畢 苗,張延偉,利 晞,方 穎,梁少華,謝云香

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 510403;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院影像科,4.治未病科,廣東 廣州 510378;3.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院影像科,廣東 廣州 510260)

腹膜后腫瘤種類(lèi)繁多[1-2]。腹膜后間隙一般分為腎旁前、腎周及腎旁后間隙,但對(duì)于腫瘤定性診斷價(jià)值不高。CT可初步判斷腫瘤的位置、大小,對(duì)于定位腫瘤及定性含脂肪類(lèi)腫瘤具有較高價(jià)值,但術(shù)前定性其他大部分腫瘤存在一定困難。本研究觀察腹膜后間隙分區(qū)對(duì)判斷腹膜后腫瘤來(lái)源的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2003年1月—2023年1月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院及廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院經(jīng)術(shù)后病理診斷的109例單發(fā)腹膜后腫瘤患者,男63例、女46例,年齡6～91歲、平均(47.7±17.4)歲;主要癥狀包括腹部包塊(n=44),腹痛、腹部不適(n=37),惡心嘔吐、發(fā)熱(n=10),腰部不適(n=6),體質(zhì)量減輕(n=5),或經(jīng)體檢或CT發(fā)現(xiàn)(n=7);其中38例神經(jīng)源性(29例神經(jīng)鞘瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤各3例,2例神經(jīng)內(nèi)分泌癌,1例神經(jīng)母細(xì)胞瘤)、62例間葉源性(27例脂肪肉瘤、2例脂肪瘤、1例脂肪母細(xì)胞瘤,8例平滑肌肉瘤、2例平滑肌瘤,12例淋巴瘤,卡斯?fàn)柭?、囊性淋巴管瘤、海綿狀淋巴管瘤各1例;海綿狀血管瘤、血管平滑肌脂肪瘤及血管外皮細(xì)胞瘤各1例;惡性纖維組織細(xì)胞瘤2例,孤立性纖維性腫瘤及橫紋肌肉瘤各1例)、7例胚胎源性(畸胎瘤4例,精原細(xì)胞瘤、中腎管囊腫及顆粒細(xì)胞瘤各1例)腫瘤,2例囊腫。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Aquilion 64排螺旋CT或Toshiba Aquilion One 320排CT機(jī)行腹部掃描,范圍自胸骨劍突至恥骨聯(lián)合水平。采集平掃圖像,管電壓120 kV,管電流25～350 mA,層厚5或1 mm、層間距5或1 mm;再以流率2.5或3.0 ml/s經(jīng)靜脈注射對(duì)比劑碘普羅胺(300 mgI/ml)或碘佛醇(350 mgI/ml)2.0 ml/kg體質(zhì)量,延遲27～28、60 s采集動(dòng)脈期及靜脈期增強(qiáng)圖像。采用標(biāo)準(zhǔn)算法重建圖像,重建層厚及層間距均為5 mm。

1.3 腫瘤分區(qū)方法 器官分區(qū)法:以脊柱前緣水平線、雙腎內(nèi)側(cè)緣垂直于脊柱前緣水平線所在線為分界線,將腹膜后間隙分為脊柱前區(qū)、脊柱旁區(qū)、腎周區(qū)3個(gè)區(qū)域(圖1A)。若腫瘤較大,推壓腎臟移位,則以移位的腎內(nèi)緣為分界線。中心線分區(qū)法:以脊柱前緣水平線、腹腔左右側(cè)垂直于脊柱前緣水平線的中心線為分界線,將腹膜后間隙分為中央前區(qū)、中央后區(qū)、外側(cè)區(qū)。見(jiàn)圖1B。

圖1 腹膜后腫瘤分區(qū)方法 A.器官分區(qū)法,黃線為分界線,分為脊柱前區(qū)(綠色)、脊柱旁區(qū)(藍(lán)色)、腎周區(qū)(紅色); B.中心線分區(qū)法,黃線為分界線,分為中央前區(qū)(綠色)、中央后區(qū)(藍(lán)色)、外側(cè)區(qū)(紅色)

由2名具有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師共同分析CT圖像,參考縱隔分區(qū)方法[3-4],以腫瘤最大長(zhǎng)徑與最大短徑的交叉點(diǎn)為腫瘤中心點(diǎn),參考冠狀位及矢狀位圖像,分別以器官分區(qū)法及中心線分區(qū)法于相應(yīng)軸位CT圖像中確定腫瘤中心點(diǎn)所在區(qū)域,由另1名具有30年影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師進(jìn)行復(fù)核。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

