代雪寧,宋秉春,張金國

心力衰竭是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能的異常改變,使心室收縮/舒張功能發(fā)生障礙,從而引起的一組復(fù)雜的臨床綜合征,而慢性心力衰竭則是指持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)。該病多發(fā)于老年人,病人常伴有胸悶、憋喘等癥狀,且慢性心力衰竭發(fā)病率及死亡率極高,嚴(yán)重威脅病人的健康和生命安全[1]。隨著社會(huì)的發(fā)展,人們的生活方式的改變及人口老齡化的進(jìn)展等因素,人們罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)性增加。2022年《中國心血管健康與疾病報(bào)告2021》指出:中國的心血管疾病病人有3.3億左右,這其中心力衰竭病人約有890萬[2]。美國的慢性心力衰竭病人1個(gè)月的再次住院率約為25%,半年內(nèi)的再次住院率約為50%[3]。這主要是由于病人缺乏正確的疾病管理教育,使得病人依從性差而導(dǎo)致的。慢性心力衰竭病人的高死亡率、高住院率已經(jīng)為家庭和社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)及公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。而有研究表明,慢性心力衰竭病人中大約40%的住院治療是可以通過合理的管理而避免的[4]。隨著國內(nèi)外醫(yī)療體系對(duì)心力衰竭管理的日益重視以及對(duì)管理模式的不斷探索,對(duì)慢性心力衰竭病人的長期、有效的管理已成為治療慢性心力衰竭的重要環(huán)節(jié)。本文將分別從綜合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)以及家庭為主導(dǎo)的4種管理模式的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 以綜合醫(yī)院為中心、藥物治療為主的院內(nèi)管理模式

以綜合醫(yī)院及專科醫(yī)生為主導(dǎo)的慢性心力衰竭住院、門診一體化的管理是當(dāng)前國內(nèi)外最完善、最高效的模式。當(dāng)病人首次診斷為慢性心力衰竭時(shí),由?？漆t(yī)生及時(shí)評(píng)估病人病情,制定合理的治療方案、優(yōu)化藥物治療,能明顯提高病人生存率[5-6]。隨著各種診療方法的進(jìn)步,慢性心力衰竭病人的院內(nèi)病死率明顯下降[7],這主要依賴于綜合醫(yī)院內(nèi)專科醫(yī)生按照指南推薦藥物治療、用藥可以達(dá)到目標(biāo)劑量以及基于協(xié)同護(hù)理模式的科學(xué)容量管理。國內(nèi)大多數(shù)慢性心力衰竭病人在急性加重期住院治療,經(jīng)過成熟、有效的醫(yī)療、護(hù)理后可進(jìn)入緩解期返回家中。

盡管現(xiàn)代醫(yī)療水平的提高可改善預(yù)后,但在此種單一的管理模式下,病人出院后因缺乏院外自我管理知識(shí)與技能或與疾病相關(guān)知識(shí)的掌握不足,造成醫(yī)囑依從性差,再住院率高[8],生活質(zhì)量下降的同時(shí)耗費(fèi)了大量的醫(yī)療資源。因此,探索綜合醫(yī)院系統(tǒng)化治療聯(lián)合院外其他管理的優(yōu)化管理模式顯得尤為重要。

2 以社區(qū)醫(yī)院為主導(dǎo)的管理模式

社區(qū)醫(yī)院管理模式是以病人所在社區(qū)為基本單位,由醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師等多種職能人員共同組成的社區(qū)醫(yī)療體系[9]。慢性心力衰竭病人在病情嚴(yán)重時(shí)住院治療,當(dāng)病情穩(wěn)定后返回所在社區(qū),由社區(qū)醫(yī)院的社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行隨訪、評(píng)估病情、指導(dǎo)治療等[10]。社區(qū)醫(yī)院管理模式相較于傳統(tǒng)的院內(nèi)管理模式更加方便快捷,可快速為病人提供治療指導(dǎo),同時(shí)降低醫(yī)療花費(fèi),減輕大型綜合醫(yī)院的就診壓力。電話干預(yù)是中國社區(qū)醫(yī)生對(duì)病人指導(dǎo)和管理的重要方式[11]。及時(shí)的電話訪問有助于社區(qū)醫(yī)生盡早地發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)作出建議與指導(dǎo),使病人能夠得到自我護(hù)理,同時(shí)能感受到醫(yī)生的督導(dǎo)與鼓勵(lì),這可以滿足病人的需求,消除影響病人健康的潛在因素[12]。

