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賈竑曉治療廣泛性焦慮障礙上熱下寒證的臨床經(jīng)驗(yàn)探析?

2023-09-29 06:55馮正田賈竑曉
關(guān)鍵詞:寒證潛陽(yáng)廣泛性

馮正田,李 雪,賈竑曉△

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院/國(guó)家精神心理疾病臨床研究中心/精神疾病診斷與治療北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,北京 100088;2.首都醫(yī)科大學(xué)人腦保護(hù)高精尖創(chuàng)新中心,北京 100069)

廣泛性焦慮障礙(generalized anxiety disorder, GAD)是最常見(jiàn)的精神科疾病之一,其對(duì)患者的身心健康有著較大的損害[1]。中醫(yī)中藥在治療GAD方面具有辨證論治,能滿足患者個(gè)體化需求的優(yōu)勢(shì)。2016年發(fā)布的《基于個(gè)體化的廣泛性焦慮障礙中醫(yī)臨床實(shí)踐指南》將GAD中醫(yī)證型分為:肝郁化火證、心膽氣虛證、心腎不交、心脾兩虛、痰熱擾心等五個(gè)證型[2]。賈竑曉教授在臨床工作中發(fā)現(xiàn)有一定比例的GAD患者中醫(yī)辨證可定為上熱下寒證。目前廣泛性焦慮障礙的中醫(yī)證候研究中尚未對(duì)上熱下寒證進(jìn)行專門(mén)的報(bào)道[3],并且其在治療方面較之非上熱下寒證患者相對(duì)困難,需要進(jìn)一步研究。

賈竑曉提出了基于“五神藏”以精神癥狀為主辨治精神系統(tǒng)疾病的辨證體系[4],對(duì)諸多精神疾病的理論研究與臨床治療有著獨(dú)到的見(jiàn)解。賈竑曉在GAD的辨證論治方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為GAD上熱下寒證的核心病機(jī)是焦慮情緒導(dǎo)致的“君火失明,相火離位”,故其治療當(dāng)以清熱安神為總則,輔以溫陽(yáng)助火;并靈活調(diào)整潛陽(yáng)丹、封髓丹配伍比例,以求清熱安神,調(diào)和君相,治療GAD上熱下寒證。今述賈竑曉活用潛陽(yáng)丹、封髓丹治療GAD上熱下寒證經(jīng)驗(yàn)如下,希望能為GAD上熱下寒證的研究與治療提供新的思路。

1 GAD上熱下寒證的典型臨床癥狀特點(diǎn)

賈竑曉在數(shù)十年的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)在廣泛性焦慮障礙中有相當(dāng)比例的患者中醫(yī)辨證屬于上熱下寒證。本課題組調(diào)查了168名廣泛性焦慮障礙患者,經(jīng)專家判定其中100例患者為上熱下寒證,余68例患者為非上熱下寒證,上熱下寒證比例達(dá)到59.5%。對(duì)廣泛性焦慮障礙上熱下寒證患者中醫(yī)四診信息的頻數(shù)分析發(fā)現(xiàn),廣泛性焦慮障礙上熱下寒證患者除善思、緊張不安、猶豫不決、心神不寧、無(wú)故擔(dān)憂、善恐易驚、善忘、精神不振、做事反復(fù)、膽小怕事、多夢(mèng)等顯著的精神癥狀外,其典型的上熱癥狀為:口舌干燥、兩目干癢、面部烘熱潮熱、面部多汗、口苦、口渴欲飲、盜汗、頭熱汗出、脈滑;典型的下寒癥狀為:舌苔白、下肢不溫、小腹畏寒、腰涼、手熱足冷、足脛寒冷[5]。我們發(fā)現(xiàn)與軀體疾病中的上熱下寒證單純?yōu)檐|體癥狀有所不同[6-8],GAD上熱下寒證患者還包含諸多明顯的精神癥狀。

