齊守罡

【摘要】? 目的? ? 分析烏拉地爾聯(lián)合艾司洛爾治療主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）的臨床效果及安全性。方法? ? 選取2019年2月—2021年10月大同市第三人民醫(yī)院急診科救治的100例伴隨血壓升高的急性主動(dòng)脈夾層患者為研究對(duì)象，按救治方式，2020年2月之前的為治療組（52例），2020年2月之后的為對(duì)照組（48例）。治療組使用烏拉地爾聯(lián)合艾司洛爾控制血壓和心率，對(duì)照組使用硝普鈉聯(lián)合艾司洛爾進(jìn)行治療，比較2組患者治療前及用藥后15 min、30 min血壓、心率控制情況、療效以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果? ? 治療前，2組患者血壓（包括收縮壓和舒張壓）、心率情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后30 min，治療組舒張壓下降優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），收縮壓下降差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；血壓達(dá)標(biāo)情況，治療組 48例有效（92.31%），對(duì)照組45例有效（93.75%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后30 min，治療組心率控制情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? ? 烏拉地爾聯(lián)合艾司洛爾治療急性主動(dòng)脈夾層的效果顯著，可有效降低血壓和心率，且安全性較高。

【關(guān)鍵詞】? 主動(dòng)脈夾層； 烏拉地爾； 艾司洛爾；臨床療效； 安全性

中圖分類號(hào)：R543.1? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）22-0055-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.22.018

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是急診科“災(zāi)難性”的危重癥，病死率很高。以往主動(dòng)脈夾層是少見病，急診診斷困難諸多，基層醫(yī)院不能及時(shí)完成動(dòng)脈血管造影檢查，為患者的診斷治療帶來(lái)了諸多不便，也增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。隨著影像技術(shù)的飛速發(fā)展和普及，特別是電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed? tomography，CT）的使用，如今主動(dòng)脈夾層已經(jīng)成為急診科的常見危重癥。主動(dòng)脈夾層治療的關(guān)鍵是快速降低血壓和控制心率，原則上在不影響重要臟器灌注的情況下快速將血壓和心率降至盡可能低的水平，推薦β受體阻滯劑，并聯(lián)合尼卡地平、硝普鈉、烏拉地爾等藥物[1-2]。

2020年2月之前，對(duì)于主動(dòng)脈夾層伴發(fā)的高血壓急癥，大同市第三人民醫(yī)院選用嗎啡鎮(zhèn)痛，同時(shí)使用硝普鈉聯(lián)合艾司洛爾控制血壓和心率。2020年2月后，大同市第三人民醫(yī)院試用烏拉地爾聯(lián)合艾司洛爾控制主動(dòng)脈夾層患者的血壓和心率。本研究觀察了2種治療方法的療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況，為臨床合理使用提供依據(jù)，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ?一般資料? ? 選取2019年2月—2021年10月，大同市第三人民醫(yī)院急診科收治的100例主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行本次研究，按治療方式，2020年2月之前的為對(duì)照組48例，2020年2月之后的為治療組52例。對(duì)照組男性43例，女性5例，年齡43～75歲，平均年齡（56.65±12.38）歲，既往有明確高血壓病史患者40例，否認(rèn)高血壓病史患者8例。治療組男性47例，女性5例，年齡50～72歲，平均年齡（58.72±10.02）歲，其中既往明確高血壓病史者44例，無(wú)明確高血壓病史者8例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究項(xiàng)目已經(jīng)大同市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computer tomography angiography，CTA）診斷為主動(dòng)脈夾層，同時(shí)伴有收縮壓升高≥150? mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者；年齡≤75歲；無(wú)明顯肝腎功能異常，如急、慢性腎功能衰竭、肝功能異常；既往無(wú)慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease， COPD）、支氣管哮喘病史；意識(shí)清醒，可以配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：可能對(duì)艾司洛爾、烏拉地爾、硝普鈉中至少有1種藥物過(guò)敏或者存在其他用藥禁忌；合并出現(xiàn)急性高血壓腦病、急性腦卒中、心力衰竭和急性冠狀動(dòng)脈綜合征等。

