王德昕 謝晶日

(1 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江,150040; 2 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝脾胃病科,哈爾濱,150040)

胃癌前病變(Precancerous Lesions of Gastric Cancer,PLGC)是慢性萎縮性胃炎(Chronic Atrophic Gastritis,CAG)向胃癌發(fā)展過程中發(fā)生的病理組織學(xué)變化,包括腸上皮化生和異型增生等[1]。普遍認為發(fā)病過程為“正常胃黏膜→慢性非萎縮性胃炎→慢性萎縮性胃炎→腸上皮化生和(或)異型增生→胃癌”。腸上皮化生和異型增生常反復(fù)發(fā)作,難以治愈。我國是一個胃癌大國,有全球40%以上的新病例和死亡病例。盡管近年來的發(fā)病率和死亡率呈下降趨勢,但由于我國人口基數(shù)大和老齡化的不斷加重,新增的胃癌病例仍會增加[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于PLGC以根除幽門螺桿菌(Helicobacter Pylori,Hp)、補充復(fù)合維生素、服用含硒藥物、胃鏡下干預(yù)等為治療方案,雖能緩解癥狀,但極易復(fù)發(fā)[3]。

謝晶日教授,主任醫(yī)師,二級教授,博士及博士后導(dǎo)師,全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,全國名老中醫(yī)藥專家謝晶日傳承工作室指導(dǎo)老師,享受國務(wù)院政府特殊津貼專家。謝晶日教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研近50載,在治療消化系統(tǒng)疾病及疑難雜病中積累了豐富的經(jīng)驗,熟稔經(jīng)典,貫通中西,師古而不泥古,形成了富有特色的“肝脾論”學(xué)術(shù)思想,以中醫(yī)辨證施治為主,西醫(yī)檢查診斷為輔,臨證中強調(diào)以人定法、以法統(tǒng)方、以方加減。現(xiàn)將謝晶日教授從肝脾論治PLGC的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 對病因病機的認識

在古代醫(yī)籍中并無關(guān)于PLGC的記載,歷代醫(yī)家根據(jù)其中上腹不適、飽脹、鈍痛、燒灼痛等,以及納差、噯氣、泛酸、惡心等癥將其歸納為“反胃”“吐酸”“痞滿”“胃痛”“嘈雜”等范疇[4]。PLGC的病變臟腑主要在胃,其次與肝、脾關(guān)系緊密,由于PLGC常反復(fù)發(fā)作,病程較長,久病易虛,導(dǎo)致其表現(xiàn)為本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證多見[5]。

謝晶日教授認為PLGC總屬本虛標(biāo)實的證候,脾胃虛弱,氣滯瘀阻為其基本病機。在疾病的發(fā)展過程中,脾胃虛弱與氣滯瘀阻常常相互冗雜,互為因果,貫穿于疾病始終[6]。

1.1 病位在胃,但責(zé)之肝脾 PLGC雖病在脾胃,但以胃為主,責(zé)之于肝脾。胃腑有礙勢必會影響相關(guān)臟腑的生理功能,相關(guān)臟腑功能失常也會導(dǎo)致胃腑受損[7]。

肝為剛臟,屬木,主疏泄,喜舒暢條達而惡抑郁;胃為多氣多血之腑,屬土,主受納腐熟,喜濡潤而惡燥。肝胃之間相克相乘,《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·保命全形論篇》曰:“土得木而達?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·病傳》提出了“病先發(fā)于肝,三日而之脾,五日而之胃”,《知醫(yī)必辨》曰:“唯肝一病即延及他臟。”認為一旦肝臟發(fā)病,則百病叢生,深得治胃之要旨。

