肖河

【摘要】? 目的? ? 研究改良經(jīng)椎弓根入路經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）治療腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）的臨床價值。方法? ? 選擇2019年4月—2021年3月于井岡山市人民醫(yī)院治療的62例腰椎OVCF患者，按治療方式分為傳統(tǒng)入路組與改良入路組，各31例。傳統(tǒng)入路組采用經(jīng)單側(cè)椎弓根入路PKP治療，改良入路組采用改良經(jīng)椎弓根入路PKP治療，隨訪至術(shù)后6個月。比較2組患者手術(shù)時間、骨水泥注入量、傷椎前緣高度、Cobb角、疼痛程度、骨水泥滲漏率及再骨折情況。結(jié)果? ? 改良入路組患者的骨水泥注入量多于傳統(tǒng)入路組，再骨折發(fā)生率低于傳統(tǒng)入路組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后2組傷椎前緣高度均大于術(shù)前，Cobb角、視覺模擬評分法（VAS）評分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；2組手術(shù)時間、手術(shù)前后傷椎前緣高度、Cobb角及VAS評分、骨水泥滲漏率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? ? 在腰椎OVCF患者中采用改良經(jīng)椎弓根入路或經(jīng)單側(cè)椎弓根入路PKP治療均有利于恢復(fù)傷椎前緣高度，減輕患者疼痛程度，但改良經(jīng)椎弓根入路PKP可減少骨水泥注入量及降低再骨折發(fā)生率，且并未延長手術(shù)耗時，是一種更為安全、有效的術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】? 腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折； 經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)；改良經(jīng)椎弓根入路； 臨床價值

中圖分類號：R683.2? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）22-0079-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.22.026

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）好發(fā)于胸腰段，會引起脊柱失穩(wěn)、劇烈疼痛，對患者日常生活自理能力及運(yùn)動功能造成影響，降低患者生活質(zhì)量。腰椎OVCF以手術(shù)治療為主，以緩解患者疼痛，重建脊柱穩(wěn)定性。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）為治療OVCF的主要手段，多采用經(jīng)單側(cè)與雙側(cè)椎弓根入路手術(shù)[1-2]。經(jīng)單側(cè)椎弓根入路PKP手術(shù)耗時較短，可減少穿刺次數(shù)，但骨水泥偏側(cè)分布風(fēng)險較高[3]；經(jīng)雙側(cè)椎弓根入路需要兩側(cè)穿刺，手術(shù)耗時較長，術(shù)中X射線透視次數(shù)較多，臨床應(yīng)用存在一定的局限性[4-5]。本文旨在研究改良經(jīng)椎弓根入路PKP治療腰椎OVCF的臨床價值，以優(yōu)化OVCF治療術(shù)式，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2019年4月—2021年3月于井岡山市人民醫(yī)院治療的62例腰椎OVCF患者，按治療方式分為2組，各31例。傳統(tǒng)入路組中男性14例，女性17例；年齡56～78歲，平均年齡（65.28±2.10）歲；受傷至手術(shù)時間1～8 d，平均（5.17±1.13）d；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18.6～27.9 kg/m2，平均（22.86±1.07）kg/m2；骨折椎體分布：L110例、L2?8例、L3 7例、L4 6例；致傷原因，交通事故15例、跌倒11例、高處墜落5例。改良入路組中男性12例，女性19例；年齡54～79歲，平均年齡（64.98±2.06）歲；受傷至手術(shù)時間1～10 d，平均（5.09±1.15）d；BMI 18.8～27.8 kg/m2，平均（22.91±1.12）kg/m2；骨折椎體分布：L1 11例、L2 8例、L3 7例、L4 5例；致傷原因，交通事故16例、跌倒10例、高處墜落5例。2組一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2? ? 入選標(biāo)準(zhǔn)? ? （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：患者簽署知情同意書；均為單節(jié)段腰椎OVCF，椎體壓縮≤75%；骨密度值≤-2.5 SD；能夠耐受PKP治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：椎管狹窄、脊髓神經(jīng)損傷；合并全身感染性疾??；由原發(fā)或繼發(fā)腫瘤等所致的椎體病理性骨折；行為異常，或患有精神疾病，依從性較低，無法積極配合臨床診治及隨訪；凝血功能障礙。