1.2? ? 治療方法

1.2.1? ? 對(duì)照組? ? 微量泵靜脈注射硝普鈉聯(lián)合艾司洛爾控制血壓和心率。硝普鈉針劑（廣東宏遠(yuǎn)集團(tuán)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20064559） 50 mg+5%葡萄糖50 mL，以0.6 mL/h（10 μg/min）起泵，艾司洛爾注射液（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19991059，2 mL∶200 mg）?1 800 mg+0.9%氯化鈉注射液32 mL，先以0.5 mg/kg劑量靜脈注射，隨后以50 μg/（kg·min）起泵，每10 min增加同等劑量的藥物，監(jiān)測(cè)血壓、心率，直至血壓降至收縮壓≤120 mmHg，心率降至≤60次/min，維持達(dá)標(biāo)劑量，分別記錄時(shí)間。

1.2.2? ? 治療組? ? 給予靜脈注射烏拉地爾和艾司洛爾治療。艾司洛爾用法同對(duì)照組，烏拉地爾注射液（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020288，5 mL∶25 mg）25 mg緩慢靜脈注射，給予負(fù)荷劑量治療，隨后配置靜脈泵（烏拉地爾注射液100 mg+0.9%氯化鈉注射液30 mL），以6.0 mg/h（3 mL/h）起始泵入，依據(jù)血壓情況每隔10 min調(diào)整1次，每次增加3.0 mL/h。監(jiān)測(cè)血壓、心率，直至血壓降至收縮壓≤120 mmHg，心率降至≤60次/min，維持達(dá)標(biāo)劑量，分別記錄達(dá)標(biāo)時(shí)間。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 比較2組治療前及治療15 min、30 min后的血壓、心率值。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為治療后30 min，收縮壓≤120 mmHg，心率降至50～60次/min即為顯效；治療后30～60 min達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)為有效；治療后60 min以上不能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效，總有效率=顯效率+有效率。對(duì)比2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者血壓水平比較? ? 治療前，2組患者血壓（收縮壓、舒張壓）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療30 min后，治療組舒張壓下降大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），收縮壓方面2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2? ? 2組患者心率比較? ? 治療15 min，2組患者心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療30 min時(shí)，治療組心率控制優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組患者療效比較? ? 治療組總有效率92.31%，對(duì)照組有效率為93.75%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4? ? 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較? ?2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3? ? 討論

主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后，腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜破裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中層形成夾層血腫，并延血管長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展，形成主動(dòng)脈真、假腔病理改變的嚴(yán)重主動(dòng)脈疾病[3]。其臨床特點(diǎn)為急性起病，突發(fā)劇烈疼痛、高血壓以及其他臟器或肢體缺血癥狀等，如不及時(shí)診治，48 h病死率高達(dá)50%，其主要致死原因?yàn)橹鲃?dòng)脈夾層破裂至胸、腹腔或者心包腔，進(jìn)行性縱隔、后腹膜出血，以及急性心力衰竭或者腎衰竭等[4-5]。主動(dòng)脈夾層常合并血壓急劇升高，治療時(shí)要在不影響重要臟器灌注的前提下快速把血壓和心率降至盡可能低的水平，目標(biāo)收縮壓<120 mmHg，心率50～60 次/min[1-2]。降壓藥物可以選擇β受體阻滯劑（阿替洛爾、美托洛爾及艾司洛爾等），聯(lián)合使用血管擴(kuò)張劑如尼卡地平、烏拉地爾、硝普鈉等。

