何小靜 龔金濤

【摘要】? 目的? ? 對比老年下肢骨折患者采用硬膜外麻醉與腰-硬聯(lián)合麻醉的效果。方法? ? 篩選70例老年下肢骨折患者作為研究對象，隨機分為2組各35例，對照組實施硬膜外麻醉，觀察組實施腰-硬聯(lián)合麻醉。對比2組麻醉效果、不良反應(yīng)發(fā)生率、臨床指標、血液動力學。結(jié)果? ? 觀察組麻醉總有效率高于對照組（P<0.05），2組不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異（P>0.05）。觀察組麻醉起效時間、呼吸恢復時間、定向力恢復時間短于對照組，麻醉阻滯時間長于對照組（P<0.05）。觀察組T3、T4、T5的CO、SBP、DBP高于對照組，HR低于對照組（P<0.05）；2組T1、T2的CO、SBP、DBP、HR對比無明顯差異（P>0.05）。結(jié)論? ? 老年下肢骨折患者選擇腰-硬聯(lián)合麻醉可提高整體麻醉效果，縮短呼吸及定向力恢復時間，確保麻醉效果及安全性，值得借鑒。

【關(guān)鍵詞】? 老年；下肢骨折；硬膜外麻醉；腰-硬聯(lián)合麻醉

中圖分類號：R614.27? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）08-0056-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.08.019

下肢骨折為臨床常見骨折類型之一，老年人因骨密度下降、骨脆性增加，在面對直接或間接暴力時無法及時抵消應(yīng)力，因此為下肢骨折高發(fā)人群[1]。保守方案治療下肢骨折效果不理想，所以需結(jié)合患者實際情況展開手術(shù)治療。但因此類人群年齡大、機體抵抗力差、生理功能低下，對手術(shù)耐受性較差，常合并多種慢性疾病，導致手術(shù)、麻醉風險增加。如采用全身麻醉會出現(xiàn)蘇醒延遲等情況，亦可影響呼吸及循環(huán)系統(tǒng)，增加各種不良反應(yīng)發(fā)生率，因此需謹慎選擇麻醉方案[2]。有報告指出硬膜外麻醉、腰-硬聯(lián)合麻醉可縮短患者呼吸恢復時間，為明確兩種方案臨床價值，本文選擇70例老年下肢骨折患者展開對比研究，報道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2020年1月—2021年6月在紅安縣人民醫(yī)院進行治療70例老年下肢骨折患者，隨機分為2組各35例。觀察組中男20例，女15例，年齡61～80歲，平均年齡（70.11±2.61）歲，合并癥：糖尿病11例、高血壓10例、冠心病9例、其他5例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級20例、Ⅱ級15例；對照組中男21例，女14例，年齡60～82歲，平均年齡（70.44±2.65）歲，合并癥：糖尿病10例、高血壓9例、冠心病10例、其他6例，ASA分級：Ⅰ級20例、Ⅱ級15例。2組患者一般資料對比差異不明顯（P>0.05）。

納入標準：（1）經(jīng)影像學檢查確診；（2）患處存在腫脹、疼痛；（3）年齡≥60歲；（4）生命體征穩(wěn)定；（5）無血液系統(tǒng)疾病[3]；（6）自愿入組并簽署知情同意書。

排除標準：（1）有麻醉及手術(shù)禁忌證；（2）全身感染性疾??；（3）精神及心理狀態(tài)較差；（4）伴血液系統(tǒng)疾病[4]；（5）凝血功能障礙；（6）合并嚴重臟器功能損傷者。

1.2? ? 方法? ? 患者在手術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，入手術(shù)室后開放靜脈通道，并給予面罩吸氧，同時加強心電監(jiān)護工作。

對照組實施硬膜外麻醉：術(shù)前30 min肌內(nèi)注射0.1 mg/kg咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20031037，規(guī)格2 mL/2 mg）、0.5 mg阿托品（宿州市恒生藥業(yè)有限公司，國藥準字H34021449，規(guī)格1 mL/0.5 mg），于L2～3進行硬膜外穿刺，頭端置管，平臥5 min后自硬膜外注射250 mL 0.2%利多卡因（華北制藥股份有限公司，國藥準字H20044620，規(guī)格5 mL/0.1 g），直至達到麻醉阻滯平面，術(shù)中使用利多卡因維持麻醉。