1.3? ? 方法? ? 術(shù)前準(zhǔn)備。完善術(shù)前檢查，包括心電圖、血液生化、大小便常規(guī)、骨折椎體X射線片、核磁共振成像（MRI）及CT檢查等，術(shù)前評估患者身體狀態(tài)，確定骨折椎體，完成手術(shù)方案的制定。

傳統(tǒng)入路組采用經(jīng)單側(cè)椎弓根入路PKP治療?；颊呷「┡P位，于局部麻醉下手術(shù)，于C臂機(jī)（荷蘭菲利浦電子公司）下對穿刺點(diǎn)進(jìn)行確認(rèn)，進(jìn)針點(diǎn)取椎弓根外上緣右側(cè)1～3點(diǎn)鐘或左側(cè)9～11點(diǎn)鐘位，由椎體中線外展15°～20°并向頭側(cè)傾斜5°進(jìn)針，以側(cè)位片上可見針尖穿過椎弓根至椎體后1/3部位為宜。導(dǎo)針置入至椎體前部3/4，正位片下可見導(dǎo)針指向椎體中線，證實(shí)導(dǎo)針完全在椎弓根內(nèi)，更換工作通道，擴(kuò)孔，球囊經(jīng)工作通道置入，將造影劑注入球囊，觀察壓力表及椎體高度，球囊擴(kuò)張理想后取出。調(diào)制骨水泥，待呈牙膏狀時經(jīng)工作通道注入，于C臂機(jī)下觀察椎體內(nèi)骨水泥分布，判斷是否存在向椎管內(nèi)滲漏情況，統(tǒng)計骨水泥注入量，骨水泥在椎體內(nèi)分布滿意且凝固后，將骨水泥注射管、工作套筒拔除，局部按壓，并覆蓋無菌傷口貼敷。

改良入路組采用改良經(jīng)椎弓根入路PKP治療。于C臂機(jī)下確定椎弓根外上緣，穿刺點(diǎn)取于右側(cè)1～3點(diǎn)鐘或左側(cè)9～11點(diǎn)鐘位，并向外旁開1 mm左右，由椎體中線外展20°～25°并向頭側(cè)傾斜5°進(jìn)針，以側(cè)位片上可見針尖穿過椎弓根至椎體后1/3部位為宜。導(dǎo)針置入至椎體前部3/4，正位片下可見導(dǎo)針指向椎體中線且完全在椎弓根內(nèi)，采取與傳統(tǒng)入路組相同的方法進(jìn)行球囊擴(kuò)張及骨水泥注入操作。

術(shù)后處理。術(shù)后了解患者疼痛緩解程度，觀察有無脊髓、神經(jīng)壓迫及損傷癥狀，密切監(jiān)測是否存在由骨水泥所致的急性肺栓塞等并發(fā)癥；患者術(shù)后臥床6 h之后佩戴腰圍起床，指導(dǎo)行動時減少彎腰動作，并進(jìn)行相關(guān)腰背肌功能鍛煉。出院后繼續(xù)佩戴腰圍2周，并囑咐患者多臥床休息，定期到院復(fù)查CT及X射線片，觀察術(shù)后傷椎恢復(fù)情況，并觀察骨水泥分布情況，判斷是否存在滲漏。

1.4? ? 評價指標(biāo)? ? （1）統(tǒng)計2組手術(shù)時間、骨水泥注入量。（2）傷椎前緣高度及Cobb角。拍攝傷椎X射線正側(cè)位片或CT片，對傷椎前緣高度及Cobb角進(jìn)行測量，2次測量時間分別為術(shù)前、術(shù)后6個月時。（3）疼痛程度。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[6]評估，10分代表劇痛，0分代表無痛，2次評估時間分別為術(shù)前、術(shù)后6個月時。（4）術(shù)后隨訪6個月，統(tǒng)計2組骨水泥滲漏率及再骨折情況。

1.5? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 使用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者手術(shù)時間及骨水泥注入量比較? ? 改良入路組患者的骨水泥注入量多于傳統(tǒng)入路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；2組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2? ? 2組患者傷椎前緣高度、Cobb角及VAS評分比較? ? 2組患者手術(shù)前后傷椎前緣高度、Cobb角及VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后2組傷椎前緣高度大于術(shù)前，Cobb角、VAS評分低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組患者骨水泥滲漏率及再骨折發(fā)生率比較? ? 改良入路組患者的再骨折發(fā)生率低于傳統(tǒng)入路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；2組骨水泥滲漏率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3? ? 討論

