陳桂冰

毀損性創(chuàng)面由于其損傷的范圍廣、損傷程度深、并發(fā)癥、合并癥多,致殘率、截肢率、致死率極高,伴有深部組織捻挫、多發(fā)骨折、大出血、休克等[1]。嚴重創(chuàng)傷后膿毒血癥發(fā)生率高,與創(chuàng)傷導致的創(chuàng)面污染、炎癥反應、免疫功能紊亂、深靜脈導管的高頻率使用、休克導致的胃腸缺血及腸道菌群移位、腸道毒素的直接進入血液有關[2]。在嚴重創(chuàng)傷后毀損性創(chuàng)面如不及時治療及護理可引發(fā)膿毒血癥,感染性休克死亡。2022年2月15日,我科收治1例腹部以下大面積毀損性創(chuàng)傷并發(fā)嚴重感染及膿毒血癥的病人?，F(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料

病人,男,23歲,體重:90 kg,身高:180 cm。2022年1月18日16:00不慎被墻砸傷致骨盆骨折,左腓骨骨折,失血性休克。立即送至當?shù)蒯t(yī)院救治,急診行雙側髂內動脈介入栓塞止血+骨盆支架外固定,會陰部創(chuàng)口填塞止血+膀胱造瘺+左下肢清創(chuàng)縫合+石膏外固定術。術后因病情危重,轉入當?shù)厣霞夅t(yī)院,經腹部以下4次創(chuàng)面手術,抗感染、休克、止血、傷口換藥等對癥支持治療后腹部以下皮膚壞死伴惡臭,反復發(fā)熱,血壓66/43 mmHg,感染性休克,膿毒血癥。為進一步診治,經“120”長途轉運,2022年2月15日轉入本院繼續(xù)治療。病人氣管切開套管接呼吸機輔助呼吸,會陰部軟組織及兩側坐骨大面積壞死感染大量滲液伴有惡臭,雙肺聞及濕啰音,胃管胃腸減壓引出咖啡樣液體,右髂骨可見一鋼針外固定,腹部正中結腸造口引出咖啡樣液體,膀胱造瘺管引出醬油色尿液。入院診斷:感染性休克;膿毒血癥;肺部重度感染;骨盆骨折(骨折固定術后);左側脛骨粉碎性骨折;骨盆區(qū)壞死性筋膜炎;會陰部軟組織感染;消化道出血;創(chuàng)傷性尿道斷裂;腹壁軟組織感染;陰莖損傷;骨盆區(qū)壞死性筋膜炎;下肢軟組織感染(雙大腿,左小腿)。既往有右鎖骨骨折復位內固定手術史。

1.2 治療過程和臨床轉歸

入科時病人譫妄,體溫39.7 ℃,心率167/min ,血壓67/42 mmHg,血氧飽和度(SpO2)100%,呼吸25/min,氣管切開套管接呼吸機輔助呼吸。入院第1天,鈉離子180 mmol/L,第2天鈉離子184 mmol/L,開始連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),CRRT是通過體外循環(huán)的血液凈化方式,連續(xù)、緩慢清除水及溶質的一種血液凈化治療技術,能夠代替腎臟功能,清除體內炎癥介質及其他毒素,調節(jié)血流動力學平衡,維持機體內環(huán)境穩(wěn)態(tài),是嚴重膿毒血癥安全有效的方法[3]。CRRT治療4 d后鈉離子138.6 mmol/L,為維持出入量平衡及內環(huán)境穩(wěn)定,連續(xù)58 d CRRT治療,于4月14日停止CRRT。病人腹部以下多處創(chuàng)傷,大量滲液伴惡臭,入院第2天在全身麻醉下行骨盆外固定術,左脛腓骨骨折復位,外固定架固定術,剖腹探查,結腸口修整術,腹部、會陰部、雙側大腿、左小腿多部位深部軟組織清創(chuàng),負壓輔助愈合治療術。腹部以下傷口負壓引流達1周,創(chuàng)面滲液多,入院第8天急診清創(chuàng)手術,入院第29天胃管胃腸減壓及結腸造瘺口引出暗紅色液體,腹腔引流管引出糞渣樣液體,消化道出血及穿孔,胃鏡下止血及剖腹探查術后,未出現(xiàn)消化道出血。入院第44天停呼吸機輔助呼吸,氣管切開套管內加溫加濕過濾器高流量吸氧。住院79天病人經12次手術及積極生命支持治療后病情逐漸穩(wěn)定,腹部以下創(chuàng)面大部分愈合,轉康復醫(yī)院治療。

