史紅英

【摘要】? 目的? ? 比較在中重度宮腔粘連治療中，宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)與機(jī)械分離術(shù)的臨床治療效果。方法? ? 采取隨機(jī)數(shù)字表法將2020年5月—2021年5月在萬榮縣中醫(yī)醫(yī)院接受宮腔鏡手術(shù)治療的98例中重度宮腔粘連患者分為2組各49例，分別采取機(jī)械分離術(shù)治療（機(jī)械組）及宮腔粘連電切術(shù)治療（電切組），對比2組臨床療效。結(jié)果? ? 與機(jī)械組比，電切組手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少（P<0.05）；2組在膨?qū)m液用量及術(shù)后住院時(shí)間方面無明顯差異（P>0.05）；2組宮腔形態(tài)變化、月經(jīng)量變化方面療效無明顯差異（P>0.05）；術(shù)后，與電切組比，機(jī)械組各炎癥因子水平更低（P<0.05）；2組術(shù)后粘連因子水平無明顯差異（P>0.05）。結(jié)論? ? 在中重度宮腔粘連治療中，宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)及機(jī)械分離術(shù)均能取得理想療效，兩者各有優(yōu)劣，臨床應(yīng)依據(jù)患者情況選擇合適術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】? 中重度宮腔粘連；宮腔鏡；電切術(shù)；機(jī)械分離術(shù)

中圖分類號：R713.4? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）08-0035-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.08.012

宮腔粘連是因子宮損傷引起的子宮內(nèi)膜基底層受損，導(dǎo)致宮腔部分或全部閉塞的病理情況，在癥狀較輕時(shí)，患者可無任何癥狀表現(xiàn)，隨著病程進(jìn)展，輸卵管開口逐漸減小，患者會出現(xiàn)月經(jīng)量較少、停經(jīng)等表現(xiàn)[1]。此時(shí)若不積極治療，粘連帶瘢痕化嚴(yán)重可導(dǎo)致宮腔完全消失，發(fā)生不孕或反復(fù)流產(chǎn)。宮腔鏡不僅是診斷疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也是治療的有效手段，相比于傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷更小，患者術(shù)后恢復(fù)速度更快。只有在宮腔鏡無法分離粘連情況下，臨床才會選擇采取開腹手術(shù)治療。宮腔鏡手術(shù)可分為能量分離及機(jī)械分離，前者利用高頻電熱進(jìn)行粘連部分切割，后者最常應(yīng)用微型剪刀[2]。本研究就上述兩種方法的治療效果展開對比分析，旨在為臨床提供指導(dǎo)，報(bào)道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ?采取隨機(jī)數(shù)字表法將2020年5月—2021年5月在萬榮縣中醫(yī)醫(yī)院接受宮腔鏡手術(shù)治療的98例中重度宮腔粘連患者分為2組，各49例。機(jī)械組中度36例、重度13例，年齡22～43歲，平均年齡（29.41±4.58）歲；電切組中度37例、重度12例，年齡23～42歲，平均年齡（29.37±4.64）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查及術(shù)后病理證實(shí)為中重度宮腔粘連；（2）無內(nèi)分泌功能及性激素指標(biāo)異常者；（3）臨床資料完整；（4）患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在子宮及生殖道嚴(yán)重畸形情況；（2）合并凝血機(jī)制異常者；（3）存在精神系統(tǒng)疾病致無法配合研究；（4）合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，無法耐受膨?qū)m操作者。2組宮腔粘連程度、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? ? 方法? ? 所有患者術(shù)前2～4 h于陰道放置200 μg米索前列醇（華潤紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000668）軟化宮頸，將膨?qū)m壓力設(shè)為80～120 mm Hg，以150 mL/min速率注入等滲鹽水。常規(guī)消毒鋪巾后采取靜脈全麻，協(xié)助患者取膀胱截石位，置入宮腔鏡了解粘連部位、宮頸形態(tài)等信息。機(jī)械組采取微型剪刀術(shù)治療，將3 mm微型剪從宮腔鏡操作孔置入，直接剪開宮腔粘連，遇到大片且堅(jiān)硬的粘連組織，緩慢推進(jìn)，待出現(xiàn)間隙后將粘連帶剪除，直至宮底部分完全分離。電切組采取電切術(shù)治療，利用針狀電切電極將宮體部及宮底部的粘連部分逐一切開，盡量恢復(fù)宮腔形態(tài)。2組均應(yīng)用B超輔助治療，常規(guī)放置透明質(zhì)酸鈉凝膠以防止粘連，做好抗感染處理[3]。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膨?qū)m液用量及術(shù)后住院時(shí)間。（2）療效評估，包括宮腔形態(tài)療效及月經(jīng)恢復(fù)療效。宮腔形態(tài)療效：顯效為宮腔粘連完全解除并恢復(fù)至正常形態(tài)，可見雙側(cè)宮角及輸卵管開口；好轉(zhuǎn)為宮腔粘連基本解除且大小擴(kuò)大至接近正常，但依舊存在局部輕度粘連情況；無效為宮腔形態(tài)無改善。月經(jīng)恢復(fù)療效：顯效為患者月經(jīng)量及周期恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)為較治療前月經(jīng)量增加，但未恢復(fù)到正常水平；無效為月經(jīng)量無變化且周期依舊紊亂。（3）炎性因子指標(biāo)，包括C-反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNT-α）及白介素-6（IL-6），抽取患者空腹靜脈血，分離血清后以酶聯(lián)免疫吸附法檢測。（4）粘連因子，包括基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、整合素（αvβ3）、等，應(yīng)用相關(guān)試劑盒進(jìn)行檢測。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 手術(shù)指標(biāo)? ? 2組膨?qū)m液用量及術(shù)后住院時(shí)間無明顯差異（P>0.05）；電切組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均低于機(jī)械組（P<0.05），見表1。