基于器官分區(qū)法,不同來(lái)源腹膜后腫瘤在脊柱前區(qū)、脊柱旁區(qū)及腎周區(qū)分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=53.94,P<0.01)。上述3個(gè)區(qū)中,神經(jīng)源性與非神經(jīng)源性腫瘤、間葉與非間葉源性腫瘤分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=43.35、33.76,P均<0.01);81.58%(31/38)神經(jīng)源性腹膜后腫瘤位于脊柱旁區(qū),70.97%(44/62)間葉源性腫瘤分布于腎周區(qū),57.14%(4/7)胚胎源性腫瘤分布于脊柱前區(qū)。見(jiàn)表1及圖2、3。

表1 基于器官分區(qū)法及中心線分區(qū)法顯示不同來(lái)源腹膜后腫瘤分布(例)

圖2 患者男,65歲,腹膜后神經(jīng)鞘瘤 A.腹部軸位平掃CT圖顯示,基于器官分區(qū)法,腫瘤中心在脊柱旁區(qū); B.腹部軸位平掃CT顯示,基于中心線分區(qū)法,腫瘤中心在中央后區(qū); C.病理圖(HE,×100) (黃線為分區(qū)線,紅線為腫瘤最大長(zhǎng)、短徑,其交叉點(diǎn)代表腫瘤中心點(diǎn))

圖3 患者女,83歲,腹膜后畸胎瘤 A.腹部軸位靜脈期CT顯示,基于器官分區(qū)法,腫瘤中心位于腎周區(qū); B.腹部軸位靜脈期CT顯示,基于中心線分區(qū)法,腫瘤中心位于中央前區(qū); C.病理圖(HE,×100) (黃線為分區(qū)線,紅線為腫瘤最大長(zhǎng)、短徑,其交叉點(diǎn)代表腫瘤中心點(diǎn))

基于中心線分區(qū)法,不同來(lái)源腹膜后腫瘤在中央前區(qū)、中央后區(qū)及外側(cè)區(qū)分布差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=68.07,P<0.01)。神經(jīng)源性與非神經(jīng)源性腫、間葉源性與非間葉源性腫瘤在上述3個(gè)區(qū)分布的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=55.34、26.15,P均<0.01);76.32%(29/38)神經(jīng)源性腹膜后腫瘤分布于中央后區(qū),61.29%(38/62)間葉源性腫瘤分布于外側(cè)區(qū),71.43%(5/7)胚胎源性腫瘤分布于中央前區(qū)。見(jiàn)表1及圖2、3。

3 討論

腹膜后間隙為壁腹膜與腹橫筋膜之間區(qū)域的總和,上至膈下、下達(dá)盆腔入口,除疏松結(jié)締組織、脂肪、淋巴及神經(jīng)組織外,還包含多個(gè)重要器官。一般而言,腹膜后腫瘤來(lái)源于神經(jīng)組織、間葉組織、胚胎殘存組織等,其內(nèi)不包含來(lái)源于腹膜后臟器的腫瘤;雖然發(fā)生率低,惡性者僅占所有惡性腫瘤的0.2%以下[5],但因其位置深在、生長(zhǎng)空間大,往往在體積巨大、壓迫鄰近器官出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)方被檢出[6]。神經(jīng)源性腹膜后腫瘤多位于脊柱旁,淋巴組織腫瘤多生長(zhǎng)于大血管周?chē)?。腹膜后間隙形態(tài)不規(guī)則,范圍大、不易分區(qū),傳統(tǒng)解剖學(xué)一般將其分為腎旁前、腎周及腎旁后間隙,均含大量脂肪組織,不適用于定性診斷腹膜后腫瘤?？v隔影像學(xué)分區(qū)方法之一系以器官為界,另一種則以定位線對(duì)器官進(jìn)行分割[7]。本研究參考縱隔分區(qū)方法,分別以器官分區(qū)法及中心線分區(qū)法對(duì)腹膜后間隙進(jìn)行分區(qū),觀察腹膜后腫瘤在各區(qū)的分布。

