張博　左美娟　呂露

【摘要】 目的：比較不同劑量布托啡諾復(fù)合羅哌卡因用于腰-硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果及對產(chǎn)婦和胎兒的影響。方法：選擇要求分娩鎮(zhèn)痛的足月初產(chǎn)婦180例，年齡20～34歲，ASAⅠ或Ⅱ級，單胎頭位，無病理產(chǎn)科因素及椎管內(nèi)麻醉禁忌證。隨機(jī)分為四組，每組45例，均實(shí)施腰-硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛，硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵使用不同劑量布托啡諾（A組3 mg，B組5 mg，C組7 mg，D組無）配伍0.15%羅哌卡因。記錄四組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前即刻及鎮(zhèn)痛后5 min的VAS評分、疼痛緩解的持續(xù)時(shí)間、產(chǎn)程時(shí)間、新生兒Apgar評分及產(chǎn)婦不良反應(yīng)。結(jié)果：A組、B組、C組、D組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前后VAS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；隨著布托啡諾的劑量增加，疼痛緩解的持續(xù)時(shí)間延長，B組、C組疼痛緩解的持續(xù)時(shí)間與D組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組、B組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率與D組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。C組產(chǎn)婦與其他三組比較，嗜睡的發(fā)生率增加。結(jié)論：布托啡諾5 mg與0.15%羅哌卡因95 ml配伍是用于分娩鎮(zhèn)痛的適宜配比，該配比鎮(zhèn)痛效果好并且安全。

【關(guān)鍵詞】 分娩鎮(zhèn)痛； 布托啡諾； 腰-硬聯(lián)合麻醉

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.5.025 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）05-0047-02

分娩疼痛在產(chǎn)程中普遍存在，產(chǎn)婦在分娩過程中由于疼痛和恐懼，可出現(xiàn)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)[1]，從提高圍生醫(yī)學(xué)質(zhì)量而言，分娩鎮(zhèn)痛勢在必行。在分娩鎮(zhèn)痛常用的藥物中，布托啡諾作為選擇性κ受體激動藥可以起到良好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，而目前關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛中布托啡諾所用的劑量還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究將不同劑量布托啡諾復(fù)合羅哌卡因用于腰-硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛，觀察不同藥物配比對產(chǎn)婦和胎兒的影響，從而選擇最佳的藥物配比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇自愿接受分娩鎮(zhèn)痛的足月初產(chǎn)婦180例，年齡20～34歲，ASAⅠ或Ⅱ級，經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)生評估可經(jīng)陰道分娩，初產(chǎn)單胎頭位，無病理產(chǎn)科因素及椎管內(nèi)麻醉禁忌證。隨機(jī)分為四組，分別為A組、B組、C組、D組；每組45例。四組產(chǎn)婦年齡、身高、孕周等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

產(chǎn)婦入手術(shù)室常規(guī)開放靜脈通路，連續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦心電圖、血壓、呼吸頻率、脈搏、血氧飽和度及胎兒心率，隨后進(jìn)行腰-硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛。具體方法為：產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，雙膝曲向胸部，取L3～4脊椎間隙行腰-硬聯(lián)合麻醉。常規(guī)消毒鋪巾，選擇產(chǎn)婦宮口開至2 cm宮縮間歇，行硬膜外穿刺成功后經(jīng)針內(nèi)針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.1%羅哌卡因3 ml（阿斯利康公司生產(chǎn)，商品名：耐樂品），硬膜外向上置管3 cm備用。麻醉平面達(dá)到要求胸10以下較固定時(shí)連接硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵。

硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵藥物配方為A組：0.15%羅哌卡因

97 ml+布托啡諾3 ml（3 mg），B組：0.15%羅哌卡因95 ml+布托啡諾5 ml（5 mg），C組：0.15%羅哌卡因93 ml+布托啡諾

7 ml（7 mg），D組：0.15%羅哌卡因100 ml為對照組，設(shè)定6～8 ml/h，PCEA（硬膜外自控鎮(zhèn)痛）首次劑量（bolus）為6 ml，鎖定時(shí)間為20 min，囑產(chǎn)婦自覺疼痛劇烈（中度疼痛及以上）時(shí)自控給藥一次，如疼痛仍不緩解，則根據(jù)具體情況追加0.15%羅哌卡因，宮口開全時(shí)停止PCEA。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

四組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前即刻及鎮(zhèn)痛后5 min的VAS評分（0分為無痛，10分為劇痛）、疼痛緩解的持續(xù)時(shí)間、產(chǎn)程時(shí)間、新生兒Apgar評分及產(chǎn)婦不良反應(yīng)。

VAS評分即視覺模擬評分法（visual analogue scale/score，簡稱VAS）：是評價(jià)疼痛的一種常用方法，該法比較靈敏，有可比性。具體做法是：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。3分以下為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

