崔健昆 黃喜春 邵彥祺 楊一言 梅遠(yuǎn)婷 王健瑩

(1 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,哈爾濱,150040; 2 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),哈爾濱,150040)

心力衰竭簡稱心衰,是一種常見疾病狀態(tài),具有高發(fā)病率和死亡率,是全球普遍關(guān)注的健康問題[1]。中醫(yī)將心衰歸為“心悸”“喘證”范疇,認(rèn)為其病位在心,與其他臟腑相關(guān),表現(xiàn)為心悸、氣喘、水腫等。心腎密切相關(guān),腎的生理功能和病理變化在心衰的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用,從腎論治心衰往往能取得顯著療效[2]。此外,《傷寒論》少陰病篇重點描述了心衰病因病機(jī),《金匱要略》所載少陰病心水之身重少氣、不得臥,也與心衰呼吸困難、水腫等癥狀高度相似,皆證實了腎與心衰的聯(lián)系[3]。因此,本文結(jié)合中西醫(yī)理論,從腎的生理功能、病理變化及腎功能損傷3個方面,探討腎與心力衰竭的相關(guān)性,梳理心力衰竭的病機(jī),為臨床診療提供新思路。

1 腎與心的生理聯(lián)系

心腎聯(lián)系是腎與心衰聯(lián)系的前提,是中醫(yī)整體觀的體現(xiàn),涵蓋了藏象、陰陽、五行、水火、氣機(jī)升降等理論,是物質(zhì)、功能的互根互用,生理方面概括為“心腎相交”[4],主要包括以下幾方面。

1.1 經(jīng)絡(luò)互通 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,經(jīng)絡(luò)具有聯(lián)系臟腑、運行氣血、溝通內(nèi)外的作用,是人體臟腑組織相互作用的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)?！夺樉拇蟪伞吩?“腎足少陰之脈……其支者,從肺出,絡(luò)心注胸中?！敝赋瞿I經(jīng)循行過心,心、腎通過足少陰經(jīng)直接聯(lián)系,二者經(jīng)絡(luò)相連,氣機(jī)互通,為彼此交互作用提供基礎(chǔ)通道[5]。此外,《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·骨空論篇》中記載心腎以督脈為支干間接聯(lián)系,有“督脈,循行始于少腹,絡(luò)脈分支并行足太陽經(jīng),貫通脊柱連屬腎臟;另一分支,直上小腹,過臍通心臟”之意[6]。督脈屬“陽脈之?！?統(tǒng)領(lǐng)一身陽氣,心腎以督脈為系帶,得陽氣溫煦,發(fā)揮正常生理功能。任脈為“陰脈之?！?調(diào)節(jié)全身陰經(jīng)氣血,與督脈同源。腹為陰,背為陽,督脈走向與背俞穴并行,任脈循行過腹募穴,俞募又為臟腑精氣結(jié)聚之處,故任督相互為用、不可分割,協(xié)同維持陰陽氣血平衡[7]。所以心腎也可通過任督相互為用的功能間接聯(lián)系。再者心陽有源下合腎陽,腎陰有本上滋心陰,想必也有任督之功。

1.2 水火既濟(jì) 《難經(jīng)·三十一難》注:“上焦者,在心下……下焦者,當(dāng)膀胱下口?！毙木由衔?性炎上,屬火;腎居下位,性潤下,屬水。《周易·既濟(jì)卦》載:“離下坎上,既濟(jì),亨”。離對火,坎應(yīng)水,下單卦為離,上單卦為坎,表示火趨下行、水趨上行,二者交融,水火既濟(jì)[8]。醫(yī)易同源,對應(yīng)人體離卦為心、坎卦為腎,故心火須下合腎陽以溫腎,使腎水不寒,腎水須上并心陰以滋心,使心火不亢,水火升降協(xié)調(diào),陰陽自我平衡[9]。

