鄧慧芳,徐 爽,鐘相根△

(1.北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院,北京 100029;2.北京同有三和中醫(yī)藥發(fā)展基金會,北京 100102)

《金匱要略·痙濕暍病篇》第24條,“風濕相搏,骨節(jié)疼煩,掣痛,不得屈伸,近之則痛劇,汗出短氣,小便不利,惡風不欲去衣,或身微腫者,甘草附子湯主之”。其中“掣痛”一詞通常的釋義為 “掣為牽拉之意,掣痛即牽引作痛,屈伸不便”[1]。但“牽引作痛”的釋義仍令人難以理解。喜多村直寬《傷寒論疏義》中言“掣痛者,謂筋骨肢節(jié)抽掣疼痛也”[2],亦未盡其義?！俺浮弊衷凇秱s病論》中用例有4處,在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中亦有4處。本文的訓詁考證,將結合《黃帝內(nèi)經(jīng)》及其他秦漢典籍中“掣”字的應用進行綜合求證,最后確定“掣痛”癥在《金匱要略》中的釋義。

1 “掣”字音義考據(jù)

根據(jù)秦漢非醫(yī)典籍和相關字書的查證,可以認為秦漢醫(yī)經(jīng)中“掣”在表述癥狀時皆通作“瘛”,為痙攣之癥。論證如下:

其一,《集韻》中“掣”“瘛”讀音均為“尺制切”[3],即二字聲韻皆同,可同音互轉(zhuǎn)。

其二,《爾雅·釋訓》云“甹夆,掣曳也”[4]。曳為拖,牽引;掣為被拖,被牽引?！吨芤住ゎヘ浴分小耙娸浺?其牛掣”亦如此。故王弼注曰 “滯隔不進也”,釋義為“見大車拖曳難行,駕車的牛首牽制而不進”[5]。可知,“掣”本義為牽引,如《呂氏春秋·具備》云“吏方將書,宓子賤從旁時掣搖其肘”[6]。又由被牽引之義引申為牽制、控制之意,如《釋名·釋姿容》有云“掣,制也,制頓之使順己也”[7]。

其三,“掣”之牽引或被牽引之意用于描述人體的癥狀時,與“瘛”字通用?！墩f文解字》云“引縱曰。從手,瘛省聲” ,段玉裁注曰“俗作掣”[8]1046?！墩f文解字》云“瘛,小兒瘛瘲病也”,段玉裁注曰“瘛之言掣也,瘲之言緃也”[8]616。瘛疭言伸抽動不已也。《玉篇》云“掣同,牽也”[9]?！稄V雅》云“瘛,瘲也”[10]?！读鶗省酚性啤榜’?謂小兒風驚,乍掣乍縱。掣,搐也,縱則掣而乍舒也。瘛瘲因掣縱立文,今乃作,更從瘛,失之甚矣”[11]。可見,在各部字書的解釋中,“掣”與“瘛”二字互用,“瘛瘲”與“掣縱”二詞互用?！俺竿础迸c“瘛瘲”并不直接通用,但核心字“掣”與“瘛”相同,“痛”可單獨表意。因此“掣痛”即“瘛而痛”,表示疼痛與痙攣相伴隨的癥狀。

綜上,在漢代音韻中,“掣”“瘛”二字可同音互轉(zhuǎn)。在漢代詞義系統(tǒng)中,“掣”與“瘛”字表述癥狀時可近義互用。所以,在漢代醫(yī)經(jīng)中,“掣”與“瘛”因同音近義而相互通用?！榜’棥奔础俺缚v”之意,“掣痛”即為“瘛痛”。

2 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“掣”有“牽引”“瘛”二義

“掣”字在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的應用,有“掣引”“心掣”“行善掣”“掣痛”4種,涉及原文4條。

2.1 掣引

《素問·陰陽應象大論篇》有云“定其血氣,各守其鄉(xiāng),血實宜決之,氣虛宜掣引之” ,指出治病之時應當辨明病位在氣分還是在血分,考察清楚而不互相混亂。對于血實的病證,應當用泄去其血的方法治療;對于氣虛的病證,則應當用升提補氣之法治療。此句中“掣引”后有賓語“之”,故“掣引之”為動賓結構詞組。“掣引之”與前文“決之”對仗,故“掣引”本義為“牽引”,此處引申為“升提”。氣虛則宜升提,參考李中梓謂“提之上升,如手掣物也”[12],結合前后文義,則“掣引之”引申的解釋就是“升提補氣”之法。

