包利帥，吳偉，鐘喜紅，汪琳休，嚴(yán)鈺皓，武昊偉，梁益建

［1.成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院（核工業(yè)四一六醫(yī)院）骨科，四川成都 610000；2.成都市第三人民醫(yī)院骨科，四川成都 610000］

脊柱結(jié)核是最常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)結(jié)核［1］，約占所有結(jié)核病的1%～3%，脊柱結(jié)核常導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損和隨后的功能惡化［2］，特別是在脊柱結(jié)核后期會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的角狀后凸畸形［3］，致殘率高，治療難度大［4，5］。盡管近年來(lái)脊柱外科手術(shù)技術(shù)及手術(shù)器械得到了極大的提高及改善，通常情況下矯形手術(shù)采用頂椎處截骨，經(jīng)椎弓根截骨、閉合-開(kāi)放楔形截骨、全椎體截骨等術(shù)式取得了令人滿(mǎn)意的效果［6］，但頂椎處由于椎管狹窄、脊髓受壓嚴(yán)重、局部血供差等特點(diǎn)使得矯形術(shù)后發(fā)生脊髓損傷的可能性更高［7］，本研究在脊柱后凸頂椎下方相對(duì)正常的椎體處進(jìn)行截骨矯正，通過(guò)避開(kāi)病灶區(qū)的手術(shù)操作以達(dá)到降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度的目的。本院2019 年—2021 年采用該方法治療陳舊性脊柱結(jié)核角狀后凸畸形患者14 例，現(xiàn)將手術(shù)技術(shù)及初步臨床效果報(bào)告如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

患者術(shù)前均表現(xiàn)明顯脊柱后凸畸形（圖1a），入院后完善影像學(xué)檢查，包括全脊柱X 線、全脊柱CT和全脊柱MRI（圖1b）。加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持，糾正貧血，定期復(fù)查炎癥指標(biāo)。囑患者進(jìn)行心肺功能鍛煉，完善相關(guān)檢查后進(jìn)行頭盆環(huán)牽引手術(shù)，持續(xù)牽引時(shí)間約3 個(gè)月，使得脊柱變得相對(duì)柔軟。矯形手術(shù)前拆除頭盆環(huán)并囑患者絕對(duì)臥床，矯形術(shù)中常規(guī)行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，包括感覺(jué)誘發(fā)電位（sensory evoked potential,SEP）和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motor evoked potential,MEP）。

1.2 麻醉與體位

采用全身麻醉，矯形手術(shù)采用俯臥位，雙側(cè)大腿下方放置氣枕（圖1c）。

1.3 手術(shù)方法

行后路縱行切口，逐層切開(kāi)皮膚及皮下組織，充分顯露固定節(jié)段。分別于頂椎近側(cè)置入4 對(duì)萬(wàn)向椎弓釘，在頂椎遠(yuǎn)側(cè)置入3 對(duì)萬(wàn)向螺釘，透視確認(rèn)螺釘均位于椎弓根內(nèi)。咬骨鉗咬除頂椎及下方需要截骨椎體的棘突及椎板，擴(kuò)大椎管減壓。使用脊柱5.5 釘棒系統(tǒng)鈦棒連接術(shù)者對(duì)側(cè)的椎弓根螺釘進(jìn)行臨時(shí)固定（圖1d），避免截骨時(shí)椎體移位。選擇頂椎下方解剖結(jié)構(gòu)正常的椎體經(jīng)椎弓根外側(cè)行骨膜下剝離，暴露該椎體及其上下的椎間盤(pán)及其下位椎體的一部分，使用超聲骨刀完整切除整個(gè)椎體及鄰近的椎間盤(pán)、其下位椎體的一部分，截骨滿(mǎn)意后嚴(yán)格止血，助手將氣枕充氣至雙側(cè)大腿高于身體的體位，安裝術(shù)者側(cè)椎弓根鈦棒，松開(kāi)對(duì)側(cè)臨時(shí)固定鈦棒，部分矯形脊柱后凸畸形。預(yù)彎對(duì)側(cè)鈦棒并連接，松開(kāi)術(shù)者側(cè)鈦棒并加大其前凸，脊柱后凸進(jìn)一步矯正，如此反復(fù)直到脊柱矯形滿(mǎn)意（圖1e）。安放3 根橫向連接桿，將椎板后方鑿成魚(yú)鱗狀后，將患者自體的棘突及截骨椎體的骨松質(zhì)放置于截骨上下椎體椎板的側(cè)后方進(jìn)行植骨融合，截骨處于前方及側(cè)方進(jìn)行植骨融合（圖1f），手術(shù)全程神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，肌層下放置2 枚引流管，逐層縫合切口，術(shù)中全程神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防使用抗生素至術(shù)后48 h，術(shù)后48 h 內(nèi)根據(jù)引流情況拔除引流管，若合并腦脊液漏可延后至術(shù)后10 d 拔管，囑患者于床上行雙下肢及腰背部肌肉功能鍛煉，復(fù)查全脊柱X 線及全脊柱CT（圖1g），術(shù)后2 周佩戴支具離床活動(dòng)（圖1h）。

