王品,王躍斌,康博雄（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院,甘肅 蘭州 730030）

出血是外科手術(shù)中無(wú)法回避、也避免不了的臨床問(wèn)題。超聲刀、電刀等能量工具是臨床外科手術(shù)中經(jīng)常用到的止血器械。通過(guò)這些外科手段，臨床可及時(shí)止血、控制出血時(shí)間，其對(duì)于縮短手術(shù)時(shí)間、提高手術(shù)質(zhì)量、促進(jìn)患者康復(fù)非常重要[1]。不過(guò)，在臨床上有部分患者在術(shù)中可能出現(xiàn)出血量大、手術(shù)創(chuàng)面廣泛滲血等問(wèn)題，解決起來(lái)較為棘手。當(dāng)患者血液中含有冷球蛋白時(shí)稱(chēng)為冷球蛋白血癥[2]。

1 臨床資料

患者，女性，44歲，2019年被診斷為卵巢癌，行卵巢癌根治術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪期間定期例行復(fù)查，未見(jiàn)局部復(fù)發(fā)。本次入院前2月，患者自覺(jué)乏力，上腹部脹痛，食欲下降，餐后為著，前往我院門(mén)診就診，行腹部CT提示：脾上極占位性病變，右肝占位性病變，轉(zhuǎn)移不除外。為進(jìn)一步明確診斷予以治療，以脾臟占位性病變收住院。

入院后，行血常規(guī)等化驗(yàn)，常規(guī)抗凝管抽血后送檢驗(yàn)科檢測(cè)，檢驗(yàn)科反饋信息，該患者為冷球蛋白血癥，俗稱(chēng)“冷凝血”。檢索文獻(xiàn)后，遂安排護(hù)士重新抽血檢查，使用提前預(yù)熱的試管抽取靜脈血，37℃恒溫條件下送檢[3]。血常規(guī)結(jié)果如下：WBC為4.2×109/L，HGB為132g/L，PLT為215×109/L。生化結(jié)果：ALB為36.5g/L。腫瘤標(biāo)志物：CA125為425U/mL，CA72-4為40.1U/mL。肝炎檢測(cè)：乙肝抗原抗體陰性，丙肝抗體陰性。凝血時(shí)間：PT為13.1s，APTT為23.2s，D-二聚體為13.88mg/L。凝血因子檢測(cè)：FⅧC為213.6%，F(xiàn)ⅨC為168.3%，F(xiàn)ⅪC為172.3%。腹部增強(qiáng)CT提示（見(jiàn)圖1）：脾臟占位性病變，多考慮為轉(zhuǎn)移瘤，肝臟VI段病灶，多考慮為轉(zhuǎn)移瘤。入院后向患者交代病情，考慮為卵巢癌術(shù)后轉(zhuǎn)移灶，建議患者到腫瘤內(nèi)科就診，行化學(xué)治療，但患者自覺(jué)腹脹難耐，食欲下降，手術(shù)意愿強(qiáng)烈。提請(qǐng)我院多學(xué)科會(huì)診（MDT）討論后決定行脾切除術(shù)及肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)。

圖1 A（左）-B（右）腹部增強(qiáng)CT（提示：脾臟占位性病變，轉(zhuǎn)移瘤；肝臟VI段病灶，轉(zhuǎn)移瘤）

2 手術(shù)