靜脈泵入硝普鈉聯(lián)合艾司洛爾可以有效降低急診AD患者的血壓，這一組合也是臨床最常應(yīng)用的AD治療藥物。硝普鈉屬于一種速效血管擴(kuò)張劑，能直接擴(kuò)張靜脈及動(dòng)脈血管平滑肌，降低外周血管阻力，快速降低血壓；艾司洛爾屬于選擇性β1受體阻滯劑，起效時(shí)間快，作用時(shí)間短，通過(guò)阻斷心臟的β1受體抑制心肌收縮力、減慢心率，應(yīng)用于主動(dòng)脈夾層，既可以快速降低血壓，又可以迅速減慢心率，有利于病情的控

制[6]。由于硝普鈉降壓作用較為強(qiáng)烈，容易導(dǎo)致反射性交感神經(jīng)興奮，使心肌收縮力增強(qiáng)、心率增快，加大主動(dòng)脈破裂風(fēng)險(xiǎn)[7]。有研究顯示，硝普鈉用于主動(dòng)脈夾層降壓治療，可引起心室收縮壓最大上升速率（Dp/dt）增加，從而加大血管內(nèi)膜的撕裂概率，不建議單獨(dú)用于主動(dòng)脈夾層的治療[8]。硝普鈉聯(lián)用β受體阻滯劑可以抑制交感神經(jīng)興奮，減慢心率、減弱心肌收縮力，在降低血壓和心率的基礎(chǔ)上，降低患者主動(dòng)脈破裂死亡的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

烏拉地爾是新一代α腎上腺素能受體阻斷藥，對(duì)突觸后α1受體和外周α2受體具有雙重阻斷作用，可通過(guò)阻斷突觸后α1受體擴(kuò)張血管，從而降低血管外周阻力，發(fā)揮降壓作用。該藥物的半衰期<2.7 h，靜脈注射后5 min即可快速起效，不會(huì)導(dǎo)致心肌耗氧量提升，也不會(huì)影響正常的心率[10]。賈海英[11]研究顯示烏拉地爾治療急性主動(dòng)脈夾層高血壓效果優(yōu)于硝普鈉，劉佳[12]研究顯示烏拉地爾治療高血壓急癥效果優(yōu)于硝普鈉。

聯(lián)合靜脈注射烏拉地爾和艾司洛爾用于主動(dòng)脈夾層患者的血壓、心率控制，通過(guò)腎上腺素能α和β受體的聯(lián)合阻斷作用，可以有效控制血壓和心率，改善主動(dòng)脈夾層的血流動(dòng)力學(xué)狀況，避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本次研究中，治療30 min，治療組心率下降優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明烏拉地爾聯(lián)合艾司洛爾在心率控制方面優(yōu)于對(duì)照組，這一作用可能與烏拉地爾激動(dòng)5-羥色胺Ⅰα受體，使心血管中樞交感反饋?zhàn)饔玫玫接行Ы档?，從而使交感神?jīng)張力緩解，不僅能夠起到降壓作用，而且可抑制反射性心動(dòng)過(guò)速[13-14]有關(guān)。治療30 min時(shí)，治療組舒張壓低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明烏拉地爾在控制舒張壓方面優(yōu)于硝普鈉，至于這一作用對(duì)于疾病的具體影響，有待于進(jìn)一步研究明確。治療30 min時(shí)，

治療組收縮壓略低于對(duì)照組，但差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在總體血壓和心率有效控制（30～60 min內(nèi)，收縮壓達(dá)到120 mmHg以下，心率降至50～60次/min）方面，對(duì)照組與治療組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明2組治療藥物總體療效無(wú)明顯差別，均可有效控制主動(dòng)脈夾層的血壓和心率。不良反應(yīng)方面，2組發(fā)生情況對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，主動(dòng)脈夾層所致的高血壓急癥，應(yīng)用烏拉地爾聯(lián)合艾司洛爾治療能有效控制血壓和心率，可以作為急診救治AD時(shí)的方案優(yōu)選之一。

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（收稿日期：2023-05-03）