在許多發(fā)達(dá)國家,慢性心力衰竭病人能夠在社區(qū)醫(yī)院得到全面的管理。而我國的社區(qū)醫(yī)院管理模式尚處于推廣階段,且社區(qū)醫(yī)生與護(hù)士相對(duì)缺乏,單一的社區(qū)醫(yī)院管理模式易受社區(qū)醫(yī)生醫(yī)療水平和社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療資源的影響[13],因此有研究者提出了綜合醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院雙向管理的模式[14]。研究表明,當(dāng)綜合醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院聯(lián)合起來對(duì)慢性心力衰竭病人實(shí)施專病管理,可以顯著提高病人的依從性、滿意度和復(fù)診率,從而提高診療效果、延緩疾病進(jìn)程、提高生活質(zhì)量,同時(shí)改善遠(yuǎn)期預(yù)后[15-16]。陳志云等[17]通過對(duì)200例就診心力衰竭病人在12個(gè)月內(nèi)給予不同的管理措施,探究社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)合規(guī)范化管理的作用,結(jié)果顯示觀察組病人疾病知曉率、藥物規(guī)范服用率、日常生活依從性顯著高于對(duì)照組(P<0.05),且觀察組總病死率、心血管性病死率、慢性心力衰竭的再住院率顯著低于對(duì)照組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

近些年,我國已意識(shí)到慢性心力衰竭病人社區(qū)醫(yī)院管理的重要性,正在建立大型綜合醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)醫(yī)院管理慢性病病人的模式,加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)院建設(shè),提高社區(qū)醫(yī)生水平,有望在未來取得良好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益[18]。

3 以移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為主的遠(yuǎn)程管理模式

社區(qū)以及家庭是老年慢性心力衰竭病人疾病管理的主要場所,然而常規(guī)管理模式下無法做到醫(yī)院、社區(qū)、家庭間的聯(lián)動(dòng),導(dǎo)致管理脫節(jié)嚴(yán)重,病人往往自我效能感較差,管理依從性也會(huì)因管理時(shí)間的延長而不斷降低,明顯降低了臨床管理的效果[19]。有數(shù)據(jù)表明,我國慢性心力衰竭病人出院后1年以內(nèi)累積再住院率或病死率高達(dá)34.3%[20]。因此,如何加強(qiáng)慢性心力衰竭病人院外健康管理,是臨床面臨的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

傳統(tǒng)的醫(yī)療護(hù)理模式想要解決這一問題需要耗費(fèi)大量的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本且可操作性較低。而網(wǎng)絡(luò)的建立促進(jìn)了醫(yī)院與城市衛(wèi)生參與者之間的聯(lián)系,隨著移動(dòng)通信技術(shù)的快速發(fā)展,通過移動(dòng)技術(shù)提供醫(yī)療服務(wù)和信息的移動(dòng)醫(yī)療逐漸成為一種趨勢[21]。移動(dòng)醫(yī)療是指通過手機(jī)等移動(dòng)設(shè)備提供的醫(yī)療或公共衛(wèi)生操作服務(wù)[22],而移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)是移動(dòng)健康和互聯(lián)網(wǎng)結(jié)合的產(chǎn)物。這是一種主要通過軟件與硬件的綜合應(yīng)用,將互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)、模式與移動(dòng)通信技術(shù)融合的管理模式,具有移動(dòng)、便捷的特點(diǎn),也兼具互聯(lián)網(wǎng)分享、開放、互動(dòng)等優(yōu)勢[23]。移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用于慢性心力衰竭健康管理的形式有專業(yè)網(wǎng)站、移動(dòng)社交平臺(tái)、應(yīng)用程序(APP)、智能移動(dòng)穿戴設(shè)備等,其中應(yīng)用程序?yàn)橐苿?dòng)醫(yī)療目前的主流形式,具有信息量大、速度快、效率高、成本低等特點(diǎn)[24]。蔡小燕[25]通過手機(jī) APP 醫(yī)師客戶端向病人定期發(fā)出自我管理相關(guān)指導(dǎo),實(shí)現(xiàn)了與病人的互動(dòng)交流,并證實(shí)能有效提高病人知識(shí)效度、改善對(duì)藥物和醫(yī)師的依賴性、提升疾病知識(shí)的掌握程度、提高自主護(hù)理管理意識(shí)、減少再住院率等。邱小芩等[26]通過“心管家”手機(jī)應(yīng)用程序?qū)?5例慢性心力衰竭病人進(jìn)行干預(yù),每日定時(shí)安排醫(yī)生線上答疑、定期發(fā)布健康知識(shí)模塊內(nèi)容并提供互動(dòng)平臺(tái)使病人可以與其他病友交流心得,互相鼓勵(lì),獲取更多豐富的就醫(yī)體驗(yàn),結(jié)果顯示此種干預(yù)手段提高了病人自我健康管理能力及生存質(zhì)量,降低了再住院率,得到多數(shù)病人的認(rèn)可。因此,對(duì)于慢性心力衰竭病人來說,全面、連續(xù)、動(dòng)態(tài)、有效的健康管理在疾病的預(yù)后和生存質(zhì)量中尤為重要,移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序憑借其技術(shù)和成本上的優(yōu)勢,已逐漸成為研究熱點(diǎn)[27]。