2.2 心掣

《素問·陰陽別論篇》有云“一陽發(fā)病,少氣善咳善泄,其傳為心掣,其傳為隔” ,指出少陽經(jīng)發(fā)病,主要的病證是感覺氣不足,容易咳嗽、泄瀉,若病久傳變,或為心虛似有牽掣痛,或為飲食不下,隔塞不通?！靶某浮蹦嘶伎取⑿惯^后,氣虛而致,是“心痛若牽”[13]之意,乃心臟自覺痙攣作痛(痙攣并伴隨疼痛,或自覺為痙攣樣疼痛)。這一癥狀非常類似現(xiàn)代醫(yī)學的膽心綜合征[14]。膽心綜合征是指膽道系統(tǒng)疾病(膽囊炎、膽結石)等,膽囊壁或膽道壁由于受到物理或化學刺激引起自主神經(jīng)反射,并通過神經(jīng)反射引起冠狀動脈收縮,導致冠狀動脈供血不足(供氧需氧失衡),從而引起心絞痛、心律不齊,甚至心肌梗死等癥狀的臨床綜合征[15]。心臟自覺痙攣作痛,或由心血管痙攣引起的疼痛,其疼痛感伴隨痙攣,此即醫(yī)家所謂的“牽引作痛”。

2.3 行善掣

《靈樞·五邪》有云“邪在肝,則兩脅中痛,寒中,惡血在內(nèi),行善掣,節(jié)時腳腫……取耳間青脈,以去其掣” 。此段中,“行”在《脈經(jīng)》《千金要方》的記載皆作“胻”[16-17],“掣”《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》作“瘛”[18]449,“節(jié)時腳腫”《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》《脈經(jīng)》《千金要方》中皆無“腳”字。“行善掣節(jié)時腳腫”在《針灸甲乙經(jīng)》中作“胻節(jié)時腫善瘈”[19]1566。據(jù)中醫(yī)訓詁大家李今庸教授考證“瘛”亦可作“瘈”[20]。因此,綜合各版本的記載,此條應為“邪在肝,則兩脅中痛,寒中,惡血在內(nèi),胻善掣,節(jié)時腫……取耳間青脈,以去其掣” 。內(nèi)容是說:邪在肝臟的疾病,會產(chǎn)生兩脅疼痛的癥狀,由于中焦虛寒,瘀血在內(nèi),脛節(jié)經(jīng)常腫大,容易發(fā)生痙攣……取耳間青脈以去除肢節(jié)的痙攣。其中,“行善掣”為“胻善瘛”,指小腿部經(jīng)常痙攣。

2.4 掣痛

《靈樞·論疾診尺》有云“嬰兒病,其頭毛皆逆上者必死,耳間青脈起者掣痛” 。此句在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》中“掣”作“瘛”[18]359,《針灸甲乙經(jīng)》中“痛”前有“腹”字[19]1904。故此條乃言嬰兒得病時,如果頭發(fā)都向上逆,這是死癥;如果耳間有青脈隆起,則主肌肉痙攣、抽搐、腹痛等癥[21]。丹波元簡曰 “掣、瘈通。掣痛謂瘈疭”[22]。前已述,“瘛”亦可作“瘈”,故此處掣、瘈、瘛三字通。則此處“掣痛”因傳抄錯漏而湊成一詞,實乃“瘛疭”與“腹痛”兩個詞,表示肌肉痙攣、抽搐、腹痛等一系列癥狀。本文認為,丹波元簡的解釋尚不確切,原因有三。其一,“掣痛”是并列結構的詞組,等同于“掣”而“痛”。因痙攣可以引起疼痛感,疼痛與痙攣可相伴隨,因此“掣痛”可解釋為痙攣伴隨疼痛,也可以解釋為痙攣引發(fā)疼痛。其二,結合《針灸甲乙經(jīng)》中的版本異文,如果作錯簡處理,則“掣痛”實為“瘛疭而腹痛”。確切地說,此處的“掣”是指腹部的肌肉痙攣,“掣痛”是指腹部肌肉痙攣并引起腹部的疼痛。其三,前述《靈樞·五邪》中亦有“取耳間青脈,以去其掣”的說法?？梢姟俺浮卑Y與“耳間”這一部位似有對應關系?？傊?此條文中“耳間青脈起者掣痛”,應該解釋為如果耳間有青脈隆起,則主腹部肌肉痙攣,并伴隨(或引起)腹痛等癥 。