2 護理

2.1 膿毒血癥的護理

2.1.1 液體復蘇的時機及管理

病人入科時譫妄,血壓67/42 mmHg,心率167/min,呼吸25/min,尿量0 mL/h,乳酸4.4 mmol/L,立即建立2條靜脈通道,快速補充晶體,增加膠體(血漿550 mL、紅細胞懸液2 U、20%人血白蛋白100 mL及琥珀酰明膠注射液500 mL),提供充足的晶體及膠體調整低灌注問題。靜脈泵入去甲腎上腺素20 μg/(kg·min)及特利加壓素40 μg/h維持血壓。入院3 h內輸入1 500 mL液體,3 h后血壓89/58 mmHg,心率169/min,呼吸30/min,尿量0 mL,5 h后平均血壓98/114 mmHg,尿量10 mL/h,14 h輸入液體4 375 mL。入院第2天血壓132/46 mmHg,心率97/min,呼吸30/min,調至去甲腎上腺素6 μg/(kg·min),停用特利加壓素。入院第3天停用去甲腎上腺素。入院第27天消化道出血,失血性休克,血壓84/54 mmHg,心率163/min,呼吸18/min,血紅蛋白(Hb)44 g/L,經輸入膠體紅細胞9 U、血漿1 000 mL、冷沉淀16 U,及時提供充足的液體維持血壓,血壓101/72 mmHg,24 h輸入液體7 384 mL。液體復蘇時,未出現(xiàn)肺水腫及左心衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.2 壞死組織溶解及吸收導致持續(xù)高熱的體溫管理

毀損性腹部以下創(chuàng)面壞死組織溶解及吸收,導致高熱42 d,體溫38.5～40.1 ℃。1)物理降溫:持續(xù)冰帽降溫,保護腦細胞,每班須保證冰箱有足夠的冰塊,枕頭套包裹頭部,耳郭及枕后泡沫敷料外貼,避免凍傷。體溫38 ℃時責任護士用溫水擦拭雙側腋窩、腹股溝及雙側腘窩。體溫40 ℃時使用2～8 ℃冰鹽水大量不保留灌腸,調低懸浮床床溫28 ℃及室溫22 ℃,風扇降溫,加快室內溫度降低,關閉層流病房的門形成正壓,使房間形成循環(huán)通風。2)藥物降溫:鼻飼美林、靜脈注射地塞米松、冬眠合劑,嚴格按醫(yī)囑定時使用抗生素,補液放置2～8 ℃的冰箱存放半小時后靜脈輸入。3)CRRT溫度調控,降低體溫,減少高熱對機體損傷。病人未出現(xiàn)腦細胞受損情況,體溫降至正常。

2.1.3 耐藥菌的識別與護理,控制全身感染的發(fā)生

血培養(yǎng)屎腸球菌,耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌、革蘭氏陽性菌及頭狀葡萄球菌,傷口分泌物培養(yǎng)大腸埃希菌,耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌。1)先后使用美平、卡泊芬凈注射液(科賽斯)、斯沃、舒普深、硫酸粘菌素等敏感抗生素積極抗感染。2)根據病人多個部位的培養(yǎng)為耐藥菌,制定接觸隔離相關制定。層流病房門口粘貼藍色“接觸”隔離的標識,上下午使用含有效氯2 000 mg/L的消毒劑擦拭床邊、微量注射泵、輸液泵、呼吸機、喂養(yǎng)泵等儀器。3)醫(yī)護人員相對固定,病人的所有操作及治療最后執(zhí)行或單獨執(zhí)行。4)床邊備專用的體溫計、手套、聽診器、防水圍裙等物品。5)外出檢查及手術時,懸浮床的床單位全部更換,并使用含有效氯2 000 mg/L的消毒劑擦拭,紫外線燈消毒,并提前告知檢驗科及手術室該病人有多種耐藥菌,采取相應的隔離措施。病人腹壁、臀部、會陰部、左小腿創(chuàng)面大部分已愈合,殘余部分創(chuàng)面未愈合。