移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為主的遠(yuǎn)程管理模式具有覆蓋面廣、隨時(shí)接入、信息共享、長期監(jiān)測的特點(diǎn),以較為方便、易于維護(hù)者管理的低成本方式提高了病人的自我管理能力,改善了慢性心力衰竭病人的情緒及生活負(fù)擔(dān),實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)控疾病指標(biāo)并提升了治療依從性,有效降低了心血管突發(fā)事件的發(fā)生率和再入院率,提高了病人滿意度,今后將會(huì)成為慢性心力衰竭病人健康管理的重要方式之一[28]。

4 以家庭為主導(dǎo)的管理模式

以家庭為主導(dǎo)的管理模式是指醫(yī)務(wù)人員開展以家庭為中心的有關(guān)健康指導(dǎo),并鼓勵(lì)病人家庭成員積極參與到病人的管理當(dāng)中,這樣有助于提高病人的依從性、提供更好的護(hù)理,從而延緩疾病的進(jìn)展。研究發(fā)現(xiàn),家庭管理模式對(duì)病人的生活方式,如戒煙、限酒、肥胖者減輕體重和積極控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素有積極作用。規(guī)范的家庭管理可以幫助病人長期控制鈉鹽攝入,保持液體平衡;適度運(yùn)動(dòng); 堅(jiān)持正規(guī)治療,避免不必要的藥物等的干預(yù),可以減少再住院率和死亡率,增強(qiáng)病人的自我管理能力。并且,這種方式和傳統(tǒng)的心臟康復(fù)方式均對(duì)病人的生活質(zhì)量有積極影響[29]。

張曉艷等[30]通過對(duì)比容量管理措施依從性及生活質(zhì)量評(píng)分差異,探討家庭賦權(quán)在慢性心力衰竭病人居家容量管理中的作用及效果,結(jié)果顯示,有效的家庭管理可提高病人容量管理措施依從性及各項(xiàng)生活質(zhì)量的評(píng)分。由于慢性心力衰竭病程長、發(fā)作率高,病人在治療期間心理及生理往往承受了較大痛苦,出現(xiàn)睡眠障礙。研究顯示,有30%～70%的慢性心力衰竭病人有睡眠紊亂,同時(shí)有18%～45%的病人伴有焦慮,23%～47%的病人配偶伴有抑郁情緒[31],這對(duì)疾病的康復(fù)極為不利。然而家庭相對(duì)于醫(yī)院能提供給病人更溫馨的服務(wù)方式,這將貫徹于慢性心力衰竭病人的預(yù)防、診斷、治療及預(yù)后的各個(gè)階段[32],有利于病人保持良好的情緒。因此,以家庭為主導(dǎo)的管理模式,能夠提高病人對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)、自我護(hù)理能力,從而減少再入院率和住院時(shí)間,能夠降低病人家庭的壓力,提高醫(yī)務(wù)工作者的信心和工作滿意度[33],是慢性心力衰竭管理模式中重要的一環(huán)。

5 小結(jié)與展望

慢性心力衰竭病人大多數(shù)對(duì)自身疾病沒有辨別能力,需要專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)的指導(dǎo),更需要正確的管理模式幫助病人控制病情、改善預(yù)后。因此,建立符合現(xiàn)在中國國情和其當(dāng)前醫(yī)療狀況的慢性心力衰竭病人長期管理模式勢在必行。我國對(duì)于慢性心力衰竭病人的管理起步較晚,但是近些年也做出了一些有益的嘗試。研究發(fā)現(xiàn),通過網(wǎng)絡(luò)數(shù)字化隨訪管理系統(tǒng),建立專家團(tuán)體-?？漆t(yī)生-全科醫(yī)生-病人及家屬四維立體互動(dòng)模式,也就是將以上闡述的各種單一模式有機(jī)聯(lián)合,可使病人有較大獲益。在未來,隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的不斷發(fā)展,社區(qū)醫(yī)院及全科醫(yī)生的普及,我國將逐漸建立起由三級(jí)醫(yī)院到社區(qū)醫(yī)院的較為成熟、完善的慢性心力衰竭管理模式,科學(xué)地運(yùn)用各種現(xiàn)代化設(shè)備及理念,充分調(diào)動(dòng)病人的依從性,實(shí)現(xiàn)慢性心力衰竭的高效管理,從而大大地降低慢性心力衰竭病人的死亡率及再住院率,改善慢性心力衰竭病人的長期預(yù)后。

(利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突)