脾與胃以膜相連,互為表里,又同居于中焦,然其生理功能卻完全不同。脾為陰土,其氣主升,喜燥惡濕;胃為陽土,其氣主降,喜潤惡燥?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“升降出入,無器不有?！鄙項l件下,脾胃為氣機升降之樞,病理條件下,氣機郁滯,以肝氣主首。故正確理解肝脾在治療PLGC中的病機是治療的關(guān)鍵。但在臨床上仍應(yīng)靈活掌握五行相生相克的關(guān)系,其他臟腑與PLGC也有不可忽視的影響。如腎為先天之本,腎陽或腎陰的不足也會影響脾胃功能的正常運轉(zhuǎn),導(dǎo)致脾腎陽虛或胃腎陰虛而致病等。

1.2 脾胃虛弱為病機之本 脾胃虛弱常貫穿于PLGC的發(fā)生、發(fā)展和演變的全過程。脾胃虛弱的原因有很多種,例如起居失調(diào)、飲食不化、憂思憤怒、勞倦體虛或稟賦不足等。脾胃虛弱,運化失常會導(dǎo)致一系列病理因素的產(chǎn)生,例如氣滯、食積、濕濁、血瘀等,故以健脾和胃作為治療的基本大法[8]。在本病中,脾胃虛弱分為脾胃氣虛、脾胃陽虛和脾胃陰虛3種證型。氣虛者最為多見,治以健脾益氣,常用四君子湯為基礎(chǔ)方加減。陽虛者,溫陽健脾是其主要治法,常用補中益氣湯加減;陽虛而致痞滿,脹滿疼痛,喜溫喜按者,理中湯加減;中寒更甚者,合吳茱萸湯加減。陰虛者,以胃陰不足多見,當(dāng)以滋養(yǎng)胃腑為主,選用一貫煎、益胃湯或沙參麥冬湯加減。此外,肝氣郁滯易犯脾胃,脾胃壅滯亦可使肝失條達。肝木橫逆,可乘脾土,脾虛不運,土虛木賊,致使病情反復(fù),時輕時重,痼疾難愈。

1.3 氣滯、濕阻、血瘀乃病機之標(biāo)

1.3.1 氣滯 凡是以胃痛、脹滿為主要表現(xiàn)者,大多因氣滯所致。肝氣郁滯易犯脾胃,脾胃壅滯亦可使肝失條達,其病機演變過程為:肝氣郁滯→肝失疏泄→脾土被肝木所乘導(dǎo)致脾虛;肝氣郁滯→郁而化火,肝火犯胃形成胃熱→胃熱傷陰,陰液不足導(dǎo)致胃陰虛;肝氣郁滯→血液運行不利形成血瘀。故在治療PLGC的過程中,應(yīng)該考慮到肝的因素,正所謂“凡醒胃必先治肝”,可以通過調(diào)和肝脾之法,使肝脾的生理功能保持正常狀態(tài)[9]。

1.3.2 濕邪 濕邪是PLGC常見的病理因素,有濕濁,寒濕和濕熱之分。“諸濕腫滿,皆屬于脾”,脾胃虛弱與濕邪的產(chǎn)生密不可分。濕為陰邪,得溫則化,得陽則宣。但濕性黏膩,氤氳難化,難以速消,常纏綿難愈。濕邪難去,易阻氣機,又會影響脾胃功能的正常運轉(zhuǎn)使得脾胃更虛。長此以往,脾胃為濕邪所困,更無力祛邪外出,正氣不足,濕邪乘虛而入,日久成瘀,又會出現(xiàn)新的病理產(chǎn)物。芳香化濕、祛濕化濁、溫化寒濕、清熱祛濕為對癥治法,臨床常用平胃散、不換金正氣散、三仁湯、苓桂術(shù)甘湯等。

1.3.3 血瘀 PLGC的形成是一個長期、緩慢發(fā)展的過程?！杜R證指南醫(yī)案》謂“初病在氣,久必入血”,瘀血阻絡(luò)是PLGC的主要病理基礎(chǔ)。由于發(fā)病時間長,脾虛不能健運,脾胃升降失調(diào),氣血化生無源,氣虛血少,血液無力運化導(dǎo)致日久成瘀[10]。久病入絡(luò),繼而成瘀,胃失和降,胃絡(luò)瘀阻,氣滯、濕阻、痰濁、瘀毒為患,出現(xiàn)一系列的癥狀。謝晶日教授認為PLGC常虛實夾雜,既有脾胃虛弱,又有氣滯瘀阻,且非一時所致,多因患者對此病長期未能予以重視。

