鄒麗莎++唐征宇++謝斯煒

摘要：目的 探討L-CSEA（Lamaze-Combined Spinal Epidural Anesthesia拉瑪澤呼吸分娩法聯(lián)合腰-硬聯(lián)合麻醉）分娩鎮(zhèn)痛法用于自然分娩的臨床效果和安全性。方法 選擇本院2012年10月～2014年7月分娩的20～34歲足月頭位妊娠，無(wú)頭盆不稱，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥初產(chǎn)婦600例為研究對(duì)象，分為對(duì)照組（A組）、CSEA組（B組）及觀察組（C組），觀察三組產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)展，剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率、出血量、產(chǎn)程時(shí)間、新生兒窒息情況、鎮(zhèn)痛效果等情況。結(jié)果 C組產(chǎn)婦對(duì)分娩時(shí)疼痛的的接受程度更好，剖宮產(chǎn)率更低（P<0.05），第二產(chǎn)程時(shí)間與對(duì)照組及CSEA組相比減少，產(chǎn)后出血及新生兒窒息率無(wú)明顯差異。結(jié)論 L-CSEA分娩鎮(zhèn)痛法安全有效，加速產(chǎn)程，降低了非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率，對(duì)母嬰無(wú)不良影響，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：分娩鎮(zhèn)痛；拉瑪澤呼吸分娩法；腰-硬聯(lián)合麻醉

妊娠和分娩是人類繁衍的正常生理過(guò)程，絕大多數(shù)婦女都可以自然地分娩健康的嬰兒。但近年來(lái)我國(guó)陰道分娩率降低，剖宮產(chǎn)率逐年升高，2008年中國(guó)的剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.5%[1]，2012年的一項(xiàng)調(diào)查顯示，我國(guó)剖宮產(chǎn)率已經(jīng)達(dá)到55%左右，甚至有些地方已經(jīng)達(dá)到79%，這些剖宮產(chǎn)手術(shù)中很多是不具有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的，屬于純社會(huì)因素剖宮產(chǎn)。其中產(chǎn)婦不能忍受分娩帶來(lái)的劇烈陣痛是非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的主要原因。本研究旨在尋找一種對(duì)自然分娩安全有效的鎮(zhèn)痛方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2012年10月～2014年7月分娩的20～34歲足月頭位妊娠，無(wú)頭盆不稱，無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥初產(chǎn)婦600例為研究對(duì)象，將未在門診孕婦學(xué)校接受過(guò)拉瑪澤呼吸訓(xùn)練的產(chǎn)婦且未行分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦200例作為對(duì)照組（A組），將未接受過(guò)拉瑪澤呼吸訓(xùn)練但施行了CSEA分娩鎮(zhèn)痛的的產(chǎn)婦200例作為CSEA組（B組）、將門診孕婦學(xué)校接受過(guò)拉瑪澤呼吸訓(xùn)練的產(chǎn)婦且施行了CSEA分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦200例分為觀察組（C組），三組產(chǎn)婦的年齡層次、身高、體重、孕周等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1拉瑪澤呼吸減痛法 觀察組產(chǎn)婦于28w后在門診孕婦學(xué)校初步接觸和練習(xí)Lamaze呼吸法[2]，由經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)的助產(chǎn)士進(jìn)行示范指導(dǎo)，包括廓清式呼吸、胸式呼吸、淺而慢加速呼吸、淺的呼吸、閉氣用力運(yùn)動(dòng)、哈氣運(yùn)動(dòng)及吹蠟燭運(yùn)動(dòng)。臨產(chǎn)后由導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩，在導(dǎo)樂(lè)指導(dǎo)下應(yīng)用各種呼吸法貫穿于整個(gè)分娩期，廓清式呼吸用于每個(gè)運(yùn)動(dòng)之后，潛伏期應(yīng)用胸式呼吸，活躍期應(yīng)用淺而慢加速呼吸，活躍期晚期進(jìn)行淺的呼吸，宮口開(kāi)全進(jìn)行閉氣用力運(yùn)動(dòng)，胎頭娩出2/3時(shí)哈氣運(yùn)動(dòng)。