2.2? ? 治療效果? ? 2組在宮腔形態(tài)及月經(jīng)恢復(fù)方面治療有效率均無明顯差異（P>0.05），見表2～3。

2.3? ? 炎性指標(biāo)? ? 2組術(shù)前CRP、TNT-α及IL-6水平無明顯差異（P>0.05）；術(shù)后2組炎性因子水平均上升，且電切組各指標(biāo)水平更高（P<0.05），見表4。

2.4? ? 粘連因子? ? 2組術(shù)前各粘連因子水平無明顯差異（P>0.05）；術(shù)后2組粘連因子水平均上升，但組間無明顯差異（P>0.05），見表5。

3? ? 討論

宮腔粘連的發(fā)生與多種因素相關(guān)，妊娠情況下的子宮較為脆弱，很容易損傷內(nèi)膜基底層，進(jìn)而出現(xiàn)增生情況；在非妊娠期，子宮肌瘤剔除術(shù)、宮腔鏡術(shù)等也可能損傷子宮內(nèi)膜基底層，引發(fā)疾病；另外，感染也是導(dǎo)致宮腔粘連的重要原因，當(dāng)子宮內(nèi)膜受到感染后，局部炎癥反應(yīng)會引起纖維化，從而導(dǎo)致粘連?；颊咄ǔ霈F(xiàn)月經(jīng)異常和腹痛癥狀，但也有部分患者無任何癥狀表現(xiàn)[4]。宮腔粘連的發(fā)生會改變子宮形態(tài)，造成不孕，不僅會嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，還會影響到家庭和睦，因此要積極治療。

在宮腔粘連診斷中，宮腔鏡被臨床作為金標(biāo)準(zhǔn)，作為一種新型的診療技術(shù)，宮腔鏡由鏡體、能源系統(tǒng)、光源系統(tǒng)等組成，由于可放大受檢部位情況，顯示細(xì)節(jié)問題，因此可大大提升診斷準(zhǔn)確率。在宮腔粘連診斷中，傳統(tǒng)的子宮造影雖然能判斷宮腔封閉程度，但無法顯示出粘連類型及堅(jiān)韌度[5]。而宮腔鏡可以了解到更多具體信息，從而為后續(xù)治療提供科學(xué)指導(dǎo)。利用宮腔鏡治療宮腔粘連，臨床可分為冷刀/熱刀兩種方法，冷刀即機(jī)械分離術(shù)，采用微型剪刀進(jìn)行粘連部分分離，其能快速精準(zhǔn)地將一些致密的粘連組織分離開來，并且不會產(chǎn)生熱量，避免對周圍組織造成熱損傷，有效降低術(shù)后再粘連發(fā)生率，但該術(shù)式對操作者要求較高，術(shù)中止血效果不理想[6]。熱刀即電切術(shù)，其應(yīng)用針形、球形、環(huán)形等能釋放能量的電切鏡為手術(shù)工具，對粘連的瘢痕組織進(jìn)行分離，操作簡單，術(shù)中可電凝止血，因此出血量較少。但熱效應(yīng)可能破壞或損傷子宮周邊正常組織，影響后期恢復(fù)[7]；部分患者還可能粘連復(fù)發(fā)，甚至需要多次接受手術(shù)治療才能完全分解粘連。