綜上,在《黃帝內(nèi)經(jīng)》“掣引”“心掣”“行善掣”“掣痛”4種應用中,“掣引”一詞運用了“掣”之本義“牽引”,“掣引”即牽引之意,“掣引之”為動賓結構詞組,用于交代氣虛證的治則治法。其余三者皆表述癥狀:“心掣”為自覺心臟的痙攣伴隨疼痛,或者痙攣樣疼痛;“行(胻)善掣”為小腿部常常痙攣,可伴疼痛;“掣痛”實乃“瘛疭”與“腹痛”兩個詞,其中“掣”通“瘛”乃瘛疭之意,表示肌肉痙攣,甚則抽搐。可見此時“掣”字可單用,亦可與“痛”連用。單用時“掣”通作“瘛”,表示痙攣之意;連用時“掣痛”即“掣”和“痛”組成的并列詞組,其中的“掣”通“瘛”,即瘛疭之意,亦表示痙攣?！俺浮焙汀巴础狈謩e描述了痙攣和疼痛兩種癥狀。

3 《傷寒雜病論》中“掣痛”即“瘛痛”

《傷寒雜病論》“掣”字有“掣痛”和“疼痛如掣”2種用法,涉及的條文有4條。

3.1 掣痛

前述《金匱要略·痙濕暍病篇》第24條(《傷寒論》175條同)中,“掣痛,不得屈伸”是指風濕相搏,病在骨節(jié)的患者,關節(jié)疼痛非常明顯,不僅因疼痛而煩躁,而且四肢痙攣作痛,限制了四肢關節(jié)的運動,甚至骨節(jié)疼痛劇烈至外人靠近時都會加重的地步。說明患者動作僵硬,時常有四肢痙攣的癥狀,活動受限,且因疼痛劇烈而不愿有任何自主活動。臨床關節(jié)炎患者常見關節(jié)疼痛及炎癥引起的關節(jié)周圍組織水腫,周圍肌肉的保護性痙攣和關節(jié)結構被破壞,導致關節(jié)活動受限?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡先后病篇》第14條言“陽病十八何謂也?師曰:頭痛,項腰脊臂腳掣痛” 。就是說,以頭、項、腰、脊、臂、腳六部位的痙攣及疼痛,作為“陽病十八”的舉例。其中“掣痛”,是痙攣伴疼痛的意思,指項、腰、脊、臂、腳等關節(jié)局部痙攣伴疼痛之癥,故言“掣痛”。而《傷寒雜病論》中“頸項強急”“頭項強痛”“頸項強”“項背強幾幾”“項亦強如柔痓狀”等癥都屬于此類。

3.2 疼痛如掣

《金匱要略·中風歷節(jié)病篇》第6條,“少陰脈浮而弱,弱則血不足,浮則為風,風血相搏,即疼痛如掣” ,指出陰血虧虛而外受風邪,血虛而無力驅(qū)邪,風入而痹阻關節(jié),導致風血相搏,關節(jié)疼痛而活動受限,像痙攣一樣,甚者發(fā)展為歷節(jié)病。《金匱要略·婦人雜病篇》第8條,“婦人之病,因虛、積冷、結氣,為諸經(jīng)水斷絕……在下未多,經(jīng)候不勻,冷陰掣痛,少腹惡寒,或引腰脊,下根氣街,氣沖急痛,膝脛疼煩……”。孫世揚認為“‘在下未多’之‘未’當作‘沫’,莫割切。謂白物也。凡經(jīng)水不利,必下白物”[23]。此條指出:婦人諸病,多因虛損、積冷、結氣,導致多種月經(jīng)病,甚者閉經(jīng)。在下表現(xiàn)為白帶較多,經(jīng)期不規(guī)律,受寒則外陰部痙攣作痛,少腹部惡寒明顯?；蛘咛弁催€牽引腰脊,向下連及氣街,因氣沖急而痛,伴隨膝蓋及小腿部位酸疼難耐的癥狀。

綜上,對于《傷寒雜病論》中的“掣痛”癥,眾醫(yī)家謂之“牽引作痛”并沒有原則上的錯誤,但釋義不明確,缺乏臨床指導意義。經(jīng)上述考證可知,“掣痛”實為 “瘛痛”,用現(xiàn)代醫(yī)學的描述應該是“痙攣引起的疼痛”或“疼痛伴隨痙攣”。“疼痛如掣”即:關節(jié)疼痛而活動受限,類似痙攣?！督饏T要略·痙濕暍病篇》第24條“掣痛不得屈伸”應解釋為四肢疼痛劇烈,伴有痙攣作痛,活動受限,難以屈伸,為臨床關節(jié)炎患者的常見癥狀之一。