腹膜后腫瘤好發(fā)部位及性質(zhì)常與其所在解剖部位的組織成分有關(guān)。本研究基于器官分區(qū)法將腹膜后間隙分為脊柱前、脊柱旁及腎周區(qū),結(jié)果顯示,不同來(lái)源腹膜后腫瘤在脊柱前區(qū)、脊柱旁區(qū)及腎周區(qū)分布的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義:43例脊柱旁區(qū)腫瘤中,神經(jīng)源性腫瘤占72.09%(31/43),高于非神經(jīng)源性腫瘤(12/43,27.91%),與既往研究[8-9]相符,提示該區(qū)腫瘤以神經(jīng)源性居多,與此處神經(jīng)出入于椎間孔有關(guān);51例腎周區(qū)腫瘤中,間葉源性腫瘤占86.27%(44/51),高于非間葉性腫瘤(7/51,13.73%);8例脊柱前區(qū)間葉源性腫瘤(3例淋巴瘤,2例脂肪肉瘤,脂肪瘤、血管外皮細(xì)胞瘤及囊性淋巴管瘤各1例)中,血管、淋巴來(lái)源腫瘤占62.50%(5/8),與該區(qū)主要由大血管及淋巴組織構(gòu)成有關(guān);7例胚胎源性腫瘤中,4例位于脊柱前區(qū)(4/7,57.14%),可能與胚胎發(fā)育過(guò)程生殖器官下降經(jīng)過(guò)此區(qū)有關(guān)[10]。腹膜后間隙其他來(lái)源腫瘤較罕見(jiàn)[11-12]。器官分區(qū)法雖不切割器官、解剖關(guān)系明了,但神經(jīng)源性腫瘤往往較大,可同時(shí)位于腎臟上、下區(qū)域,如以腎內(nèi)緣延長(zhǎng)線為標(biāo)準(zhǔn),腫瘤中心點(diǎn)多位于腎周區(qū);腎臟移位、跨越同側(cè)椎體外緣時(shí),如仍以患側(cè)腎臟內(nèi)緣為邊界,則腎周區(qū)與脊柱旁區(qū)可存在重疊,影響臨床定位腫瘤的準(zhǔn)確性。

本研究基于中心線分區(qū)法,以雙側(cè)腹腔中線及椎體前緣水平線為界,將腹膜后間隙分為中央前區(qū)、中央后區(qū)及外側(cè)區(qū),脊柱前區(qū)、脊柱旁區(qū)范圍較基于器官分區(qū)法有所擴(kuò)大,且不受腎臟移位的影響。以此劃分,29例神經(jīng)源性腫瘤位于中央后區(qū)、8例間葉源性腫瘤位于脊柱前區(qū),與基于器官分區(qū)法劃分結(jié)果存在較大差異,原因在于中心線分區(qū)法擴(kuò)大了脊柱前區(qū)范圍。基于中心線分區(qū)法,不同來(lái)源腹膜后腫瘤在中央前區(qū)、中央后區(qū)、外側(cè)區(qū)的分布差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義:34例中央后區(qū)腫瘤中,29例為神經(jīng)源性(29/34,85.29%),高于非神經(jīng)源性腫瘤(5/34,14.71%);44例外側(cè)區(qū)腫瘤中,38例為間葉源性腫瘤(38/44,86.36%),高于非間葉源性腫瘤(6/44,13.64%);19例中央前區(qū)間葉性腫瘤中,14例(14/19,73.68%)為血管、淋巴來(lái)源,包括淋巴瘤10例,海綿狀淋巴管瘤、血管外皮細(xì)胞瘤、囊性淋巴管瘤及卡斯?fàn)柭「?例;7例胚胎源性腫瘤中,5例(5/7,71.43%)位于中央前區(qū)。

本研究2種分區(qū)法結(jié)果相似,表明2種方法均有助于判斷腹膜后腫瘤來(lái)源;相比器官分區(qū)法,中心線分區(qū)法不受器官移位影響,更為簡(jiǎn)明實(shí)用。對(duì)于巨大腹膜后腫瘤,需結(jié)合臨床及影像表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析。

綜上,腹膜后間隙分區(qū)對(duì)判斷腹膜后腫瘤來(lái)源具有一定價(jià)值。但本研究為回顧性觀察,未涉及腹膜后盆腔間隙,有待后續(xù)加以完善。