2 治法與用藥

謝晶日教授針對PLGC,以調(diào)和肝脾為核心,兼以條達氣機,解毒化瘀,同時喜用藥對靈活施治,取得了良好療效。

2.1 疏肝理氣,健脾和胃 謝晶日教授常說:“脾胃是人體的第二個大腦?！逼⑽讣膊τ谇橹镜淖兓浅Ｃ舾?通過大量的臨床實踐,謝晶日教授發(fā)現(xiàn)PLGC的患者常伴有焦慮、抑郁的表現(xiàn),究其原因在于肝喜條達而惡抑郁,肝氣郁滯會導(dǎo)致肝失疏泄從而橫逆犯胃[11]。謝晶日教授治療脾胃病喜用柴胡,認為其為“疏肝解郁第一藥”,并能升發(fā)脾胃之陽氣,常配伍香附、香櫞等藥理氣解郁,舒暢氣機,藥性平和,理氣而不傷陰。本病病情日久,常兼氣陰兩傷,故理氣藥的選擇應(yīng)謹慎,忌用青皮、木香、川楝子等破氣力強或兼苦寒之品。

謝晶日教授對于脾胃氣機的調(diào)節(jié)十分重視,不僅側(cè)重于升發(fā),而且對升降也很重視。因此在擬定方藥時,遵循“脾喜燥惡濕,以升為健;胃喜濕惡燥,以降為和”的生理特點,用藥謹記脾貴在運,胃重在養(yǎng),常用黨參、黃芪、炒白術(shù)、茯苓等健脾益氣,舒暢氣機;砂仁、木香、豆蔻醒脾開胃;厚樸、枳殼、延胡索理氣消痞止痛;脾胃陽虛者,加干姜、肉桂溫陽化氣;脾胃陰虛多表現(xiàn)為胃陰不足,酌加北沙參、百合、麥冬、石斛等滋養(yǎng)胃陰。

謝晶日教授時常強調(diào)“病無常形,藥無常方”。針對PLGC中難治之腹脹、反酸、消化不良三癥,謝晶日教授總結(jié)出一系列藥對癥治療。如下氣除脹用枳實、川樸,謝晶日教授稱其為“胃動力藥”,可以興奮胃腸平滑肌,增加唾液、胃液分泌,從而促進胃腸蠕動功能[12];抑酸用“煅四石”,即煅海螵蛸、煅海蛤粉、煅瓦楞子、煅浙貝母4藥,中和胃酸,煅制之后藥效更佳[13];消化不良用焦三仙,焦三仙作為天然的“益生菌”,除健脾消食外還可降低膽固醇和三酰甘油,對于喜食肥甘厚味者頗為適宜[14-15]。

2.2 活血解毒,兼化濕濁 中醫(yī)學(xué)中廣義之毒邪是指對人體有害的物質(zhì),如外來邪氣致病的外感六淫,即風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火等。而PLGC之“毒”有2種,一為久病成瘀之毒,二為濕熱所釀Hp感染之毒[16]。