1.3 精神互用 醫(yī)家言,心主血脈而藏神,腎主蟄,封藏之本,能藏精,神能馭氣控精,精能化血化神,精神互用,則氣暢血行、陰陽調(diào)和[10]。腎藏精,精舍志,腎在志為恐,表現(xiàn)為人體對外界環(huán)境刺激的應(yīng)答,其驚恐程度與腎精是否充足密切相關(guān),腎精充足則驚恐有度,反之驚恐失度,即腎是精神活動中不可缺少的一環(huán)[11]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·生氣通天論篇》曰:“陰平陽秘,精神乃治?！睆埥橘e對其解釋為,精為陰所生,神為陽之化,陰分屬精,陽分屬神,故陰平陽秘,精神乃治。而古人所言“精神內(nèi)守”，“精神”一詞也偏指心神、腎精[12]。所以精內(nèi)守于臟腑，屬陰；神外現(xiàn)于機(jī)體，屬陽。就心腎而言，應(yīng)是心神屬陽、腎精屬陰，故心腎相交，精神互用，陰平陽秘。

1.4 君相安位 “君火以明”“相火以位”最早載于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·天元紀(jì)大論篇》,起初只是對運氣學(xué)說的解讀,在后世發(fā)展過程中,逐漸延伸至臟腑生理病理層面[13]。元代朱震亨將君相之火與心腎相聯(lián)系,認(rèn)為相火為“天火”,屬先天之火,是人的自然本性,起源于腎,是生命活動的根源。君火為“人火”,屬后天之火,是人體對外界活動的應(yīng)答,是“心主神志”的體現(xiàn)[14]。君火居上屬心,如日照當(dāng)空,主宰神明,鎮(zhèn)攝下位,故以清明、靈動為要;相火位下屬腎,為水中之火,兼并陽動、陰守之性,蟄守本位不妄動。故君相安位,周身平和。

2 腎與心衰的病理聯(lián)系

心衰屬本虛標(biāo)實證,本虛以心氣虛為主,繼損及心陰、心陽,標(biāo)實有水飲、瘀血等。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·經(jīng)脈》云:“是動則病……喝喝而喘。”提示腎之異變會表現(xiàn)出心衰癥狀。周仲瑛教授也在心衰臨證中強調(diào)臟腑整體觀尤以心腎最為重要,提出溫養(yǎng)心腎,活血通脈治法,旨在心腎同治,育陰助陽,血行而水利、飲化[15]?，F(xiàn)以心腎聯(lián)系為基點,結(jié)合心衰病機(jī)特點,從腎的生理功能和病理變化探討腎與心衰的病理聯(lián)系。

2.1 腎的生理功能與心衰的關(guān)系 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·逆調(diào)論篇》曰:“……臥則喘者,是水氣之客也?！蹦I者主水,調(diào)水液,分清濁,一方面調(diào)控各臟腑之氣輸布水液,濡養(yǎng)機(jī)體;另一方面對臟腑產(chǎn)生的濁液重新處理,再分清濁。清者經(jīng)脾運化重轉(zhuǎn)周身,參與水液代謝;濁者下輸膀胱,氣化轉(zhuǎn)為尿液排出體外[16]。腎生理功能正常,則水液正常輸布、排泄。若失主水,則水濕貯留釀邪成患,上犯損及心陽。上焦陽氣虛衰,鎮(zhèn)懾?zé)o權(quán),下焦水氣乘邪上沖,當(dāng)見苓桂術(shù)甘湯證所述“心下逆滿,氣上沖胸,起則頭?！盵17]。腎主納氣,為氣之根,人體呼吸之氣不單由肺所主,還依托于腎之?dāng)z納[18]?！度数S直指方論》明確了腎與喘證的聯(lián)系,認(rèn)為實邪久伏傷及心肺,使上焦不通、氣道阻塞,致真元衰微,攝納無權(quán),氣浮逆而上發(fā)喘。提出臨床辨病“既知氣出于肺,又知氣納于腎”的觀點。而腎失攝納所致咳喘、身動而喘、呼吸困難等癥狀,正是心衰臨床常見表現(xiàn)。

2.2 腎的病理變化與心衰的關(guān)系

2.2.1 腎氣虧虛與心衰 腎氣由腎精所化,具有推動人體生長發(fā)育,影響臟腑盛衰的作用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·上古天真論篇》記載,女子五七“面始焦,發(fā)始墮”,七七有“形壞無子”;男子五八“發(fā)墮齒槁”,八八“腎臟衰,形體極”。提示隨著年齡增長,腎氣、腎精耗損,機(jī)體會逐漸出現(xiàn)臟腑衰退的情況,與心衰好發(fā)老年人相符[19]。諸家認(rèn)為心氣不足為心衰起點[20],老人或素體虛弱者,先天之氣不足,氣血乏源,心失所養(yǎng),心氣虛弱,心神無所依,見心悸、失眠。氣行促血運,心氣不足則血運不行,脈道瘀阻,當(dāng)見氣虛兼血瘀之象。瘀血停絡(luò),又會阻滯氣機(jī),上焦氣機(jī)不暢,見胸悶、氣短;下焦氣化失常,水液積聚,上犯于心,發(fā)為心悸,喘息等。

