王一海 李正南 楊康華 鄧剛 陳劍平

【摘要】? 目的? ? 對(duì)比關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)在脛骨平臺(tái)骨折治療中的效果。方法? ? 選擇贛州市人民醫(yī)院骨科2019年5月—2021年5月期間收治的50例脛骨平臺(tái)骨折患者展開研究，按手術(shù)治療方式分為對(duì)照組（n=27）、試驗(yàn)組（n=23），對(duì)照組行傳統(tǒng)手術(shù)治療，試驗(yàn)組行關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)治療。比較2組手術(shù)相關(guān)情況（手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間）、術(shù)后膝關(guān)節(jié)癥狀及功能、術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果? ? 試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組短（P<0.05）；試驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)（hospital for special sumery，HSS）評(píng)分較對(duì)照組高（P<0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后12個(gè)月Rasmussen放射評(píng)分較對(duì)照組高，膝關(guān)節(jié)間隙寬度低于對(duì)照組（P<0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.35%，較對(duì)照組的25.92%低（P<0.05）。結(jié)論? ? 關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)較傳統(tǒng)優(yōu)先選擇手術(shù)更有利于節(jié)省手術(shù)操作時(shí)間，提升脛骨平臺(tái)骨折患者術(shù)后康復(fù)水平，改善膝關(guān)節(jié)功能，減少術(shù)后并發(fā)癥，值得優(yōu)選。

【關(guān)鍵詞】? 脛骨平臺(tái)骨折； 關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)； 傳統(tǒng)手術(shù)； 療效對(duì)比

Comparative study of arthroscopic assisted surgery and traditional surgery in the treatment of tibial plateau fractures

Wang Yihai，Li Zhengnan，Yang Kanghua，Deng Gang，Chen Jianping.The People's Hospital of Ganzhou City，Ganzhou，Jiangxi? ?341000

【Abstract】? Objective? ? To explore the comparative effect of arthroscopic assisted surgery and traditional surgery in the treatment of tibial plateau fractures. Methods? ? From May 2019 to May 2021，50 patients with tibial plateau fracture were included in the Department of orthopedics of the peolie's hospital of Ganzhou City.They were divided into control group （n=27）and experimental group（n=23） according to surgical treatment methods.The control group was treated with traditional surgery and the experimental group was treated with arthroscopy.The clinical effects of the two groups were compared，Including operation related conditions（operation time，hospital stays），postoperative knee symptoms and functions，and postoperative complications. Results? ? The operation time and hospital stays in the experimental group were shorter than those in the control group（P<0.05）.The HSS score of the experimental group was higher than that of the control group（P<0.05）.The Rasmussen radiation score of the experimental group was higher than that of the control group 12 months after operation，and the width of knee joint space was lower than that of the control group（P<0.05）.The incidence of postoperative complications in the experimental group was 4.35%，which was lower than 25.92% in the control group（P<0.05）. Conclusion? ? Compared with traditional surgery，arthroscopic assisted surgery is more conducive to save operation time，improve the postoperative rehabilitation level of patients with tibial plateau fracture，improve knee function and reduce postoperative complications.

【Key Words】? Tibial plateau fracture； Arthroscopic assisted surgery； Traditional surgery； Effect comparison

中圖分類號(hào)：R683.41? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）22-0025-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.22.008

脛骨平臺(tái)骨折作為骨科臨床上的常見骨折類型，其發(fā)生與間接暴力或直接暴力有關(guān)，占全部成人骨折的1%～2%[1]。外科手術(shù)作為治療脛骨平臺(tái)骨折的首選方法，可改善膝關(guān)節(jié)功能，減少創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，目前以擴(kuò)大內(nèi)、外側(cè)切口切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定技術(shù)最常用，然而對(duì)組織的創(chuàng)傷較大，容易增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，降低內(nèi)固定效果[2]。所以，進(jìn)一步完善脛骨平臺(tái)骨折的治療方法具有重要意義。隨著當(dāng)前微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)一步改進(jìn)，膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已被廣泛用于臨床。實(shí)踐表明，膝關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)治療在減少手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)可促使患者盡早開始功能鍛煉，以保障療效，促進(jìn)預(yù)后。本研究選擇50例脛骨平臺(tái)骨折患者，對(duì)比分析了關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的效果，報(bào)告如下。

