顧易漏診、誤診的疾病。有學(xué)者認(rèn)為學(xué)生沒有臨床經(jīng)驗(yàn)，教學(xué)案例必須足夠典型，而在教學(xué)工作中我們發(fā)現(xiàn)，有些病例在發(fā)病年齡、發(fā)病部位、癥狀描述等方面太過于典型，以致于看到幾個關(guān)鍵字就知道這是什么病，反而培養(yǎng)了學(xué)生的惰性思維。我們采用CBL 的方法，甚至引入劣構(gòu)問題，出發(fā)點(diǎn)是培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，培養(yǎng)他們綜合分析問題的能力，而不是應(yīng)試能力。對于那些足夠典型的案例我們會通過復(fù)習(xí)題庫、病例考試題庫的方式讓學(xué)生們加以練習(xí)、鞏固知識點(diǎn)。在CBL 操作過程中，我們會對典型案例進(jìn)行修改，引入一些帶有迷惑性、誘導(dǎo)性的因素，以鍛煉學(xué)生分析問題的能力。

3 中醫(yī)腦病科CBL的實(shí)施

3.1 病案的設(shè)計(jì)病案的設(shè)計(jì)是CBL 的核心。我們結(jié)合問題教學(xué)法（Problem-based learning，PBL），以問題為基礎(chǔ)，讓教學(xué)過程和學(xué)習(xí)過程圍繞問題展開。由于神經(jīng)內(nèi)科在本科教學(xué)中并非重點(diǎn)，很多學(xué)生對相關(guān)知識掌握欠缺［9］。因此，在設(shè)計(jì)案例時注重基礎(chǔ)知識的應(yīng)用，結(jié)合學(xué)生所學(xué)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、方劑學(xué)、中藥學(xué)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、針灸學(xué)等基礎(chǔ)，重點(diǎn)聯(lián)系解剖學(xué)中的神經(jīng)系統(tǒng)部分，以神經(jīng)系統(tǒng)為軸心，將神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病展開來。

3.2 重視臨床操作中醫(yī)腦病科存在很多臨床操作，如?？粕窠?jīng)系統(tǒng)查體、鼻飼管置入、腰椎穿刺、針灸拔罐等。尤其是神經(jīng)系統(tǒng)專科查體、腰椎穿刺等操作，對于腦病科疾病的診斷尤為重要，也是學(xué)生臨床技能操作中的難點(diǎn)。在案例設(shè)計(jì)中反復(fù)引入該概念，在實(shí)踐中親手指導(dǎo)學(xué)生操作，讓學(xué)生在反復(fù)實(shí)踐中強(qiáng)化對疾病的認(rèn)識，讓學(xué)生盡快掌握腦病科常見病、多發(fā)病的診斷、治療、用藥以及康復(fù)治療等知識。神經(jīng)系統(tǒng)查體可采用學(xué)生相互配合、相互操作的方法，鼻飼管置入、腰椎穿刺等操作可借助醫(yī)院教學(xué)實(shí)訓(xùn)室模型進(jìn)行操作。

3.3 引入標(biāo)準(zhǔn)化病人中醫(yī)腦病學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)課程，是銜接理論與臨床的課程，在教學(xué)過程中應(yīng)著重培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐能力，也就是接診、分析病情、制定治療方案的能力。臨床帶教對于學(xué)生能力的培養(yǎng)具有較好的作用，但是由于課程時間設(shè)置，大部分學(xué)生在最后一年實(shí)習(xí)期才能接觸臨床，并且由于近年來患者對個人隱私更為重視，以及醫(yī)患關(guān)系的影響，在目前的教學(xué)過程中較少涉及真實(shí)病例。對此，我們引入標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized patients，SP）教學(xué)模式。SP 是經(jīng)系統(tǒng)性培訓(xùn)，能穩(wěn)定、持續(xù)、準(zhǔn)確地對臨床癥狀、病史等進(jìn)行描述的健康人［10］。通過設(shè)定制定腳本、話術(shù)、癥狀表達(dá)等方式，盡可能最大程度地還原臨床真實(shí)，增加教學(xué)真實(shí)性。

3.4 多媒體資料庫對重點(diǎn)內(nèi)容采用影像、視頻等多媒體方法展示，加深學(xué)生印象。比如神經(jīng)系統(tǒng)查體，以某種疾病或某個大腦功能區(qū)作為分類，形成影像學(xué)資料。對典型腦梗死、腦出血等疾病的頭顱CT 或MR 檢查進(jìn)行整理，增強(qiáng)學(xué)生的閱片能力。

3.5 合理的考核機(jī)制科學(xué)的考核評價體系能夠幫助學(xué)生更加有效地掌握相關(guān)知識［11］。優(yōu)化考核體系，將考核分為3 個部分、多個階段。（1）試卷考試，通過建立復(fù)習(xí)題庫、試題庫，在每個章節(jié)后進(jìn)行考核，及時加深學(xué)生知識記憶、鞏固教學(xué)成果，避免學(xué)期后的突擊記憶。（2）技能考核，對涉及的技能操作按計(jì)劃、分批次進(jìn)行考核，如神經(jīng)系統(tǒng)查體等，一般在本章節(jié)講解初期進(jìn)行，同時可以輔助本章節(jié)內(nèi)容的學(xué)習(xí)。（3）綜合接診考核，通過SP進(jìn)行考核，以保證穩(wěn)定性、一致性、公平性。同時，加入醫(yī)患溝通、文字表達(dá)等因素，考核學(xué)生的綜合臨床診治水平，更符合臨床的要求。

4 CBL的實(shí)際意義

4.1 提高教師教學(xué)水平CBL 需要教師對所授課程有較為深入的認(rèn)識，包括豐富的理論知識、臨床經(jīng)驗(yàn)以及扎實(shí)的操作技巧。正所謂“教學(xué)相長”，設(shè)計(jì)案例的過程，同時也是從宏觀角度重新學(xué)習(xí)認(rèn)識的過程。CBL 教學(xué)對教師要求較高，不再是單純傳授書本上的知識，還要通過設(shè)計(jì)合理的案例，調(diào)動學(xué)生積極性，引導(dǎo)學(xué)生將所學(xué)知識遷移、糅合。教師在教學(xué)活動中承擔(dān)引導(dǎo)、啟發(fā)、糾正的作用，由單純的理論學(xué)術(shù)向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)變，更能應(yīng)對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的需求。這就需要教師有更多的知識儲備，能在“仁者見仁，智者見智”的時候有掌控全局的能力，在學(xué)生提出問題時有多角度解決問題的能力。

4.2 培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)思維CBL 所用案例均來源于臨床實(shí)際，具有較好的真實(shí)性和適用性。CBL 的教學(xué)過程就是辨證思考、辨證論治的過程。通過中醫(yī)臨床決策為導(dǎo)向的案例教學(xué)，能培養(yǎng)學(xué)生采用中醫(yī)臨床思維思考問題的能力，促使他們在案例學(xué)習(xí)過程中培養(yǎng)臨床思維、構(gòu)建自己的中醫(yī)思維模式。

綜上所述，神經(jīng)病學(xué)作為最難理解的學(xué)科，CBL 的運(yùn)用，能充分調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，讓學(xué)生在案例中學(xué)習(xí)、在問題中思考，對培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力、中醫(yī)辨證理念、實(shí)踐操作能力有積極意義。