觀察組實施腰-硬聯(lián)合麻醉：根據(jù)患者實際情況自L2～3或L3～4進針，選擇25G腰穿針自蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，腦脊液回流通暢后注射100 mg 0.5%羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20103553，規(guī)格10 mL/0.2 g）進行麻醉，而后退出腰麻針置入硬膜外導管（3～4 cm），控制麻醉平面在T10以下，若15 min后未達到麻醉平面可自硬膜外追加4～5 mL 1.2%利多卡因。

1.3? ? 觀察指標? ? （1）根據(jù)鎮(zhèn)痛情況評價臨床療效，顯效為患者術(shù)中無疼痛或體動；有效為患者術(shù)中出現(xiàn)輕微疼痛或體動；無效為未達到上述標準[5]。（2）記錄2組惡心、嘔吐、低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生情況。（3）臨床指標：包括麻醉起效時間、麻醉阻滯時間、呼吸恢復時間、定向力恢復時間。（4）記錄入室（T1）、麻醉前（T2）、麻醉后5 min（T3）、手術(shù)結(jié)束前5 min（T4）、手術(shù)結(jié)束即刻（T5）的HR、SBP、DBP、CO變化。

1.4? ? 統(tǒng)計學方法? ? 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 麻醉效果? ? 觀察組麻醉總有效率為94.29%，明顯高于對照組的77.14%（P<0.05），見表1。

2.2? ? 不良反應(yīng)發(fā)生率? ? 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.57%，與對照組的5.17%比較無明顯差異（P>0.05），見表2。

2.3? ? 臨床指標? ? 觀察組麻醉起效時間、呼吸恢復時間、定向力恢復時間短于對照組，麻醉阻滯時間長于對照組（P<0.05），見表3。

2.4? ? 血流動力學指標? ? 觀察組T3、T4、T5的CO、SBP、DBP高于對照組，HR低于對照組（P<0.05）；2組T1、T2的CO、SBP、DBP、HR對比無明顯差異（P>0.05），見表4。

3? ? 討論

老年下肢骨折患者因年齡較大，易合并高血壓等代謝性疾病，增加手術(shù)及麻醉風險，因此在麻醉前需充分掌握患者疾病情況，最大程度減輕麻醉對機體各功能的影響[6]。硬膜外麻醉具有良好的鎮(zhèn)痛、肌松效果，術(shù)后可快速清醒，減少并發(fā)癥，但因下肢骨折患者神經(jīng)支配相對復雜，聯(lián)合腰麻更易達到完全阻滯的目的，亦可改善肌松效果，提高整體麻醉效果，將麻醉平面控制在理想水平，在下肢骨折手術(shù)中更具優(yōu)勢[7]。

本文結(jié)果顯示：觀察組麻醉總有效率高于對照組（P<0.05），不良反應(yīng)率與對照組相比無明顯差異（P>0.05），可見在老年下肢骨折手術(shù)中采用腰-硬聯(lián)合麻醉可確保麻醉效果及安全性，確保手術(shù)順利實施。分析原因，腰-硬聯(lián)合麻醉可直接對神經(jīng)進行阻滯，且所用麻醉藥物劑量較小，因此對呼吸、循環(huán)、認知功能均無明顯影響，適用于老年人群；其次該方案起效及作用時間較短，既有利于控制麻醉平面，亦可應(yīng)用于術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，同時可彌補硬膜外麻醉不足之處。但用藥過程中需根據(jù)患者實際情況對麻醉藥物劑量進行選擇，確保麻醉效果[8-10]。

本文結(jié)果顯示：觀察組起效時間、呼吸恢復時間、定向力恢復時間短于對照組，麻醉阻滯時間長于對照組（P<0.05），證實腰-硬聯(lián)合麻醉在縮短麻醉及恢復時間中更具優(yōu)勢。分析原因，腰-硬聯(lián)合麻醉可降低對血流動力學的影響，提供良好的感覺及運動阻滯，并提高肌肉組織松弛程度，降低牽拉反應(yīng)，既可降低手術(shù)操作時間，亦可提高患者術(shù)中舒適程度；其次腰-硬聯(lián)合麻醉可降低機體代謝，從而快速發(fā)揮麻醉效果，在提高麻醉效果的同時減少對循環(huán)、呼吸的影響，改善術(shù)后內(nèi)分泌代謝及應(yīng)激反應(yīng)，在減少麻醉醫(yī)師工作量的同時，提高患者下肢手術(shù)質(zhì)量[11-12]。