1? ? 資料及方法

1.1? ? 一般資料? ? 本次研究對(duì)象為贛州市人民醫(yī)院骨科2019年5月—2021年5月接診的脛骨平臺(tái)骨折患者，共納入50例。入選標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)清楚，具備良好的書寫、溝通能力；結(jié)合現(xiàn)病史、體格檢查、影像學(xué)檢查等確診為脛骨平臺(tái)骨折；對(duì)研究內(nèi)容知曉，主動(dòng)參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證；合并心理疾病、肝腎功能不全、凝血功能障礙、占位性病變等；合并多發(fā)韌帶斷裂、骨腫瘤、血管損傷、神經(jīng)損傷等。剔除標(biāo)準(zhǔn)：研究過程中因自身原因主動(dòng)退出。按手術(shù)治療方式分組。試驗(yàn)組23例，包括男性13例，女性10例；年齡27～

60歲，平均年齡（48.61±12.20）歲；致傷原因?yàn)?2例交通事故傷，9例重物砸傷，2例運(yùn)動(dòng)損傷，11例左側(cè)骨折，12例右側(cè)骨折。對(duì)照組27例，包括男性15例，女性12例；年齡28～60歲，平均年齡（49.17±13.09）歲；

致傷原因?yàn)?4例交通事故傷，10例重物砸傷，3例運(yùn)動(dòng)損傷，13例左側(cè)骨折，14例右側(cè)骨折。2組基線資料（年齡、性別、病因、骨折部位等）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2? ? 方法? ? 術(shù)前準(zhǔn)備：入院后，所有患者進(jìn)行術(shù)前檢查，包括生化檢驗(yàn)、凝血功能、心電圖、血尿常規(guī)、CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查等，及時(shí)排除其他疾病。安排同一組高年資醫(yī)師完成手術(shù)操作。

試驗(yàn)組行關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)：（1）連續(xù)硬膜外麻

醉，患者取仰臥位，以膝前內(nèi)外側(cè)為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)入路，建立灌注系統(tǒng)，導(dǎo)入關(guān)節(jié)鏡，沖洗關(guān)節(jié)內(nèi)積血，之后進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查；（2）明確骨折部位，監(jiān)視下復(fù)位骨折平

整，確定復(fù)位效果滿意；（3）選擇小切口微創(chuàng)內(nèi)固定，再次進(jìn)行C形臂X射線機(jī)透視，確定復(fù)位滿意，即可縫合傷口。

對(duì)照組行傳統(tǒng)手術(shù)：（1）直接參照傳統(tǒng)方法切開

皮膚及皮下組織，直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面；（2）在C臂機(jī)透視下，確認(rèn)復(fù)位滿意，使用脛骨近端解剖鋼板或重建板固定。

術(shù)后處理：2組術(shù)后均給予常規(guī)對(duì)癥治療，如抗生素、脫水等，根據(jù)恢復(fù)狀況進(jìn)行功能訓(xùn)練（直腿抬高、股四頭肌收縮、足踝部屈伸等），以減少血栓形成；術(shù)后1～2 d，借助持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，起始為20°～30°，根據(jù)患者耐受程度，每日增加10°左右。出院后進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪觀察。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 手術(shù)相關(guān)情況。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等。術(shù)后膝關(guān)節(jié)癥狀及功能。以膝關(guān)節(jié)Lysholm 評(píng)分系統(tǒng)[3]、美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)（HSS）[4]為工具，評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)癥狀及功能恢復(fù)情況。其中Lysholm有8項(xiàng)問題（跛行、疼痛、樓梯攀爬、不安定感、蹲姿、閉鎖感、腫脹度、使用支撐物），總分100分，分值越高膝關(guān)節(jié)癥狀越 少；HSS評(píng)分共6個(gè)維度，包括活動(dòng)度、肌力、疼痛、功能、屈曲畸形及穩(wěn)定性，各維度對(duì)應(yīng)分?jǐn)?shù)分別為18分、10分、30分、22分、10分、10分，總分100分，分值越高膝關(guān)節(jié)功能越好。

膝關(guān)節(jié)影像學(xué)結(jié)果。術(shù)后12個(gè)月，以Rasmussen放射評(píng)分為依據(jù)，評(píng)價(jià)患者的影像學(xué)結(jié)果，共3個(gè)維度，按照4級(jí)評(píng)分法，總分18分，分值越高影像學(xué)評(píng)價(jià)越高。另外，對(duì)比患者術(shù)后12個(gè)月的股脛角（femur-tibia angle，F(xiàn)TA）、脛骨平臺(tái)外側(cè)后傾角（poster slope angle，PA）、內(nèi)翻角（tibial plateau angle，TPA）等