謝晶日教授在多年的臨床經(jīng)驗中發(fā)現(xiàn),PLGC的發(fā)生離不開瘀血為患。典型的血瘀證患者有舌質(zhì)暗紅,舌邊有瘀斑,舌下絡(luò)脈瘀紫等瘀血征象。然本病的血瘀證并不多見,故臨證時多從“久病多瘀”入手,調(diào)氣不忘和血,既可使氣機通暢而免于郁滯,又可使血瘀消散而氣機宣通。血瘀證較輕或患者體質(zhì)虛弱者,常用丹參、當(dāng)歸、川芎等藥活血養(yǎng)血;血瘀證較重者,加三棱、莪術(shù)活血破瘀。三棱、莪術(shù)是謝晶日教授在PLGC中喜用的藥對,二者相合既入血分,又入氣分,能祛日久之瘀滯,抑制腫瘤細胞的生長[17-18]。應(yīng)用此類藥物不但可以鎮(zhèn)痛,改善胃黏膜的循環(huán)障礙,還能抑制胃黏膜異常增生和調(diào)節(jié)免疫功能,保護胃黏膜屏障,是PLGC從組織學(xué)層面得以恢復(fù)的關(guān)鍵[19]。

《溫病條辨》云:“脾主濕土之質(zhì)為受濕之區(qū),故中焦?jié)褡C最多。”因此,濕邪是PLGC發(fā)生發(fā)展最重要的因素。素體陽虛易生寒濕之邪,胃中有熱者則易生濕熱之邪,而濕邪偏勝更易損傷中焦陽氣,形成虛實夾雜的證候。謝晶日教授在臨證中所見肝脾不和,更常夾濕熱之邪,而濕熱之邪也最為難治,還和PLGC中最重要的病因Hp感染有關(guān)?！靶爸鶞?其氣必虛”,此時感染Hp更易加重病情,造成胃黏膜進一步損傷。謝晶日教授對于Hp陽性的患者,常配伍現(xiàn)代藥理學(xué)證實,對Hp有一定抑殺作用并能調(diào)節(jié)免疫的黃連、黃芩、蒲公英、半枝蓮、白花蛇舌草等藥物,不僅能夠抑殺Hp,更能扶正祛邪,改善胃內(nèi)生態(tài)環(huán)境,誘導(dǎo)癌細胞凋亡,減少三聯(lián)療法對Hp的耐藥性及其不良反應(yīng)[20]。

2.3 綜合調(diào)養(yǎng),身心同治 謝晶日教授在臨床中注意到,由于PLGC病情纏綿,患者常憂心忡忡,壓力大,唯恐其癌變,常常伴有焦慮和抑郁的狀態(tài),有家族史者更甚。碰到這種患者,謝晶日教授便不厭其煩地開導(dǎo)患者保持心情愉悅,使其正確認識PLGC這一病理狀態(tài),建立戰(zhàn)勝疾病的信心,最后療效頗佳,謝晶日教授謂之“身心醫(yī)學(xué)”。

對于伴有腸上皮化生和異型增生的患者,首先要告知其堅持治療,一般要服藥3～6個月,每半年檢查1次胃鏡。重度腸化患者和(或)異型增生的患者要做短期隨訪,一般2～3個月1次。同時告知患者忌辛辣、油膩、煙酒。在癥狀消失后也要堅持用藥,定期做胃鏡和病理檢查,爭取徹底治愈。其次,方藥一旦中病,所擬定的治法不應(yīng)輕易變動。僅憑患者自覺好壞以及個別癥狀的變化就輕易改變治法則藥效難以為繼[21]。

同時,廣泛的宣傳教育在胃癌的防治中具有重要意義。研究人員在我國人群中進行了研究,分析了生活方式對胃癌風(fēng)險的影響,以戒煙、戒酒、少吃腌制食品、多吃新鮮的蔬菜和水果設(shè)為4種影響健康生活方式因素,結(jié)果發(fā)現(xiàn),健康的生活方式和患胃癌的風(fēng)險成反比,健康的生活方式對改變胃癌的發(fā)生風(fēng)險和藥物治療同樣重要[22]。謝晶日教授積極倡導(dǎo)使用公勺公筷,分食分餐,可以有效防止Hp的感染,降低PLGC的風(fēng)險?？傊?PLGC的恢復(fù)絕非一朝一夕之事,而是一個綜合調(diào)養(yǎng),身心同治的長期過程。