本次研究中，與機(jī)械組相比，電切組的手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更低（P<0.05），彰顯其自身的優(yōu)勢。2組在膨?qū)m液用量及住院時(shí)間方面無明顯差異（P>0.05），提示這兩種治療方式不會增加醫(yī)源性水中毒風(fēng)險(xiǎn)，且均有著較快的恢復(fù)速度。但也有研究指出[8]，電切術(shù)過程中可能因熱量過高而產(chǎn)生氣泡，會影響到手術(shù)視野，從而增加手術(shù)操作時(shí)間。而冷器械能避免相關(guān)不足，在清晰的術(shù)野下，治療時(shí)間可大大縮短。造成這一局面的因素可能與施術(shù)者手術(shù)熟練度有關(guān)。兩種治療方式的宮腔形態(tài)治療有效率、月經(jīng)恢復(fù)有效率無明顯差異（P>0.05），表明兩者均能恢復(fù)患者宮腔解剖形態(tài)，促使月經(jīng)恢復(fù)，符合宮腔粘連治療目標(biāo)。鑒于患者妊娠概率與粘連嚴(yán)重程度有關(guān)，部分患者在粘連嚴(yán)重情況下，即使經(jīng)過手術(shù)完全分離，也無法取得理想的受孕效果。因此還應(yīng)當(dāng)了解術(shù)后患者的妊娠情況，這樣才能為手術(shù)選擇提供全面參考。

CRP是在機(jī)體受到感染或出現(xiàn)組織損傷后會急劇上升的一種急性時(shí)相蛋白，能通過激活補(bǔ)體來清除損傷、壞死、凋亡的組織細(xì)胞，在各種炎癥及組織損傷中，CRP水平會在數(shù)小時(shí)內(nèi)表現(xiàn)出成倍增長趨勢，當(dāng)病情好轉(zhuǎn)后又會恢復(fù)至正常水平；與其他炎癥因子密切相關(guān)，表現(xiàn)出極高的敏感性；其水平變化在呼吸道感染、惡性腫瘤等疾病診斷及治療效果評估方面，也有一定參考價(jià)值[9]。TNT-α是由巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞產(chǎn)生的促炎因子，其在炎癥反應(yīng)中是最早出現(xiàn)也是最重要的炎性介質(zhì)，在多種病理狀態(tài)下其水平都會上升。通過激活中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，TNT-α可發(fā)揮出調(diào)節(jié)組織代謝及促使其他細(xì)胞因子合成釋放的作用。白介素是在白細(xì)胞和免疫細(xì)胞間相互作用的淋巴因子，有傳遞信息、激活和調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞等多種作用[10]。IL-6作為白介素的一種，為炎癥反應(yīng)的促發(fā)劑，能通過誘導(dǎo)T細(xì)胞增殖、分化來參與機(jī)體的免疫應(yīng)答。本次研究顯示，術(shù)后電切組的炎性指標(biāo)水平較機(jī)械組高（P<0.05），這可能是由于電切術(shù)產(chǎn)生的熱效應(yīng)會損傷正常子宮內(nèi)膜，對于中重度宮腔粘連患者而言，在創(chuàng)面較大時(shí)可能釋放大量炎性因子，會促進(jìn)肉芽組織增生，導(dǎo)致粘連復(fù)發(fā)。

基質(zhì)金屬蛋白酶是需要金屬離子輔助才能發(fā)揮作用的因子，其能降解多種細(xì)胞外基質(zhì)中的蛋白成分，目前，臨床已從其家族中分離出26個(gè)成員，其中MMP-9的主要功能是降解和重塑細(xì)胞外基質(zhì)。在子宮內(nèi)膜修復(fù)中，MMP-9可作為重要因子來加速多種膠原纖維降解，當(dāng)其水平升高后，可抑制再粘連情況的發(fā)生。VEGF是一種有著高度特異性的促血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子，其能促使細(xì)胞外基質(zhì)變形，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖和血管生長。整合素大多為親異性細(xì)胞黏附因子，αvβ3被認(rèn)為是反映子宮內(nèi)膜受容性的代表性指標(biāo)，可與許多細(xì)胞外基質(zhì)蛋白結(jié)合，從而介導(dǎo)細(xì)胞-細(xì)胞、細(xì)胞-細(xì)胞外基質(zhì)之間的信號傳遞發(fā)揮作用[11]。本次研究顯示，2組術(shù)后MMP-9、VEGF、αvβ3水平較術(shù)前均上升，但組間各因子水平無明顯差異（P>0.05），提示兩種術(shù)式均能通過改善粘連因子水平發(fā)揮治療作用。

綜上所述，在中重度宮腔粘連治療中，宮腔鏡下電切術(shù)與機(jī)械分離術(shù)均能取得理想效果，兩者均能改善子宮形態(tài)及月經(jīng)量。其中電切術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面表現(xiàn)出優(yōu)勢，機(jī)械分離術(shù)則不會造成較大創(chuàng)傷，患者術(shù)后粘連復(fù)發(fā)率更低。臨床可依據(jù)患者情況選擇合適的術(shù)式治療，提升整體療效。

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