2.1.4 個體化調整呼吸機模式及參數(shù)調節(jié)的動態(tài)管理

氣管切開接呼吸機輔助呼吸,入院第1天呼吸機模式:ASV,氧濃度(FiO2)80%,(PEET)5 cmH2O,MinVol 120%,血氧飽和度(SpO2)100%,動脈血氣分析pH值7.285、PaO2194 mmHg、PaCO229.5mmHg,3 h后pH值7.375、PaO2170 mmHg、PaCO230.6 mmHg,調至MinVol 110%,FiO260%,5 h后pH值7.41、PaO2129 mmHg、PaCO231.2 mmHg,調至MinVol:100%,FiO250%。入院第22天呼吸機模式SPONT,FiO245%,實施08:00～20:00停呼吸機輔助呼吸及鎮(zhèn)靜藥,氣管切開套管加溫加濕過濾器高流量吸氧,晚上20:00～08:00呼吸機輔助呼吸及鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)靜。入院第44天停呼吸機輔助呼吸,更換金屬套管,經氣管切開套管加溫加濕過濾器高流量吸氧。病人順利脫機,氣管切開加溫加濕過濾器高流量吸氧。

2.2 創(chuàng)面護理

2.2.1 腸造口觀察與管理

傷口裂開的原因:切口感染、肥胖病人導致切口脂肪液化、貧血、低蛋白血癥等[4]。腸造口皮膚黏膜分離是因腸造口腸壁黏膜部分壞死,腸造口黏膜縫線脫落,腹壓高,造口感染,造成腸造口黏膜縫線處的組織愈合不良,使皮膚與腸造口黏膜分離出現(xiàn)開放性傷口[5]。本例病人肥胖、造口周圍皮膚縫線脫落,腹腔切口不良、腹壓過大以致傷口愈合差,造口皮膚黏膜分離,右側下腹部造口位置不佳,為回腸襻式造口,凹陷大小4 cm×4 cm易引起排泄物滲漏且造口周圍皮膚失禁性皮炎。由于病人腸造口黏膜分離及傷口裂開,醫(yī)生在腸造口黏膜分離處植皮并在上方放置一次性負壓護創(chuàng)材料,縫線縫合造口袋和正中傷口。負壓治療可保護創(chuàng)面,促進創(chuàng)面愈合,植皮區(qū)準備,提高植皮成活率,提高病人的舒適度等[6]。同時請造口師會診,從一件式造口袋改為兩件式凸面底盤造口袋,并加用腹帶固定。凸面底盤對造口凹陷有治療和矯正作用,凸面可以撐起造口周圍皮膚的折痕或皺褶,避免排泄物滲漏到造口周圍皮膚并發(fā)癥[7]。造口護理材料準備:兩件式凸面造口袋、兩條一次性連接管、3M液體敷料噴霧、造口粉、3M透明敷料、剪刀。制作過程:1)根據造口大小修剪合適的造口袋,一次性使用連接管前端上下錯開剪3個或4個斜口。2)處理大便,生理鹽水清洗結腸造口周圍的皮膚,待干后,噴造口粉并用3M液體敷料噴霧。在造口周圍擠一圈防漏膏,使用兩條一次性使用連接管,其中一條一次性連接管靠近結腸造口,另一條一次性連接管放入造口袋一側,在造口袋封口處合并2條一次性使用連接管并使用3M透明敷料封口,提前調節(jié)負壓機壓力(6～8 kPa),連接負壓機吸引糞水。造口袋有效維持1周,1周后打開造口袋及一次性負壓護創(chuàng)材料,植皮區(qū)皮片存活,腸造口黏膜處傷口愈合,造口周圍失禁性皮炎明顯好轉。