2 GAD上熱下寒證的核心病機(jī)是“君火失明,相火離位”

廣泛性焦慮障礙上熱下寒證有別于一般內(nèi)科疾病。在既往關(guān)于內(nèi)科疾病上熱下寒證的研究中,多認(rèn)為上熱下寒證的病因病機(jī)是火不歸宅,虛陽(yáng)浮越;或是水寒無(wú)以制龍,龍火上浮[6-8]。賈竑曉根據(jù)其基于“五神藏”以精神癥狀為主辨治精神系統(tǒng)疾病的辨證體系指出:精神系統(tǒng)疾病不同于內(nèi)、外科病證疾病,其突出的特點(diǎn)在于精神癥狀。賈竑曉結(jié)合多年研究成果,認(rèn)為廣泛性焦慮障礙這類心身疾病具有心身同病,但以精神癥狀為核心的特點(diǎn)?!端貑?wèn)·靈蘭秘典論篇》說(shuō)“心者,君主之官也,神明出焉……主不明則十二官?!?。賈竑曉結(jié)合“心主神明”和《素問(wèn)·天元紀(jì)大論篇》“君火以明,相火以位”的理論,認(rèn)為在廣泛性焦慮障礙患者中之所以會(huì)出現(xiàn)上熱下寒的癥狀是因?yàn)槿碎L(zhǎng)期焦慮情緒引起的“君火失明,相火離位”。

2.1 心神清明則相火安位

《素問(wèn)·天元紀(jì)大論篇》中說(shuō)“君火以明,相火以位”。由于對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中君、相火理論的認(rèn)識(shí)不同,歷代醫(yī)家對(duì)于“君火以明,相火以位”的理解也各有差異[9]。賈竑曉在綜合研究各家學(xué)術(shù)觀點(diǎn)后,認(rèn)為心火為君火,腎火為相火的觀點(diǎn)最為符合GAD上熱下寒證患者的生理病理特征?!熬鹨悦?相火以位”實(shí)際上反映的是:當(dāng)心神清明時(shí),腎火才能安守本位,同時(shí)只有腎火安守本位才能為心中君火提供源源不斷的陽(yáng)氣,維持心主神明的功能。

“心為君火,腎為相火”的觀點(diǎn)最早見(jiàn)于劉完素的《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》[10],后世張景岳、何夢(mèng)瑤等人皆從此說(shuō)。張景岳《景岳全書(shū)·火證》中說(shuō)“蓋火本陽(yáng)也,而陽(yáng)之在上者,為陽(yáng)中之陽(yáng),故曰君火。陽(yáng)之在下者,為陰中之陽(yáng),故曰相火。此天地生成之道也。其在于人,則上為君火,故主于心。下為相火,故出于腎。主于心者,為神明之主,故曰君火以明。出于腎者,為發(fā)生之根,故曰相火以位”[11]。張景岳認(rèn)為火性屬陽(yáng),君火在上屬心,相火在下屬腎。君火維持心主神明的功能,相火是腎中陽(yáng)氣的根本。而明代汪綺石《理虛元鑒》中則說(shuō)“君火明,則相火伏”[12]39。因此只有心神清明時(shí)相火才能安守本位,伏于腎中。何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥·水火說(shuō)》中又進(jìn)一步闡述道“心為一身之主,神明出焉,故稱君。相者竭其才能以奉君出治者也。腎位于下,輸其火于心,以為神明之用,猶相臣竭其才力以奉君出治,故稱相”[13]。何夢(mèng)瑤認(rèn)為,心火需要依賴腎火“輸其火于心”來(lái)維持“主神明”的功能。張景岳《類經(jīng)·疾病類》中又有言“蓋明而在上則為君火,伏明在下則為相火,曰君曰相無(wú)非陽(yáng)氣之所在耳”[14]。君火與相火都是陽(yáng)氣所化,只是位置不同。因此,所謂“輸其火于心”指的是輸送腎中陽(yáng)氣于心。由此可見(jiàn):當(dāng)人心神清明時(shí),身體中的相火才能安守本位,伏于腎中;而腎火安守本位的同時(shí)還需要輸送陽(yáng)氣于心,來(lái)維持心主神明的功能。

