解曉瑩,焦 艷,高欣鳳,萬 鈞,陳樹楠,裴廣華

(天津市兒童醫(yī)院超聲科,天津 300134)

膽囊扭轉(gallbladder volvulus, GV)指膽囊沿膽囊管及膽囊動脈軸線扭轉所致嚴重膽道急癥,好發(fā)于老年人及成年女性,兒童罕見[1];但兒童GV起病急,可短時間內出現(xiàn)壞疽、穿孔及彌漫性腹膜炎,需及時手術治療。目前臨床主要依靠超聲及CT診斷兒童GV。本研究報道4例兒童GV超聲表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2011年7月—2023年3月于天津市兒童醫(yī)院接受超聲檢查并經手術證實的4例GV患兒,男3例、女1例,年齡7～13歲、中位年齡9.5歲;臨床均表現(xiàn)為右上腹痛伴嘔吐,其中3例于發(fā)病1～2天就診、1例誤診為“膽囊炎”致病程遷延1個月;4例皮膚、鞏膜均未見黃染,右上腹壓痛(+),其中3例墨菲征(+)。

1.2 儀器與方法 采用Philips EPIQ5/iU22超聲診斷儀、頻率1～5 MHz或5～12 MHz凸陣或線陣探頭,囑患兒仰臥,序貫掃查肝臟、膽囊、胰腺、脾臟及腎臟;發(fā)現(xiàn)膽囊病變后,觀察并記錄膽囊位置、大小、形態(tài)、囊壁厚度、腔內回聲并評估壁內血流,探查有無膽總管擴張及腹腔積液。

2 結果

4例膽囊體積均增大、位置下垂,3例長軸呈橫位、1例游離于肝下(圖1A);3例膽囊頸部扭轉、1例底部扭轉;3例膽囊內見2個囊性結構,呈“啞鈴”狀或“8”字形,較大者囊壁不均勻增厚,較小者囊壁未見增厚(圖2、3);3例膽囊頸見雜亂條帶狀回聲及不均質回聲結節(jié),動態(tài)觀察呈“漩渦”狀(圖4);CDFI于膽囊壁均未見血流信號(圖1B);1例膽總管輕度擴張、3例膽總管無擴張;未見膽囊結石及腹腔積液。見表1。

表1 4例兒童GV一般資料、超聲表現(xiàn)及病理結果

4例均接受腹腔鏡探查術、膽囊切除術及腸粘連松解術。術中見4例膽囊均呈黑紫色,囊壁僵硬、腫脹,1例游離于肝下、3例體部及底部與肝臟無附著,順時針扭轉360°～540°(圖1C、1D),伴大網(wǎng)膜包裹、粘連,證實為GV。術后病理顯示膽囊呈出血、壞死改變(圖1E)。

3 討論

兒童GV病因尚未完全明確,可能與膽囊先天性解剖異常有關,男女發(fā)病比例約2.5∶1[2]。GV可引起膽囊動、靜脈及膽囊管阻塞,可根據(jù)扭轉是否超過180°分為完全性扭轉及不完全性扭轉。完全性扭轉可致膽囊嚴重缺血、壞死,臨床多表現(xiàn)為突發(fā)右上腹劇烈絞痛伴惡心、嘔吐,易出現(xiàn)壞疽、休克等嚴重后果;不完全性扭轉病情進展相對緩慢。本組4例兒童GV均為完全性扭轉,其中3例急性發(fā)作、1例誤診為“膽囊炎”而接受抗感染治療致病程遷延1個月。

GV臨床表現(xiàn)與膽囊炎相似。超聲是臨床用于診斷兒童GV的一線影像學方法。GV常見膽囊腫大、囊壁增厚,并以膽囊呈“啞鈴”狀或“8”字形為特征性表現(xiàn)。ESCALARD等[3]認為超聲發(fā)現(xiàn)腫大膽囊位于膽囊窩外或長軸呈橫位且未見梗阻性結石(即“膽囊漂浮”征)時,應高度警惕GV。本組4例均見膽囊腫大、囊壁不均勻增厚,3例可見GV特征性表現(xiàn),其中較小囊性結構的囊壁無明顯增厚;術中見膽囊游離于肝臟下緣之外。HOSHI 等[4]報道,CT可于53% GV病例中顯示膽囊頸呈“漩渦”狀結構;TARHAN等[5]認為該結構與膽囊頸、膽囊管、膽囊動脈、膽囊靜脈及腸系膜過度伸展有關。本組3例超聲顯示膽囊頸雜亂條帶樣回聲及不均質回聲結節(jié),動態(tài)觀察呈“漩渦”狀,術中證實該處為膽囊動、靜脈及膽囊管扭轉點,雜亂的條帶樣回聲為扭轉后網(wǎng)膜包裹表現(xiàn)。文獻[4]報道,約63%的GV患者膽囊壁血流減少,膽囊炎則表現(xiàn)為囊壁血流增多,此點以資鑒別。本組4例膽囊壁均未見血流信號,考慮為膽囊動脈血運受阻所致。

綜上所述,特征性“啞鈴”形或“8”字形膽囊為兒童GV特征性超聲表現(xiàn),且動態(tài)觀察可見“漩渦”征,對于早期診斷與鑒別診斷與具有重要作用。但本研究樣本量過小,有待累積更多病例后進一步觀察。