支具固定、藥物鎮(zhèn)痛及臥床休息等治療腰椎OVCF的保守方法雖為無侵入性操作，但療效較差，且壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生率較高，會遺留慢性背痛[7]。開放性手術(shù)為既往治療腰椎OVCF常用術(shù)式，矯形效果良好，但創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時間長，術(shù)后內(nèi)固定物易松動。PKP屬于一種微創(chuàng)術(shù)式，可于局部麻醉下完成手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉干擾小，患者耐受度較高，能改善傷椎高度及疼痛癥狀，是治療腰椎OVCF較為有效的術(shù)式[8]。

PKP中往往采用經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺，可促使骨水泥在椎體內(nèi)均勻分布，強(qiáng)化椎體、使椎體受力均勻。但雙側(cè)穿刺手術(shù)耗時長，且放射投照次數(shù)多，會增加醫(yī)源性射線損傷，此外老年或合并心肺等慢性疾病的患者，無法長時間耐受俯臥位[9-10]。經(jīng)單側(cè)椎弓根入路PKP手術(shù)耗時縮短且放射投照次數(shù)少，但穿刺針與矢狀面夾角為15°，針尖往往難以至椎體中線，導(dǎo)致骨水泥在椎體中分布不均勻，無法擴(kuò)散至對側(cè)[11]。本次研究探討改良經(jīng)椎弓根入路PKP治療腰椎OVCF的臨床價值，結(jié)果顯示，改良入路組骨水泥注入量多于傳統(tǒng)入路組，再骨折發(fā)生率低于傳統(tǒng)入路組（P<0.05）；術(shù)后2組傷椎前緣高度均大于術(shù)前，Cobb角、VAS評分均低于術(shù)前（P<0.05）；2組手術(shù)時間、傷椎前緣高度、Cobb角及VAS評分、骨水泥滲漏率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。李英博等[12]研究中比較傳統(tǒng)經(jīng)椎弓根入路與改良經(jīng)椎弓根入路在PKP中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，2組患者均進(jìn)行1年隨訪，A組（采用改良經(jīng)椎弓根入路PKP治療）冠狀位骨水泥分布率高于B組（傳統(tǒng)經(jīng)椎弓根入路PKP治療），A組骨水泥滲漏率及術(shù)后1年鄰椎、傷椎再骨折發(fā)生率低于B組，與本次研究結(jié)果較為相似。提示改良經(jīng)椎弓根入路與經(jīng)單側(cè)椎弓根入路PKP治療腰椎OVCF均可緩解患者疼痛，促進(jìn)傷椎前緣高度恢復(fù)，Cobb角的矯正良好，但與經(jīng)單側(cè)椎弓根入路PKP比較，改良經(jīng)椎弓根入路PKP骨水泥注入量增多，能夠降低骨水泥滲漏率及再骨折發(fā)生率，且并未延長手術(shù)耗時。改良經(jīng)椎弓根入路PKP治療，完成穿刺入路的設(shè)計，測量進(jìn)針點(diǎn)，對進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行外移處理，將原來的穿刺進(jìn)針點(diǎn)再外移約1 mm，且進(jìn)針外傾角度加大，促使穿刺針能夠進(jìn)入椎體中央，骨水泥注入后，由椎體中央向兩側(cè)均勻分布。骨水泥分布不均勻是導(dǎo)致傷椎及鄰椎再骨折的重要原因，改良經(jīng)椎弓根入路PKP治療時穿刺針易達(dá)椎體中線，骨水泥可對稱分布，骨水泥分布均勻且強(qiáng)化效果好，有利于提高脊柱承重平衡性，降低骨水泥滲漏及再骨折發(fā)生率。

綜上所述，改良經(jīng)椎弓根入路與經(jīng)單側(cè)椎弓根入路PKP均是治療腰椎OVCF的有效術(shù)式，有利于恢復(fù)患者的傷椎前緣高度，減輕疼痛程度，但前者更有利于骨水泥在椎體中均勻分布，降低再骨折發(fā)生率，且并未延長手術(shù)耗時，是治療腰椎OVCF較為安全、有效的術(shù)式。

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（收稿日期：2023-05-20）