2.2 “君火失明,相火離位”導(dǎo)致GAD上熱下寒

在討論君、相火為病時(shí),汪綺石《理虛元鑒·治虛藥訛一十八辨》中說(shuō)“若君火不明,則相火烈焰沖天,上感清虛之竅,耳聾、鼻干、舌痛、口苦、頭暈、身顫”[12]40,汪綺石認(rèn)為君火不得清明時(shí)相火便也不能安守于下,相火上沖會(huì)導(dǎo)致上熱的癥狀?;谇笆霰菊n題組調(diào)查發(fā)現(xiàn)[5],對(duì)比GAD上熱下寒證組與非上熱下寒證組的中醫(yī)癥狀評(píng)分顯示:上熱下寒證組的猶豫不決、心神不寧、做事反復(fù)、精神不振、反應(yīng)遲鈍、善忘等6條精神癥狀的評(píng)分更高;并且在西醫(yī)精神癥狀量表評(píng)分方面,上熱下寒證組的漢密爾頓焦慮量表評(píng)分更高。GAD上熱下寒證患者的焦慮情緒表現(xiàn)得更為嚴(yán)重,焦慮情緒會(huì)擾神明,心神不寧導(dǎo)致心陰暗耗,心火熾盛,誘發(fā)上熱;同時(shí)心神不寧,腎火就不能安守本位,離位上沖的相火也會(huì)加劇上熱。因此,患者會(huì)有口舌干燥,口苦,胸部煩熱、汗出,脈滑,面部烘熱、汗出、多痤瘡,頭熱汗出,雙目干癢,白睛血絲等上熱癥狀。

而另一方面又因?yàn)槟I火需要上輸陽(yáng)氣于心火。相火離位后,不僅加劇了上熱,還因?yàn)樾枰a(bǔ)充心火,為心火提供陽(yáng)氣,因此時(shí)間一久陽(yáng)氣就會(huì)被亢盛的心火給過(guò)度消耗掉,導(dǎo)致下陽(yáng)不足,陽(yáng)虛生寒。故其人可見(jiàn)小腹冷痛,大便稀溏,小便頻數(shù)、清長(zhǎng),腰部及下肢寒涼,性欲低下諸癥,并且患者雖然口舌干燥、口渴欲飲、盜汗、面部烘熱等癥狀多見(jiàn),但其舌苔多為白苔,其體質(zhì)也多為畏寒喜暖的陽(yáng)虛體質(zhì)。

綜上所述,賈竑曉認(rèn)為GAD上熱下寒證是身心疾病中由于精神癥狀導(dǎo)致的一類軀體癥狀相對(duì)復(fù)雜的病證。因此,GAD上熱下寒證的核心病機(jī)可以歸納為焦慮情緒攪擾心神,使得心神不寧,君火失明,引起相火離位,元陽(yáng)虧虛。賈竑曉教授根據(jù)身心同病,身心同治,重在治神的原則,認(rèn)為廣泛性焦慮障礙上熱下寒證的治療原則當(dāng)是清熱安神為主并輔以溫陽(yáng)。

3 活用潛陽(yáng)丹、封髓丹治療廣泛性焦慮障礙上熱下寒證

今人多依鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌た藏越狻分小八咭怀?龍亦高一尺”[15]2之意,合用潛陽(yáng)丹、封髓丹時(shí)多重用附子以溫水潛陽(yáng)。賈竑曉針對(duì)GAD上熱下寒證治療須遵從以清熱安神為主,溫陽(yáng)助火為輔的原則,靈活調(diào)整潛陽(yáng)丹、封髓丹中寒、熱藥的比例以求清熱安神,調(diào)和君相。

3.1 潛陽(yáng)丹、封髓丹原方的配伍特點(diǎn)