1.2.2 CSEA分娩鎮(zhèn)痛法 在宮口開(kāi)大2cm以上有明顯腹痛時(shí)行腰-硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛[3]；患者取右側(cè)臥位，經(jīng)L2～3或L3～4椎間隙行硬膜外穿刺成功后，通過(guò)硬膜外穿刺針置入25G腰穿針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，取出腰穿針頭，置入硬膜外導(dǎo)管3～5cm，改平臥位，鎮(zhèn)痛藥為0.1%左布比卡因50ml+枸櫞酸舒芬太尼2.5ug；誘導(dǎo)量為5～10ml，調(diào)整麻醉平面在T10以下，置入鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)給藥5～8ml/h。在第一產(chǎn)程結(jié)束時(shí)關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛開(kāi)始所有產(chǎn)婦均開(kāi)通上肢靜脈通道，靜脈滴注林格氏液500ml/h，并鼻導(dǎo)管給氧2L/min。

1.3觀察指標(biāo) 記錄產(chǎn)程進(jìn)展情況及時(shí)間、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血量及新生兒APGAR評(píng)分情況。鎮(zhèn)痛效果：根據(jù)產(chǎn)婦主訴分為Ⅲ級(jí)[4]。Ⅰ級(jí)：無(wú)痛或稍感不適，活動(dòng)自如，能下地行走；Ⅱ級(jí)：輕度疼痛，可以忍受；Ⅲ級(jí)：中度或重度疼痛，難以忍受，合作欠佳。以Ⅰ、Ⅱ級(jí)為鎮(zhèn)痛有效， Ⅲ級(jí)為鎮(zhèn)痛失敗。

1.4統(tǒng)計(jì)處理 所有結(jié)果均采用SPSS17.0軟件處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)疼痛程度的比較 疼痛程度在Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)比較情況，見(jiàn)表1。

2.2三組經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間的比較 三組潛伏期無(wú)明顯差異（P>0.05），B、C組活躍期小于A組（P<0.05），C組第二產(chǎn)程小于A、B組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3三組產(chǎn)婦母兒結(jié)局的比較 C組陰道分娩率大于A組，剖宮產(chǎn)率小于A組（P<0.05），三組產(chǎn)后出血量無(wú)明顯差異（P>0.05），新生兒窒息率無(wú)明顯差異（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.4三組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征的比較 A組因社會(huì)因素剖宮產(chǎn)者明顯多于B、C組（P<0.05），三組因胎兒窘迫或產(chǎn)程異常行剖宮產(chǎn)者無(wú)明顯差異（P>0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

陰道分娩過(guò)程是一種復(fù)雜的生理及心理過(guò)程，影響分娩的因素包括產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素[5]。因產(chǎn)道和胎兒是相對(duì)固定的因素，故產(chǎn)力和精神心理因素的干預(yù)在分娩過(guò)程中顯得尤為重要。孕產(chǎn)婦通過(guò)各種渠道了解到的負(fù)面信息、自然分娩引起的劇烈疼痛，導(dǎo)致一種焦慮、不安和恐懼的精神心理狀態(tài)。這種情緒改變會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，包括心率加快、呼吸急促、肺內(nèi)氣體交換不足，致使子宮缺氧收縮乏力、宮口擴(kuò)張緩慢、胎先露部下降受阻，產(chǎn)程延長(zhǎng)、孕婦體力消耗過(guò)多，同時(shí)也促使其神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化，交感神經(jīng)興奮，釋放兒茶酚胺，血壓升高，導(dǎo)致胎兒缺血缺氧，出現(xiàn)胎兒窘迫。是剖宮產(chǎn)率增加的一個(gè)重要原因。隨著人民生活水平的日益提高，廣大孕產(chǎn)婦對(duì)分娩鎮(zhèn)痛也提出了更高的要求。