3 典型病例

某,女,58歲,首診(2020-10-21)。胃脘部脹滿,食后尤甚,惡心、燒心、口苦、氣短、頭暈,夜間手足有麻木感,后背痛,半年內(nèi)體質(zhì)量下降4 kg,納可,寐可,小便可,大便偏干,1～2次/d,晨起右脅肋疼痛。舌紫暗,邊齒,苔白膩,尺沉。有胃癌家族史。輔助檢查:2020-09-10黑龍江省醫(yī)院胃鏡:慢性萎縮性胃炎伴糜爛,病理:胃黏膜慢性炎伴中度腸化,局灶腺體伴不典型增生,C14(+)。西醫(yī)診斷:1)慢性萎縮性胃炎伴糜爛(中度腸化,不典型增生);2)膽囊結(jié)石。中醫(yī)辨證診斷:脾胃虛弱兼血瘀型胃痞。治療以健脾益氣,活血化瘀為主,兼以調(diào)和肝脾,清熱利濕,通腑抑酸進行綜合治療。謝晶日教授以自擬方進行加減,方藥如下:柴胡10 g、生白術(shù)25 g、香附15 g、香櫞15 g、枳實10 g、厚樸15 g、金錢草30 g、姜黃15 g等。7劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。叮囑患者忌食辛辣生冷油膩之品,保持心情愉悅。二診(2020-10-21):患者諸癥緩解,偶有燒心,口苦,氣短等癥,舌中有黃膩苔。在原方基礎(chǔ)上加煅海蛸30 g、黃芩12 g、梔子12 g、黃連15 g、吳茱萸5 g,服7劑鞏固療效。三診(2020-10-28):患者燒心,口苦,氣短等癥差不多消失,其他癥狀明顯減輕,后背仍有疼痛感,便黏。在原方基礎(chǔ)上去黃芩,梔子,加炒白芍30 g、甘草10 g、蜂房6 g、重樓6 g,服7劑鞏固療效。后患者病情穩(wěn)定,以原方隨證加減治療3個月。半年后電話隨訪,告知其于2021年3月在同一醫(yī)院胃鏡檢查示:慢性淺表性胃炎。病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn):黏膜慢性炎癥反應(yīng),胃癌前病變消失,患者十分高興。

按語:該患者以胃脘部脹滿,食后尤甚為主訴,乃脾氣虛弱,無力運化之象,加之平素脾胃虛弱,又有胃癌家族史,輾轉(zhuǎn)多地前來就診,唯恐其癌變,心理壓力極大。對于胃脹的治療,謝晶日教授認為飯前脹滿,與飲食無關(guān),多為肝郁氣滯;飯后脹滿,多為脾氣虛弱,二者兼有則肝脾同病。該患者食后脹滿尤甚,加之氣短、頭暈、語聲低微,是典型脾胃虛弱之象;夜間手足麻木,后背疼痛,舌體紫暗,加之年老久病,有血瘀的典型征象,然臨床并非久病都有血瘀之征,但仍應(yīng)從久病入絡(luò)入手,酌加一些活血化瘀兼有防癌、抗癌作用的藥物,如三棱、莪術(shù)、蜂房、重樓等;有濕熱之象加之Hp感染,選用一些清熱利濕兼能去除Hp感染的藥物,如黃芩、黃連、半枝蓮、白花蛇舌草等。

4 總結(jié)

謝晶日教授在PLGC的治療中強調(diào)要抓住病情的主要矛盾,按照疾病發(fā)展的趨向合理調(diào)整用藥,見效后應(yīng)守方鞏固療效,切忌半途而廢,事倍功半。此外,還要加強心理疏導(dǎo),耐心勸導(dǎo)患者戰(zhàn)勝其恐懼心理,正確認識該病。謝晶日教授常說“病無常形,藥無常方”,只有正確把握病機,靈活施法,方能獲得良效,正所謂“以人定法、以法定方、以方加減”是也。

利益沖突聲明:無。