2.1 手術(shù)過(guò)程 ①麻醉及腹腔鏡探查?；颊呷楹?，取仰臥位，術(shù)野消毒鋪單，臍下沿切口進(jìn)入10mm Trocar，建立氣腹，壓力13mmHg。進(jìn)鏡探查，腹膜可見(jiàn)：網(wǎng)膜及腸管粘連，于右上腹及左上腹分別置入穿刺器戳卡及器械。探查見(jiàn)：脾臟上極一巨大腫瘤，邊緣圓鈍，脾切跡深，與左肝及膈肌粘連明顯，大網(wǎng)膜部分已切除。右肝外側(cè)緣可見(jiàn)一2cm大小結(jié)節(jié)，胃小彎側(cè)可見(jiàn)腫大結(jié)節(jié)，不排除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可能。腹腔未見(jiàn)明顯積液。脾下極可見(jiàn)2cm副脾2枚。②主要的手術(shù)步驟。超聲刀分離粘連的網(wǎng)膜及腸管，決定行腹腔鏡下脾切除術(shù)，腹腔鏡下肝部分切除術(shù)。超聲刀離斷脾胃韌帶，顯露胰腺，于胰腺上緣分離出脾動(dòng)脈，上夾后離斷，沿脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端向上分離并上夾后離斷胃短血管。脾上極與膈肌及左肝粘連致密，分離過(guò)程中脾臟被膜牽拉破裂，出血量多，腹腔鏡下止血困難；遂中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，取上腹部正中切口，長(zhǎng)約12cm，逐層切開(kāi)進(jìn)腹，游離脾下極、脾腎韌帶，分離出脾蒂，用直線切割器予以離斷；繼續(xù)向上鈍銳結(jié)合離斷脾膈韌帶及脾臟與左肝粘連；患者脾臟上極轉(zhuǎn)移瘤與膈肌粘連緊密，局部有侵犯，完全切除脾臟，保留副脾。向左側(cè)掀起右肝，離斷三角韌帶，分離肝裸區(qū)，顯露S6段結(jié)節(jié)。超聲刀沿結(jié)節(jié)邊緣外1cm處切除結(jié)節(jié)，電刀止血，創(chuàng)面覆蓋S-100吸收性止血綾（北京泰科斯曼科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)）。提起胃小彎側(cè)腫大結(jié)節(jié)，超聲刀離斷周?chē)M織，完整切除。再次沖洗腹腔，使腹腔保持干凈，鈍銳結(jié)合分離殘余粘連組織，創(chuàng)面巨大，滲血較多，電凝止血后局部仍有血液滲出。遂將生理鹽水放置于冰上降溫至10℃左右，抽取10mL，將2片S-100吸收性止血綾溶于冰涼的生理鹽水中形成溶膠狀，將溶膠均勻涂于創(chuàng)面?；诨颊呃淝虻鞍籽Y的特點(diǎn)，凝血效果明顯。觀察無(wú)活動(dòng)性出血后，于脾窩放置一根引流管，自左側(cè)腹引出固定，右肝外側(cè)放置引流管自右側(cè)戳孔引出固定。清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤，撤除器械，逐層縫合切口。術(shù)中輸血紅細(xì)胞7.5U。

2.2 術(shù)后 病理結(jié)果：脾臟、肝臟結(jié)節(jié)，胃小彎淋巴結(jié)符合卵巢透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移灶。術(shù)后1-4d，患者腹腔引流管量分別為50mL、35mL、25mL、8mL，顏色為淡黃色，第4天拔管。

3 討論

冷球蛋白血癥患者血液中含有冷球蛋白。冷球蛋白是一類(lèi)異常循環(huán)免疫球蛋白，該蛋白在4℃時(shí)凝集形成沉淀，在復(fù)溫至37℃時(shí)溶解。1974年Brouet[4]等人根據(jù)冷球蛋白的組成將該病分為3種臨床類(lèi)型：Ⅰ型由單純的單克隆免疫球蛋白組成；Ⅱ型由單克隆免疫球蛋白與多克隆免疫球蛋白組成；Ⅲ型由多克隆IgM和多克隆IgG組成。

冷球蛋白血癥患者可能有原發(fā)病因，也可能繼發(fā)于某些疾病，或者無(wú)原發(fā)病因，屬于特發(fā)性冷球蛋白血癥。冷球蛋白血癥可能繼發(fā)于以下疾?。孩俑窝撞《靖腥荆Ｒ?jiàn)于丙肝及乙肝；②血液系統(tǒng)腫瘤，包括慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤、華氏巨球蛋白血癥、多發(fā)性骨髓瘤；③自身免疫性疾病，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等；④特發(fā)性，未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性病因[5]。本文報(bào)道的病例無(wú)原發(fā)病因，屬于特發(fā)性冷球蛋白血癥。