2.2.2 腹部全皮層裂開傷口具體操作

按從外到內,再從內到外的順序清洗傷口。由于傷口有大量滲液滲出,使用親水性藻酸含銀敷料填塞傷口,藻酸鹽具有較強吸收性,可吸收約自身質量20倍的滲液量。藻酸鹽敷料在吸收液體后發(fā)生膨脹,在創(chuàng)面形成一層質地柔軟的覆蓋膜,可保持創(chuàng)面處于持久密閉的環(huán)境無菌紗布覆蓋[8]。兩天后打開傷口敷料發(fā)現(xiàn)敷料滲液滲透,后改先用親水性藻酸銀敷料覆蓋傷口破損處再用一次性負壓護創(chuàng)材料吸收滲液。經多次換藥基底層紅潤肉芽組織生長,創(chuàng)面好轉。

2.3 多管道的固定與管理

2.3.1 管道標識管理

管道標識是一種在管道上進行標記的方式,能使醫(yī)護人員、病人及家屬在短時間內識別所需要的管道[9]。病人有左腹壁、右腹部傷口引流負壓球、左盆腔、左臀部等20條傷口引流管,管道的護理顯得尤為重要。本院采用2 cm×5 cm紙質標簽,標簽上標注:管道類型、留置時間與簽名,標簽外層用透明膠布、粘黏貼后,再粘貼到管道上,標簽可達到防水及滲液污染的效果。1)在管道上顏色標記法:鼻腸管和胃管采用綠色標記,尿管采用黃色標記、引流管采用淡紅色標記、動脈管采用鮮紅色標記,所有標簽粘貼應與管道平行。2)數(shù)字標記法:在文檔上詳細記錄20條引流管的部位,依次按從上到下,從左到右的序號排序。排序后,打印每條引流管的標簽粘貼在引流管上。接班護士與交班護士共同按文檔的記錄,從上到下,從左到右的順序核對。住院期間能準確快速辨認每條傷口引流管,無不良事件發(fā)生。

2.3.2 管道固定護理

本院引流管采用3M彈性柔棉寬膠帶高舉平臺法固定,高舉平臺法是一種良好的管道固定方式,將膠帶中間位置粘貼于各類引流管路適宜位置,并對導管施以360°纏繞,使纏繞后的導管位于高于皮膚表面0.5 cm左右的位置,能達到固定效果牢靠,降低壓瘡風險和增強病人的舒適度[10]。引流管未出現(xiàn)脫管及壓瘡不良事件的發(fā)生。

2.3.3 管道引流液管理

觀察引流液的顏色、性質、量,引流液的實驗室化學分析、細菌培養(yǎng)。1)引流液顏色:建立文檔記錄表,詳細記錄20條引流液顏色及性質,并在記錄表上打鉤,如淡紅、鮮紅、淡黃色、混濁等。2)引流液量:24 h引流量為2 000～4 000 mL,為了保證各部位引流量的精準,倒引流液時統(tǒng)一使用帶刻度的量杯測量,準確到毫升,并詳細記錄在文檔上,夜班護士與白班08:00上班的護士共同對比前3 d的引流量,如有異常及時匯報。3)由于傷口分泌物培養(yǎng)大腸埃希菌,耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌,在抽取引流液培養(yǎng)時,注意無菌原則,每次引流液的培養(yǎng)應間隔24 h。通過引流管液的管理,及時發(fā)現(xiàn)消化道出血、穿孔及培養(yǎng)出耐藥菌等問題,為病人的治療及護理起重要作用。