潛陽(yáng)丹與封髓丹都出自清代扶陽(yáng)派大家鄭欽安的《醫(yī)理真?zhèn)鳌贰撽?yáng)丹由砂仁、附子、龜板、甘草四藥組成;封髓丹由黃柏、砂仁、甘草三藥組成。鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分姓f(shuō)“潛陽(yáng)丹一方,乃納氣歸腎之法也。夫西砂辛溫,能宣中宮一切陰邪,又能納氣歸腎。附子辛熱,能補(bǔ)坎中真陽(yáng),真陽(yáng)為君火之種,補(bǔ)真火即是壯君火也。況龜板一物,堅(jiān)硬,得水之精氣而生,有通陰助陽(yáng)之力,世人以利水滋陰目之,悖其功也。佐以甘草補(bǔ)中,有伏火互根之妙,故曰潛陽(yáng)”[15]35?!胺馑璧ひ环?乃納氣歸腎之法,亦上、中、下并補(bǔ)之方也。夫黃柏味苦入心,稟天冬寒水之氣而入腎,色黃而入脾,脾也者,調(diào)和水火之樞也……黃柏之苦,合甘草之甘,苦甘能化陰。西砂之辛,合甘草之甘,辛甘能化陽(yáng)。陰陽(yáng)合化,交會(huì)中宮,則水火既濟(jì)”[15]36。

鄭欽安所創(chuàng)潛陽(yáng)丹與封髓丹蘊(yùn)含四逆湯的方義,兩方合用,立足中臟,附子、甘草,一補(bǔ)一交,使陽(yáng)氣得生,中軸得立,周身一氣得以流轉(zhuǎn),再佐以龜板潛陽(yáng),姜炒砂仁納氣歸腎,黃柏、甘草甘苦生陰,五藥合用使得水火既濟(jì),陰陽(yáng)和合。

3.2 活用潛陽(yáng)丹、封髓丹清熱安神

賈竑曉認(rèn)為在GAD上熱下寒證的藥用施治中,重點(diǎn)當(dāng)在清熱安神,而非溫陽(yáng)。上熱得清,心神得安,則君火清明;君火清明守虛,則被迫離位之相火自然得以回歸腎中。所以運(yùn)用潛陽(yáng)丹合封髓丹治療GAD上熱下寒證時(shí)當(dāng)重用黃柏和龜板以清熱安神,而少用附子、甘草稍助陽(yáng)氣。

賈竑曉認(rèn)為黃柏味苦性寒,不僅可以瀉火堅(jiān)陰,還可安心除勞。其性寒可以潤(rùn)降,其味苦而能燥泄。故重用黃柏可以祛心火,除心煩血熱,清熱安神;安相火,使相火潤(rùn)降復(fù)歸于腎,速清上熱。實(shí)乃肅清上熱之佳品。而鄭欽安言龜板只論其潛陽(yáng)之功,而不述其養(yǎng)陰清熱之效,亦有失偏頗。龜板為血肉有情之品可療血肉有情之軀。古人認(rèn)為龜乃靈獸,可以通陰陽(yáng),因此商周先民用龜殼來(lái)占卜吉兇。而《本草綱目》言“龜”曰“龜形象離,其神在坎。上隆而文以法天,下平而理以法地。背陰向陽(yáng),蛇頭龍頸”[16]。由此可見(jiàn)龜板一物可集潛陽(yáng)、滋陰、清熱、養(yǎng)血、安神于一身。GAD上熱下寒證患者因病程日久,相火過(guò)耗,元陽(yáng)虧虛,日久真精也會(huì)隨之損耗,重用龜板亦可滋養(yǎng)損傷之陰精。重用龜板、黃柏不僅可以清熱安神,還能補(bǔ)養(yǎng)久病所耗真精。相火離位,陽(yáng)氣過(guò)耗,方中用附子、甘草以助陽(yáng)氣恢復(fù)。但其人本就心火過(guò)亢,是故附子劑量不宜過(guò)多,稍助其火即可。量大則易使相火妄動(dòng),臣強(qiáng)而君亦不得以明。同時(shí)用龜板與附子相配,可用其滋潤(rùn)之性制附子之燥烈。而砂仁一味,《本草綱目》謂之曰“腎惡燥,以辛潤(rùn)之,縮砂仁之辛,以潤(rùn)腎燥,引諸藥宿歸丹田。腎虛氣不歸元,用為向?qū)А盵17]。故佐以砂仁可以引離位之相火復(fù)歸于腎。并且賈竑曉針對(duì)GAD上熱下寒證患者病情易遷延反復(fù),往往需長(zhǎng)時(shí)間服藥的臨床特點(diǎn),認(rèn)為附子不僅不可多用,更不可久用!當(dāng)避免久用附子造成迫相火煎君火的局面。故而賈竑曉認(rèn)為待患者寒熱癥狀趨于穩(wěn)定后,可用淫羊藿、菟絲子等代替附子,助陽(yáng)氣而不燥烈。