冷球蛋白血癥可能累及多個(gè)臟器組織。比如：①累及皮膚，患者出現(xiàn)紫癜、雷諾病等臨床癥狀/體征；②累及周?chē)窠?jīng)；③累及肌肉及關(guān)節(jié)，患者表現(xiàn)為肌肉或關(guān)節(jié)疼痛；④累及腎臟，患者表現(xiàn)為腎功能不全、腎炎、蛋白尿等；⑤累及心臟，患者表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈病變或心肌炎等；⑥累及肺，患者表現(xiàn)為肺間質(zhì)病變、彌漫性肺泡出血等[6-8]。其中，紫癜、乏力、關(guān)節(jié)痛是冷球蛋白血癥典型的三聯(lián)征表現(xiàn)[9]。本文報(bào)道的病例具有乏力、紫癜的臨床癥狀/體征，但其關(guān)節(jié)痛不明顯。

本文報(bào)道的病例既往確診為卵巢癌，行卵巢癌根治術(shù)后持續(xù)隨訪3年多。本次患者因疑似發(fā)生腹部轉(zhuǎn)移而入院。根據(jù)入院時(shí)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，患者被診斷為冷球蛋白血癥。本次入院，經(jīng)行腹部增強(qiáng)CT檢查，結(jié)果提示患者存在脾臟、肝臟占位性病變，考慮為轉(zhuǎn)移瘤病灶。臨床建議患者前往腫瘤內(nèi)科就診，行化學(xué)治療，但患者手術(shù)意愿強(qiáng)烈。我院臨床經(jīng)多學(xué)科會(huì)診（MDT）討論后，結(jié)合患者手術(shù)意愿，擇期施行脾切除術(shù)、肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)。因考慮到該患者為冷球蛋白血癥，亟須重點(diǎn)解決外科手術(shù)中的出血問(wèn)題。為此，除對(duì)患者術(shù)中實(shí)施常用的止血方法以外，還應(yīng)用了新型吸收性止血材料S-100，以期獲得快速控制出血、有效止血的臨床目的。