2.4 消化道出血護理

入院第20天胃腸減壓及結腸造瘺口引流暗紅色液體,腹腔引流管引出糞渣樣液體,血壓64/38 mmHg,呼吸33/min,心率140/min,Hb 34 g/L,尿素氮32.9 mmol/L,胃液常規(guī):紅細胞3+/HP,大便隱血試驗:陽性(+)。1)胃管胃腸減壓,每天3次胃管內注入碳酸氫鈉片口服藥,注藥后半小時停胃腸減壓。2)生理鹽水100 mL+一支凝血酶凍干粉鼻飼及2～8 ℃生理鹽水100 mL+去甲腎上腺素2支交替鼻飼,每小時每次鼻飼20 mL。每次鼻飼前回抽胃內容物,判斷胃內是否有血凝塊,如有血凝塊及時抽出。③按醫(yī)囑使用質子泵抑制劑,生長抑素等藥物止血。入院第21天胃管減壓及結腸造瘺口仍引流出暗紅色液體,腹腔引流管仍引流出糞渣樣液體,Hb:38 g/L,消化道出血及穿孔,邀請胃腸外科會診后建議保守治療及按以上護理方法。入院第26天結腸造口處引出血性液體,血壓67/41 mmHg,心率160/min,Hb 42 g/L。經積極輸注血制品,靜脈泵入去甲腎上腺素及特立加壓素,質子泵抑制劑,生長抑素等治療下生命體征仍不穩(wěn)定,消化道出血情況仍未見改善,結腸造瘺口仍持續(xù)引出新鮮血性液體。入院第29天胃鏡檢查十二指腸球部有出血點并行止血治療,腹腔引流管持續(xù)有糞渣樣液體引出,腹腔嚴重感染,邀請胃腸外科急會診,并行急診剖腹探查手術,術中發(fā)現(xiàn)腹膜外大量糞液,膿苔,原結腸造瘺口有內瘺形成,考慮腹膜外感染由此處內瘺引起,同時重新結腸造瘺。術后胃腸減壓引出淡黃色液體、結腸造口引出黃色糞便及腹腔引流管引出淡紅色液體,未再出現(xiàn)消化道出血,Hb 78 g/L。

2.5 分階段動態(tài)落實營養(yǎng)支持

病人持續(xù)胃腸減壓48 d,引流量2 000 mL/d,營養(yǎng)風險篩查(NRS2002)評分5分,屬高營養(yǎng)風險,營養(yǎng)評估中度營養(yǎng)不良。Hb 34 g/L,白蛋白22.9 g/L,需營養(yǎng)支持。入院第4天腸內營養(yǎng)葡萄糖氯化鈉500 mL/d,同時行TPN治療,提供非蛋白熱卡680 kcal,氨基酸50 g。入院第6天病人腹脹,腹圍110 cm,禁食及胃腸減壓。入院第11天病人腹脹癥狀緩解,繼續(xù)腸內營養(yǎng)葡萄糖氯化鈉500 mL/d,入院第15天經鼻腸管鼻飼腸內營養(yǎng)混懸液(百普利)250 mL/d+滅菌注射用水250 mL/d,速度以10 mL/h過渡到65 mL/h營養(yǎng)泵恒速泵入。入院第52天經鼻腸管鼻飼腸內營養(yǎng)混懸液(百普利)1 000 mL/d,期間病人未出現(xiàn)腹脹、腹瀉等胃腸道反應,白蛋白49.1 g/L。

2.6 心理護理

病人腹部以下大面積毀損性創(chuàng)傷病情復雜及發(fā)展迅速,入住單間層流病房,對陌生環(huán)境產生恐懼。1)床邊交班時應跟病人自我介紹并告知病人現(xiàn)在是幾月幾日早晨、中午或傍晚,建立基本的信任。由于病人氣管切開不能進行語言交流,應在床邊多詢問病人的需求,用點頭或搖頭方式來確認。2)每天下午16:00～17:00與家屬微信視頻,囑咐家屬配合醫(yī)務人員一起鼓勵病人,給予病人帶來希望。3)每天早上11:00與晚上19:00播放30 min輕音樂,選用輕柔、舒緩、每分鐘60～80節(jié)拍的輕音樂供病人聆聽,使其緩慢放松身心,調整呼吸,保持肌肉放松,摒除心中雜念[11],積極配合治療。4)同時請心理科醫(yī)生進行會診,了解內心想法。在住院期間,病人未出現(xiàn)不良的情緒反應。

3 小結

本例病人毀損性創(chuàng)傷涉及多個臟器的損傷并發(fā)膿毒血癥死亡率極高,病情重且復雜,通過充分評估,積極抗休克治療,密切觀察生命體征及檢驗檢查指標的變化,有效控制膿毒血癥,經多次手術清除腹部以下創(chuàng)面控制感染,利用敏感抗生素、多種耐藥菌的護理、床邊CRRT治療、多條管道引流滲液,促進腹部以下創(chuàng)面愈合。保證病人在住院期間得到安全有效治療,促進病人康復,為后期的康復打下堅實的基礎。