3.3 潛陽(yáng)丹合封髓丹抗焦慮的現(xiàn)代研究基礎(chǔ)

現(xiàn)代藥理研究表明,潛陽(yáng)丹合封髓丹方中的黃柏、龜板皆具有抗焦慮的作用。有研究表明,黃柏中的主要成分小檗堿具有顯著的抗焦慮作用:小檗堿可以有效降低焦慮模型小鼠腦中去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)和5-羥色胺(5-HT)的水平,同時(shí)可使小鼠腦干中腎上腺素、去甲腎上腺素主要代謝產(chǎn)物4-羥基-3-甲氧基苯乙酸(HVA)、3-甲基-4-羥基杏仁酸(VMA)和5-HT代謝產(chǎn)物5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)的水平顯著增加[18]。另外有研究顯示龜板提取物可以有效地抗PC12細(xì)胞凋亡[19]。因此,龜板可能具有潛在的拮抗神經(jīng)元細(xì)胞凋亡的效應(yīng),從而發(fā)揮抗焦慮作用。

4 典型病例

患者,女,58歲,2020年7月23日初診。患者2019年9月行“靜脈曲張微創(chuàng)手術(shù)”后出現(xiàn)心情憂慮,情緒緊張,煩躁不安。入睡困難,早醒,夜間易醒,多夢(mèng),但對(duì)夢(mèng)境無(wú)明顯記憶。后于外院就診,診斷為“睡眠障礙”,給予佐匹克隆及中藥治療后睡眠改善,但仍時(shí)覺(jué)心情煩躁。2019年12月開(kāi)始出現(xiàn)心慌、心悸,胃脹,煩熱不適,耳朵疼痛,頸部僵硬,自行服用牛黃上清片,稍有緩解?,F(xiàn)患者煩躁不安,情緒緊張,半夜早醒。并且經(jīng)常胃脹,自覺(jué)有氣向上頂,胃中灼熱,下午及晚上尤為明顯;心慌心悸明顯,并有時(shí)覺(jué)胸部不適,胸悶、發(fā)緊、有筋向上扯到嗓子上似的感覺(jué),讓自己感到心神不安;腦子“嗡嗡”叫,晚上特別強(qiáng)烈;脖子上部發(fā)硬,一直傳到后腦勺都感到不適;耳朵偶爾小痛一下,有時(shí)頭痛頭暈,下午尤甚。上半身自汗出,下肢不溫,兩足寒涼明顯。乏力,咽痛,口苦。舌淡苔白略厚,左脈浮滑數(shù),右脈浮細(xì)滑數(shù)。西醫(yī)診斷:廣泛性焦慮障礙;中醫(yī)診斷:郁證-上熱下寒證。治以清熱安神,輔以溫陽(yáng)。處方:黃柏30 g,砂仁(后下)30 g,炙甘草15 g,龜板15 g,黑順片(先煎)6 g。14劑,水煎服,每日1劑,早晚服。2020年8月13日復(fù)診,服用上方后,自汗止,胃痛及耳朵痛消除,下肢畏寒消失,咽痛、口苦明顯好轉(zhuǎn)?;颊咦杂X(jué)不熱不冷不躁。睡眠好轉(zhuǎn),頭痛、頭暈好轉(zhuǎn)。仍有時(shí)覺(jué)乏力,口干。舌淡暗,略胖大,苔白;脈沉。囑患者黃芪10 g,西洋參6 g,麥芽6 g,山楂6 g。代茶飲。電話隨訪三月,患者情緒穩(wěn)定,病情無(wú)明顯波動(dòng)。