2.2.2 腎陰虧虛與心衰 腎陰由腎氣所分,為一身陰氣之本,“五臟之陰氣,非此不能滋”[21]。腎氣久虛損及腎陰,腎陰不足,臟腑失于滋養(yǎng),營血乏源,不能遍行周身,以致脈道澀結(jié)、心脈閉阻,輕者胸悶、胸痛,重者胸痛徹背、背痛徹心。《外經(jīng)微言》載:“水潤心,固是水火之既濟(jì)……心無水養(yǎng),則心君不安?！毙年幉蛔?無以斂約陽氣,心火獨亢于上,灼擾心神,加之心火愈旺,腎水畏焚,不能上濟(jì)于心,繼助心火妄動,致心煩,不眠,頭暈等。又以相火稟命于君火,君火恣肆,則相火離位,百病始矣[22]。

2.2.3 腎陽虧虛與心衰 腎陽亦由腎氣所分,為一身陽氣之本,“五臟之陽氣,非此不能發(fā)”[23]。一則久病氣損及陽,腎陽虛衰,臟腑失其溫煦,致心陽不振;二則腎陽不足,氣化失司,水飲上凌于心,愈損心陽;三則心腎陽氣俱衰,氣血無以溫煦、推動,滯澀不行,久而成瘀,閉塞心脈,或血不利則為水[24],瘀血阻滯氣機(jī),水液不行,積聚于心;四則陽氣虛衰,陰寒之邪伺機(jī)而入,凝滯心脈。

3 腎功能損傷與心衰的相互作用

心衰和腎功能損傷是臨床常見的共存問題[25]。調(diào)查發(fā)現(xiàn),心衰伴腎功能損傷與腎功能未受損患者比較,臨床結(jié)局較差(需要心肺復(fù)蘇、機(jī)械通氣、轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)),住院時間長、死亡率更高。心臟與腎臟之間存在雙向互作關(guān)系,一個器官損傷會誘導(dǎo)另一器官功能障礙。腎臟是影響心衰的重要器官,腎功能損傷可通過神經(jīng)激素系統(tǒng),腹內(nèi)壓和靜脈充血,炎癥介質(zhì),氧化應(yīng)激及尿毒癥毒素等相互作用影響心衰病理進(jìn)程[26]。

3.1 神經(jīng)激素系統(tǒng) 血流動力學(xué)是心衰病理的基礎(chǔ)。一方面,腎功能損傷,交感神經(jīng)系統(tǒng)(Sympathetic Nervous System,SNS)激活,腎交感神經(jīng)在腎缺血和再灌注期間活動性增強,誘導(dǎo)血漿中去甲腎上腺素濃度升高,致使心肌細(xì)胞耗氧量增加、心肌細(xì)胞死亡,誘發(fā)心衰[27]。另一方面,腎血流量減少,SNS激活、血管收縮;腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(Renin-angiotensin-aldosterone System,RAAS)激活,循環(huán)中腎素分泌增多,促使血管緊張素Ⅱ(AngiotensinⅡ,AngⅡ)過度生成。而較高濃度的AngⅡ既直接誘導(dǎo)心肌細(xì)胞肥大、凋亡,又引起血管收縮和水鈉潴留,致使心臟前、后負(fù)荷顯著增加。此外,AngⅡ還刺激醛固酮過量產(chǎn)生。醛固酮不僅引起水鈉潴留,增加細(xì)胞外液容量,還與AngⅡ共同刺激成纖維細(xì)胞生長和膠原蛋白合成,促使心臟纖維化,導(dǎo)致心臟病理化[28]。