度數(shù)。

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。包括創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)僵硬、血栓形成等。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 手術(shù)相關(guān)情況? ? 試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 術(shù)后膝關(guān)節(jié)癥狀及功能? ? 術(shù)后12個(gè)月，2組Lysholm評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），試驗(yàn)組HSS總評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 膝關(guān)節(jié)影像學(xué)評(píng)估結(jié)果? ? 術(shù)后12個(gè)月，2組FTA、TPA、PA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），試驗(yàn)組Rasmussen放射評(píng)分高于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)間隙寬度較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4? ? 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況? ? 試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%，較對(duì)照組的25.92%低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

隨著我國交通事業(yè)、建筑事業(yè)的快速發(fā)展，骨折疾病類型明顯增多，調(diào)查顯示脛骨平臺(tái)骨折占全身骨折的1%左右，患者表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹及功能障礙，甚至伴有不同程度關(guān)節(jié)組織（韌帶、半月板、軟骨等）損傷，如若不及時(shí)治療，容易導(dǎo)致創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，甚至其他嚴(yán)重后果[5]。

關(guān)于脛骨平臺(tái)骨折的治療，以保留關(guān)節(jié)活動(dòng)度、重建關(guān)節(jié)穩(wěn)定性為主要目的。以往采用的傳統(tǒng)手術(shù)雖然可取得一定效果，但是脛前區(qū)屬于相對(duì)缺血區(qū)域，傳統(tǒng)術(shù)式需要做較大切口，不僅對(duì)局部血運(yùn)的影響較大，還會(huì)降低患者早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉依從性，術(shù)后恢復(fù)效果欠佳。

關(guān)節(jié)鏡是一種直徑5 mm左右的棒狀光學(xué)器械，可觀察關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，保護(hù)皮膚、關(guān)節(jié)完整性，減少軟骨組織暴露，避免刺激關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜組織，以防發(fā)生感染、軟骨變性、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[6-7]。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)因兼診斷、治療2種功能，在骨折復(fù)位中一方面能保護(hù)軟組織，另一方面能夠更精確地恢復(fù)關(guān)節(jié)面解剖及下肢力線，以及探查、修復(fù)半月板、交叉韌帶等，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血及游離小碎骨片，保證膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，降低創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)發(fā)生率[8-9]。目前，已有多項(xiàng)研究表明在脛骨平臺(tái)骨折治療中的關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)效果較開放式手術(shù)更優(yōu)，且安全可靠、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快，有助于改善患者膝關(guān)節(jié)功能，優(yōu)化患者生活質(zhì)量[10-12]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組縮短（P<0.05），原因?yàn)閭鹘y(tǒng)手術(shù)切口較大，增加術(shù)中出血量，進(jìn)而延長骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間，而關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)切口小，對(duì)組織的創(chuàng)傷較小，加速患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，縮短住院時(shí)間。2組術(shù)后12個(gè)月Lysholm評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但試驗(yàn)組HSS評(píng)分、Rasmussen放射評(píng)分高于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)間隙寬度低于對(duì)照組（P<0.05）。說明關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)均可改善術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)癥狀，但關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)更有助于改善膝關(guān)節(jié)功能。原因?yàn)殛P(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)視野完整且清晰，有利于術(shù)者明確關(guān)節(jié)腔內(nèi)損傷及復(fù)位程度，保證固定效果，進(jìn)而維持患者關(guān)節(jié)、半月板等結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，改善膝關(guān)節(jié)功能。試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低（P<0.05），說明關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)安全性更高，考慮與其可獲得滿意復(fù)位效果的同時(shí)還能保護(hù)膝關(guān)節(jié)周圍組織、提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有關(guān)。關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)在不切開關(guān)節(jié)囊基礎(chǔ)上即可直接顯示半月板、交叉韌帶等組織，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，以及彌補(bǔ)影像學(xué)檢查的不足。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)在脛骨平臺(tái)骨折中的效果較傳統(tǒng)手術(shù)更優(yōu)，可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥，改善膝關(guān)節(jié)功能，值得推廣。

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（收稿日期：2023-05-01）