2 臨床資料

2.1 一般資料

本組共14 例患者，均為陳舊性脊柱結(jié)核性后凸，其中男4 例，女10 例，年齡（27.2±13.2）歲，所有患者既往均有明確的肺結(jié)核或脊柱竇道流膿病史，現(xiàn)已治愈，符合脊柱結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)，后凸Cobb 角均＞100°。排除其他疾病導(dǎo)致的單純性脊柱后凸，如退變性后凸、神經(jīng)纖維瘤病導(dǎo)致的后凸等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬均知情同意。

2.2 初步結(jié)果

14 例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)死亡病例，手術(shù)時(shí)間平均（9.8±2.3）h，術(shù)中出血量平均（2 150.0±937.9）ml，其中1 例于術(shù)后6 個(gè)月出現(xiàn)內(nèi)固定一側(cè)縱桿的斷裂，并予以改換；1 例術(shù)后出現(xiàn)自截骨平面以下的截癱，術(shù)后1 年隨訪肛周及雙下肢感覺(jué)及運(yùn)功功能無(wú)明顯恢復(fù)；1 例出現(xiàn)切口感染，經(jīng)清創(chuàng)及負(fù)壓吸引痊愈。

所有患者均獲隨訪12 個(gè)月以上，與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)VAS 評(píng)分顯著減少[(3.1±1.1),(1.5±0.5),P＜0.001]；ODI 功能障礙指數(shù)無(wú)顯著變化[(9.7±1.7),(9.9±4.6),P＞0.05]。

影像方面，與術(shù)前相比，術(shù)后1 個(gè)月矢狀面Cobb 角[(151.1±28.7)°，(19.7±5.2)°,P＜0.001]、矢狀面偏移[(28.9±11.6)mm,(3.9±2.8)mm,P＜0.001]、骶骨傾斜角[(14.1±5.3)°,(22.3±5.6)°,P＜0.001]、骨盆傾斜角[(23.9±7.2)°,(13.8±5.0)°,P＜0.001]均顯著改善，但骨盆指數(shù)無(wú)顯著變化[(37.6±7.9),(35.4±8.1)，P＞0.05]。

3 討 論

嚴(yán)重的后凸畸形有很高的神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)［8］，并且頂椎處由于椎管狹窄［9］、脊髓受壓嚴(yán)重、局部血供差等特點(diǎn)使得矯形術(shù)后發(fā)生脊髓損傷的可能性更高［7］，一項(xiàng)大樣本26 207 例患者的研究，共發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥9 138 例（34.5%）［10］，Sangondimath 等［11］通過(guò)將融合椎體一并切除并行后路椎弓根螺釘內(nèi)固定、Zhang等［12］將后凸處頂椎進(jìn)行全椎體切除矯正脊柱后凸畸形均完成了手術(shù)，但相對(duì)并發(fā)癥較多，所以脊柱的角狀后凸矯形手術(shù)是一項(xiàng)巨大的挑戰(zhàn)［13，14］。

脊柱結(jié)核良好的藥物治療是手術(shù)成功的基礎(chǔ)［15］，矯形手術(shù)的目的是恢復(fù)矢狀面平衡，使得患者重心重新恢復(fù)到矢狀位骨盆中位線上［16］，將有助于改善患者的日常護(hù)理，同時(shí)脊柱、骨盆參數(shù)也是手術(shù)潛在的失敗原因［17，18］。通過(guò)非頂椎處截骨治療陳舊性脊柱結(jié)核導(dǎo)致的角狀后凸，可以很好地改善后凸畸形及脊柱骨盆參數(shù)，進(jìn)而減輕腰背部的疼痛。

頭盆環(huán)牽引是一種緩慢而安全的畸形矯正方法［19］。對(duì)于嚴(yán)重后凸畸形的患者，避免了快速、一期矯正帶來(lái)的許多嚴(yán)重并發(fā)癥［20］，在本研究中，I 期采用頭盆環(huán)牽引，使得原本僵硬的脊柱變得相對(duì)柔軟，II 期實(shí)施非頂椎截骨手術(shù)，避免了在病灶區(qū)脊髓周?chē)M(jìn)行手術(shù)操作，減少了機(jī)械性刺激引起脊髓神經(jīng)受損的可能，明顯降低了術(shù)后總并發(fā)癥的發(fā)生，特別是顯著減少了神經(jīng)損傷的發(fā)生率，通過(guò)對(duì)相對(duì)解剖正常的椎體進(jìn)行截骨，有效減少了術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，非頂椎處截骨通過(guò)重塑椎管，調(diào)整了脊髓的位置，治療脊柱結(jié)核導(dǎo)致的嚴(yán)重角狀后凸畸形可能是一種更好的手術(shù)方式，可以明顯降低手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中的出血量，并且具有良好的后凸矯形效果，希望可以給臨床上棘手的脊柱結(jié)核導(dǎo)致的嚴(yán)重角狀后凸畸形矯形手術(shù)提供一定的參考。