本文結(jié)果顯示：觀察組T3、T4、T5的CO、SBP、DBP高于對照組，HR低于對照組（P<0.05），2組T1、T2的CO、SBP、DBP、HR對比無明顯差異（P>0.05）。由此可見，選擇腰-硬聯(lián)合麻醉可維持機體血流動力學的穩(wěn)定，避免患者生命體征波動影響整體預后效果。分析原因，腰-硬聯(lián)合麻醉可阻斷劇烈性創(chuàng)傷傳導，通過阻斷外周神經(jīng)可控制炎癥因子的釋放，可在阻滯區(qū)域內(nèi)發(fā)揮高效、局部鎮(zhèn)痛效果，減輕機體應(yīng)激反應(yīng)，避免影響機體生命體征及血流動力學。

不足之處：臨床雖證實腰-硬聯(lián)合麻醉可降低不良反應(yīng)發(fā)生率，但本研究仍然存在1例惡心、1例低血壓，考慮是受患者基礎(chǔ)性疾病、個體差異等的影響。因此建議實施下肢骨折手術(shù)患者在術(shù)前展開被動肢體鍛煉，在術(shù)后及早進行功能鍛煉，促進機體各功能恢復，規(guī)避其他因素對麻醉效果及安全性的影響。

綜上所述，腰-硬聯(lián)合麻醉在老年下肢骨折患者手術(shù)治療中安全性較高，可縮短麻醉起效時間，亦可促進患者呼吸、定向力恢復，值得借鑒。

參考文獻

[1]? ? 劉潔瓊.老年人下肢骨折手術(shù)應(yīng)用硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合阻滯麻醉的效果對比[J].世界復合醫(yī)學，2021，7（2）：118-120.

[2]? ? 孟昭偉.腰硬聯(lián)合阻滯麻醉對老年下肢骨折手術(shù)患者麻醉效果及安全性的影響[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2021，15（8）：26-29.

[3]? ? 黎耀輝，阮緒廣.小劑量輕比重腰硬聯(lián)合麻醉在老年下肢骨折患者手術(shù)中實施價值[J].山西醫(yī)藥雜志，2021，50（10）：1643-1645.

[4]? ? 姚亮.小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年人下肢骨折手術(shù)中的效果分析[J].中國傷殘醫(yī)學，2020，28（3）：41-42.

[5]? ? 侯春華，王煜，王偉華，等.分析小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年下肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國傷殘醫(yī)學，2020，28（5）：38-39.

[6]? ? 楊新華.腰部麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉在老年下肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用價值[J].當代醫(yī)藥論叢，2020，18（16）：88-89.

[7]? ? 陳棟，曾朝陽.小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年下肢骨折手術(shù)患者中的應(yīng)用[J].系統(tǒng)醫(yī)學，2020，5（4）：49-51.

[8]? ? 姜曉飛.探究硬膜外麻醉與腰-硬聯(lián)合麻醉用于老年患者下肢骨骨折的效果[J].中國傷殘醫(yī)學，2020，28（7）：46-47.

[9]? ? 鄧紅波，封享蘭，張宗澤，等.舒芬太尼或羥考酮自控靜脈鎮(zhèn)痛聯(lián)合腰方肌阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[J].臨床麻醉學雜志，2020，36（2）：124-127.

[10]? ?BO Q，LUYING C，YULING Z，et al.Correction to： Landmark- guided versus modified ultrasound-assisted Paramedian techniques in combined spinal-epidural anesthesia for elderly patients with hip fractures：a randomized controlled trial[J].BMC anesthesiology，2020，20（1）：268.

[11]? ?ZHONG H，WANG Y，WANG Y，et al.Comparison of the effect and clinical value in general anesthesia and combined spinal-epidural anesthesia in elderly patients undergoing hip arthroplasty[J].Experimental and Therapeutic Medicine，2019，17（6）：52-58.

[12]? ? 阮孝國，叢旭暉，張偉，等.不同麻醉方法對開胸食管癌根治術(shù)患者圍術(shù)期免疫功能和遠期轉(zhuǎn)歸的影響[J].臨床麻醉學雜志，2019，35（10）：977-981.

（收稿日期：2022-12-16）