3.2 腹內(nèi)壓和靜脈充血 RAAS與SNS激活導(dǎo)致的水鈉潴留會引起腹內(nèi)壓升高和靜脈充血。腹內(nèi)壓升高時通過以下途徑影響心功能:1)直接壓迫下腔靜脈,減少回心血流量;2)引起胸內(nèi)壓升高,進(jìn)而減少上、下腔靜脈回心血流量;3)升高胸內(nèi)壓直接壓迫心臟,引起后負(fù)荷增高,心輸出量下降。而血容量增加,尤其是靜脈充血時,發(fā)生容量超負(fù)荷,引起心肌腫脹,心肌收縮力和舒張順應(yīng)性下降,誘發(fā)室性心律失常。心肌腫脹又進(jìn)一步刺激細(xì)胞外基質(zhì)的膠原酶表達(dá),加重心肌細(xì)胞損傷[29]。

3.3 氧化應(yīng)激 氧化應(yīng)激指氧化-抗氧化系統(tǒng)失衡,機(jī)體活性氧產(chǎn)生過多或清除減少,引起細(xì)胞氧化損傷的反應(yīng)。發(fā)生缺血事件時,氧氣消耗妨礙線粒體功能,導(dǎo)致再灌注期間活性氧的生成,當(dāng)活性氧超過機(jī)體的抗氧化作用時,發(fā)生氧化應(yīng)激,引起細(xì)胞損傷、內(nèi)皮功能障礙和動脈粥樣硬化[30]。腎臟激活氧化應(yīng)激反應(yīng),同樣會影響心臟。研究發(fā)現(xiàn),隨著腎功能損傷程度增加,氧化應(yīng)激標(biāo)志物也會逐漸積累,即氧化反應(yīng)增強,抗氧化能力減弱[31]。對于心衰和腎功能不全患者來說,RAAS和SNS激活也在氧化應(yīng)激中起著重要作用,其產(chǎn)生的AngⅡ能刺激分布于腎小球系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞上的還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶,使活性氧過量生成,加重心臟、腎臟損傷程度[32]。

3.4 炎癥介質(zhì) 心力衰竭和慢性腎臟病都屬于慢性炎癥加劇的狀態(tài),在RAAS和SNS激活、靜脈充血、缺血及氧化應(yīng)激條件下,炎癥介質(zhì)釋放,如腫瘤壞死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α)、白細(xì)胞介素-1(Interleukin 1,IL-1)和白細(xì)胞介素-6(Interleukin 6,IL-6)。這些細(xì)胞因子對心臟、腎臟及其終末器官的結(jié)構(gòu)與功能損傷具有直接生物學(xué)效應(yīng),過度累積可引起病理性纖維化和內(nèi)皮損傷,導(dǎo)致腎血管收縮及心功能不全[33]。而炎癥介質(zhì)又可通過信號通路介導(dǎo)作用游離于受損的心腎組織之間,形成惡性循環(huán)[34]。

3.5 尿毒癥毒素 腎功能衰竭的特征之一為機(jī)體尿毒素的堆積。研究發(fā)現(xiàn),尿毒癥毒素積累會導(dǎo)致心血管毒性,引起病理性心肌重塑和功能障礙[35]?，F(xiàn)階段關(guān)注較多的尿毒癥毒素有硫酸吲哚酚和硫酸對甲酚,其中硫酸對甲酚可誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡,引起細(xì)胞間質(zhì)、血管纖維化和左心室舒張功能降低;硫酸吲哚酚能刺激腎臟和心臟發(fā)生氧化應(yīng)激,加速心腎組織纖維化。即硫酸吲哚酚和硫酸對甲酚都能引發(fā)血管炎癥、內(nèi)皮功能障礙和動脈粥樣硬化,加重心腎功能障礙[36]。

4 小結(jié)與展望

綜上所述,腎與心力衰竭密切相關(guān),主要表現(xiàn)在2個方面。生理上,腎、心存在經(jīng)絡(luò)互通、水火既濟(jì)、精神互用、君相安位的特性,認(rèn)為腎與心衰具有聯(lián)系基礎(chǔ)。病理上,腎的生理功能、病理變化及腎功能損傷,通過中西醫(yī)不同發(fā)病機(jī)制影響心衰的病理進(jìn)程。提示今后心衰臨床防治中,應(yīng)當(dāng)注意腎的生理病理變化,注重“治未病”思想,做到疾病統(tǒng)籌兼顧。本文不足之處在于未進(jìn)行大量臨床驗證提供充分的循證依據(jù),故后續(xù)研究當(dāng)解決此方面問題。