按:本醫(yī)案中患者心情煩躁,入睡困難,并伴有明顯的緊張不安情緒。而患者軀體癥狀又紛繁多樣,不符合某一特定軀體疾病的診斷要點(diǎn),且病程超過(guò)6個(gè)月,故西醫(yī)診斷為廣泛性焦慮障礙,屬于中醫(yī)之郁證。許多廣泛性焦慮障礙患者因?yàn)檐|體癥狀就診于內(nèi)科門(mén)診,此時(shí)按臟腑辨證往往收效甚微。本案患者最早因手術(shù)后出現(xiàn)憂慮情緒而煩躁,入睡困難,外院治療時(shí)僅考慮到睡眠問(wèn)題,忽略了患者的情緒問(wèn)題是其病基礎(chǔ),故而患者病情會(huì)繼續(xù)發(fā)展,愈演愈烈。緊張情緒攪擾心神,心陰暗耗,患者開(kāi)始出現(xiàn)明顯的心慌、心悸,煩熱不適。心神不寧,相火上沖,患者出現(xiàn)明顯的咽痛、口苦癥狀;相火羈留,心胸郁熱日久,心火熾盛,繼而出現(xiàn)胸悶、發(fā)緊、有筋向上扯到嗓子上似的感覺(jué),并且頸項(xiàng)發(fā)僵。心火亢盛四走,火熱上攻于頭,因此頭暈頭痛,腦子“嗡嗡”叫。陽(yáng)熱侵入肝膽經(jīng),膽經(jīng)挾熱入耳,因而患者耳鳴,耳朵疼痛明顯。相火君輸陽(yáng)氣于心,助君主平亂,日久陽(yáng)氣過(guò)耗,邪亂未平而下元已虛,因此患者下肢不溫,兩足寒涼明顯。鄭欽安原方中附子與龜板比例為4:1[15]36,賈竑曉使用潛陽(yáng)丹合封髓丹,但靈活調(diào)整其中寒、熱藥劑量配伍比例。重用黃柏,直清邪熱;以砂仁引離位之相火復(fù)歸于腎;再以龜板滋陰清熱,養(yǎng)血安神,兼以潛陽(yáng);少用附子,合甘草而用,稍稍溫陽(yáng),添一汪源頭活水,中病即可。五藥合用,清熱安神溫陽(yáng)并舉,故而能達(dá)到治療目的。藥后,患者熱清寒消,但久病之體,氣陰虧耗,故仍有乏力、口干、脈沉諸余癥。最后以黃芪、西洋參益氣生津養(yǎng)陰,麥芽、山楂開(kāi)胃氣,四藥代茶飲以善后,藥到病除。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述,賈竑曉根據(jù)精神系統(tǒng)疾病以精神癥狀為核心的特點(diǎn),認(rèn)為廣泛性焦慮障礙上熱下寒證的核心病機(jī)是焦慮情緒導(dǎo)致的“君火失明,相火離位”,故其治療應(yīng)當(dāng)以清熱安神為主,輔以溫陽(yáng)。潛陽(yáng)丹合封髓丹是賈竑曉治療廣泛性焦慮障礙上熱下寒證的常用方。廣泛性焦慮障礙上熱下寒證癥狀紛繁復(fù)雜,患者的臨床表現(xiàn)往往復(fù)雜多變,難以捉摸。賈竑曉在仔細(xì)研究其病證特點(diǎn)后,根據(jù)前人經(jīng)驗(yàn),中西結(jié)合,博采眾長(zhǎng),總結(jié)出其核心病機(jī),并另辟蹊徑,靈活調(diào)整潛陽(yáng)丹合封髓丹的寒熱藥比例,以求清熱安神,調(diào)和君相之功,治療廣泛性焦慮障礙上熱下寒證。賈竑曉認(rèn)為劑量是古人處方配伍中的“不傳之秘”,我們學(xué)習(xí)古人的同時(shí)又不可拘泥于古人的劑量配伍。針對(duì)具體疾病應(yīng)當(dāng)結(jié)合現(xiàn)代最新認(rèn)識(shí),在詳細(xì)審證求因后靈活運(yùn)用古方,以達(dá)到治療目的。希望通過(guò)對(duì)賈竑曉活用潛陽(yáng)丹封髓丹治療廣泛性焦慮障礙上熱下寒證的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié),能為中醫(yī)治療精神科疾病拓展新的思路與方法。

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