四組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛前VAS評分與分娩鎮(zhèn)痛后5 min VAS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。與D組產(chǎn)婦相比，A組、B組、C組產(chǎn)婦疼痛緩解的持續(xù)時(shí)間延長，第一產(chǎn)程時(shí)間時(shí)間縮短。四組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。四組新生兒Apgar評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），C組產(chǎn)婦與其他三組比較，嗜睡的發(fā)生率增加，見表3。

3 討論

分娩疼痛在產(chǎn)程中是普遍存在的。產(chǎn)痛可導(dǎo)致產(chǎn)婦緊張焦慮，能量大量消耗而致宮縮乏力、產(chǎn)程延長；過度通氣、耗氧量增加，兒茶酚胺釋放增加、子宮動脈收縮性胎兒窘迫等，這些因素都會對分娩過程產(chǎn)生不利的影響，因此對產(chǎn)婦進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛是尤為必要的。

分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)多采用椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合阿片類藥物。本研究采取腰-硬聯(lián)合麻醉的方式，綜合了腰麻起效快、神經(jīng)阻滯效果完善和硬膜外麻醉可持續(xù)給藥的優(yōu)點(diǎn)，用藥量少，產(chǎn)婦和胎兒體內(nèi)的血藥濃度低[2]。目前臨床上使用較多的為阿片類鎮(zhèn)痛藥，該類藥物一方面可與脊髓背角膠狀質(zhì)感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)的釋放，從而阻止疼痛傳入腦內(nèi)；另一方面作用于大腦和腦干的疼痛中樞，發(fā)揮下行疼痛抑制作用。但該類藥物不良反應(yīng)較多，于是人們試圖用一種不良反應(yīng)相對較少的鎮(zhèn)痛藥物來替代，其中布托啡諾作為替代品越來越多的被應(yīng)用于臨床。布托啡諾是一種完全人工合成的混合型阿片受體激動藥，主要激動κ受體，并同時(shí)具有弱的μ受體激動與拮抗活性；κ受體分布于大腦、腦干和脊髓 ，布托啡諾作為選擇性κ受體激動藥可以起到良好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，而且呼吸抑制的發(fā)生率低于單純的μ受體激動藥嗎啡[3]。張重等[4]研究觀察到硬膜外持續(xù)泵入布托啡諾，產(chǎn)婦未出現(xiàn)呼吸抑制，而且出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮膚瘙癢的比例不高。Chari等[5]研究發(fā)現(xiàn)，布托啡諾與嗎啡、哌替啶和芬太尼具有相似的鎮(zhèn)痛效果，但惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制、依賴性和成癮性等不良反應(yīng)要明顯減少。因此本研究分娩鎮(zhèn)痛方案采用腰-硬聯(lián)合麻醉與布托啡諾相結(jié)合，并分別將不同劑量布托啡諾與羅哌卡因進(jìn)行配比，從而觀察不同藥物配比對產(chǎn)婦和胎兒的影響并進(jìn)行分析討論，選擇最佳藥物配比，在不影響產(chǎn)程和胎兒的基礎(chǔ)上，使產(chǎn)婦盡可能減少疼痛。

研究結(jié)果表明：四組產(chǎn)婦在進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛后5 min的VAS評分與鎮(zhèn)痛前比較，明顯降低，體現(xiàn)了腰-硬聯(lián)合麻醉起效快的特點(diǎn)。隨著硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵中布托啡諾劑量的增加，疼痛緩解的持續(xù)時(shí)間呈現(xiàn)延長趨勢；與D組產(chǎn)婦相比，A組、B組、C組產(chǎn)婦疼痛緩解的持續(xù)時(shí)間延長；但當(dāng)布托啡諾增加到一定劑量時(shí)，其不良反應(yīng)發(fā)生率也增加，C組產(chǎn)婦與其他三組比較，嗜睡的發(fā)生率增加，但是仍呼之能應(yīng)，配合指令。四組產(chǎn)婦均有個別試驗(yàn)對象發(fā)生惡心、嘔吐現(xiàn)象，但四組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究中四組新生兒5 min的Apgar評分均大于9分，說明布托啡諾用于分娩鎮(zhèn)痛是安全的，這也與瞿健等[3]的研究結(jié)果相一致。當(dāng)然，產(chǎn)婦之間是存在個體差異的，統(tǒng)一配方有可能不能滿足產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛需求，應(yīng)當(dāng)具體情況適當(dāng)調(diào)節(jié)藥物劑量，以求達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果。

本研究結(jié)果認(rèn)為：采用腰-硬聯(lián)合麻醉，患者自控鎮(zhèn)痛泵配方0.15%羅哌卡因95 ml+布托啡諾5 ml（5 mg）為最佳劑量，該方法即能滿足產(chǎn)婦產(chǎn)程中減輕疼痛的需求，又不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，不降低新生兒Apgar評分，是安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方式。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2016-10-26）