S-100吸收性止血綾具有如下的幾個(gè)特點(diǎn)：止血迅速（通常在30秒左右即可控制住毛細(xì)血管滲血）、價(jià)格低廉、可以被組織吸收降解且不影響組織愈合[10]。當(dāng)外科手術(shù)中采用常規(guī)止血方法不能確切奏效時(shí)，外科醫(yī)師會(huì)選擇應(yīng)用一些可吸收止血材料，以保障獲得較為理想的止血效果。S100止血綾具有水溶性和黏附性，能夠物理封閉組織，控制滲血、滲液，保護(hù)裸露的血管和神經(jīng)，預(yù)防相鄰組織粘連，為創(chuàng)面提供一個(gè)低氧、微酸的濕潤(rùn)環(huán)境，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，S-100吸收性止血綾已被廣泛應(yīng)用于腹部手術(shù)、骨科手術(shù)、鼻科手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)等外科領(lǐng)域。靖寬豪[11]分析S-100吸收性止血綾在肺癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果。其研究中，對(duì)照組（n=241）在術(shù)中使用常規(guī)止血方法，觀察組（n=322）在術(shù)中使用S-100吸收性止血綾覆蓋創(chuàng)面，結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后第1天、術(shù)后第2天及術(shù)后第3天引流量，術(shù)后拔除引流管及住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（6.52%）低于對(duì)照組（15.35%）（均P＜0.05），其研究表明，在肺癌根治術(shù)中應(yīng)用S-100吸收性止血綾能減少術(shù)后引流量，有利于患者更快恢復(fù)及出院。李旭[12]在胸外科手術(shù)中應(yīng)用S-100。其研究中，在合并廣泛胸腔粘連的肺癌對(duì)照組患者行胸外科手術(shù)中予紗墊壓迫止血，對(duì)觀察組患者予S-100覆蓋手術(shù)創(chuàng)面、壓迫止血，結(jié)果表明，S-100在合并胸腔粘連的胸外科手術(shù)中對(duì)胸壁創(chuàng)面的止血、減少滲出的作用顯著。鄒明昌[13]在膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中應(yīng)用S-100。其研究中，在重度骨關(guān)節(jié)炎行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的對(duì)照組患者（n=40）術(shù)中采用常規(guī)止血措施，在觀察組患者（n=40）術(shù)中應(yīng)用S-100，結(jié)果表明，S-100在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的止血作用顯著，且較為安全。李贊[14]在鼻中隔偏曲矯正術(shù)、鼻竇開(kāi)放術(shù)中應(yīng)用S-100。其研究中，在行鼻中隔偏曲矯正術(shù)或鼻竇開(kāi)放術(shù)的觀察組患者（n=44）術(shù)中應(yīng)用S-100，在對(duì)照組患者（n=44）術(shù)中不應(yīng)用新型止血材料，結(jié)果表明，在鼻腔鏡術(shù)中應(yīng)用S-100止血效率更高、能減少滲血量。趙勝[15]在神經(jīng)外科開(kāi)顱手術(shù)中應(yīng)用S-100。其研究中，在需神經(jīng)外科開(kāi)顱手術(shù)的觀察組患者（n=382）術(shù)中應(yīng)用S-100，在對(duì)照組患者（n=382）術(shù)中應(yīng)用明膠海綿，結(jié)果表明，在神經(jīng)外科開(kāi)顱手術(shù)中應(yīng)用S-100能迅速止血，減少術(shù)中出血量。王新剛[16]在腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用S-100，其研究中，在行腹腔鏡手術(shù)的觀察組患者（n=85）術(shù)中應(yīng)用S-100，在對(duì)照組患者（n=85）術(shù)中采用常規(guī)紗布填塞法止血，結(jié)果表明，在腹腔鏡手術(shù)止血過(guò)程中應(yīng)用S-100可有效控制毛細(xì)血管、靜脈和小動(dòng)脈的出血，迅速止血；S100可快速吸收水分，緊密貼敷于創(chuàng)面表面形成保護(hù)層，減少術(shù)中出血量，患者術(shù)后恢復(fù)效果好。彭敏[17]等人在剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用S-100。其研究中，在兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)行剖宮產(chǎn)手術(shù)患者的術(shù)后均進(jìn)行切口縫合，此外，觀察組（n=25）應(yīng)用S-100止血，對(duì)照組患者（n=30）未使用S-100，結(jié)果表明，應(yīng)用S-100對(duì)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者實(shí)施術(shù)后止血，可減少腹腔引流量、降低切口滲血率，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。如上可見(jiàn)，S-100是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的理想止血材料。

S-100應(yīng)用于患者體內(nèi)14-21d后可在體內(nèi)完全水解、代謝和被吸收[17]。代謝產(chǎn)物僅為水和二氧化碳，對(duì)組織沒(méi)有壓迫，X線和CT下沒(méi)有偽影，安全性良好。在本文報(bào)道的病例手術(shù)中，外科手術(shù)醫(yī)師根據(jù)患者組織創(chuàng)面大小及滲血嚴(yán)重程度，分別將S-100覆蓋于其肝組織創(chuàng)面，以及基于患者為冷球蛋白血癥，先用低溫生理鹽水溶解S-100后再將其溶膠均勻涂于膈肌創(chuàng)面。本文中，該病例術(shù)中的止血效果理想，患者術(shù)后的恢復(fù)預(yù)后良好。不過(guò)，因隨訪時(shí)間不足，對(duì)于手術(shù)中應(yīng)用S-100后是否會(huì)影響患者冷球蛋白血癥的疾病進(jìn)展，以及是否會(huì)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥等方面，還有待開(kāi)展進(jìn)一步隨訪觀察。

綜上所述，S-100可廣泛應(yīng)用于臨床外科手術(shù)中，臨床可根據(jù)不同患者的特殊情況靈活應(yīng)用。將S-100應(yīng)用于卵巢癌等腹部手術(shù)患者中能獲得較為理想的止血效果，當(dāng)患者合并冷球蛋白血癥時(shí)，術(shù)中可先用低溫生理鹽水溶解S-100，然后再將其溶膠均勻涂于創(chuàng)面，即可取得減少創(chuàng)面出血等滿意的療效。