近年來(lái)腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）分娩鎮(zhèn)痛法是迄今為止應(yīng)用最多的藥物性分娩鎮(zhèn)痛方法[4]，腰麻一硬膜外聯(lián)合阻滯（CSEA）的主要優(yōu)點(diǎn)為鎮(zhèn)痛起效更快，用藥量少，運(yùn)動(dòng)阻滯較輕，產(chǎn)婦更為滿意。而宮口開(kāi)大3cm前是否應(yīng)用尚有爭(zhēng)議。因分娩潛伏早期應(yīng)用，可減少宮縮的頻率，降低宮縮的強(qiáng)度。故宮口開(kāi)大2cm開(kāi)始施行分娩鎮(zhèn)痛是較為合適的，在之前應(yīng)用其他非藥物鎮(zhèn)痛方式可為解決方案。

拉瑪澤呼吸減痛法（Lamaze）源于1952年法國(guó)醫(yī)師拉瑪澤研究[2]，后來(lái)傳到歐洲、美洲、亞洲各國(guó)，是一種分娩預(yù)備和訓(xùn)練的方法，在分娩前做好身心準(zhǔn)備，能有效減少對(duì)分娩的恐懼，通過(guò)訓(xùn)練掌握分娩技巧和減輕疼痛的呼吸技巧。分娩時(shí)自主減輕宮縮引起的疼痛，維持鎮(zhèn)定的情緒，保持充沛的體力，有助于順利分娩。目前已發(fā)展成為非藥物分娩鎮(zhèn)痛的一種方法，雖有一定效果，但宮縮疼痛還是客觀存在的事實(shí)，不能達(dá)到完全使疼痛消除的境地。因此，相當(dāng)一部分產(chǎn)婦還需要藥物性鎮(zhèn)痛。

本研究將兩種方法結(jié)合應(yīng)用于自然分娩，可以發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)[6，7]，在潛伏期早期疼痛較輕，應(yīng)用拉瑪澤呼吸法，產(chǎn)婦通過(guò)自主的呼吸運(yùn)動(dòng)，轉(zhuǎn)移注意力，使產(chǎn)婦的主觀疼痛感減輕，在第一產(chǎn)程潛伏期宮口開(kāi)大2cm時(shí)開(kāi)始應(yīng)用腰麻一硬膜外聯(lián)合阻滯，應(yīng)用拉瑪澤呼吸控制方法貫穿于整個(gè)分娩過(guò)程，使整個(gè)分娩過(guò)程均能得到適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛，在第二產(chǎn)程停止使用鎮(zhèn)痛藥物，指導(dǎo)產(chǎn)婦應(yīng)用閉氣用力運(yùn)動(dòng)，使產(chǎn)婦在宮縮時(shí)能有效用力，加速產(chǎn)程，減少陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率。本研究結(jié)果顯示，該方法產(chǎn)婦接受程度好，鎮(zhèn)痛有效率達(dá)到99%，活躍期及第二產(chǎn)程明顯縮短，不增加產(chǎn)后出血、新生兒窒息率，降低了非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]Pisake Lumbiganon.Method ofdelivery and pregnancy outcomes in Asia：theWHO global survey on maternal health 2007-2008[J].Lancet，2010，375（9）：490-499.

[2]張鴻慧，何玉寧，等. Lamaze呼吸法減痛分娩在中國(guó)應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2012 13（1）：76-78.

[3]孫秀靜，宋雁. 腰-硬聯(lián)合麻醉在無(wú)痛分娩中的應(yīng)用及對(duì)活躍期的影響 [J].中國(guó)婦幼保健，2008，5（23）：705-706.

[4]李仲廉，鄧乃封.婦產(chǎn)科麻醉學(xué)[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2001：330-345.

[5]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：169-177.

[6]寧豐，韋鳳蓮，周霓.拉瑪澤分娩法聯(lián)合腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用研究[J].中國(guó)婦幼保健，2012，34（27）：5606-5609.

[7]周立萍.全產(chǎn)程硬膜外自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合拉瑪澤減痛法在自然分娩中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（16）：137-138.編輯/哈濤