巫益珍，翟敏，張潔

上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，上海 201299

芍倍注射液是由五倍子、烏梅、赤芍3 味中藥研發(fā)而成的中成藥，有收斂固澀、涼血止血、活血化瘀的功效，臨床常用來治療內(nèi)痔、混合痔等肛腸疾病[1-2]。芍倍注射液是注射療法發(fā)展到第三個階段的產(chǎn)物，前兩個階段為壞死劑、硬化劑，其中壞死劑因療效一般，以腐蝕性注射藥物為代表，且副作用較大，在臨床使用中早已被淘汰；硬化劑藥物以消痔靈注射液為代表，在臨床中廣泛應(yīng)用多年，雖短期療效良好，但易在注射后產(chǎn)生硬結(jié)，且部分患者痔壞死后出現(xiàn)大出血和肛門狹窄等問題，現(xiàn)逐漸被芍倍注射液取代[2]。芍倍注射液適用于內(nèi)痔、混合痔、直腸前突、直腸脫垂、肛裂、肛門狹窄等肛腸科疾病治療，因其療效好，安全性高，且發(fā)生硬化、壞死、出血等后遺癥的比例極低，被廣泛應(yīng)用于臨床。筆者系統(tǒng)總結(jié)了芍倍注射液治療內(nèi)痔、混合痔、直腸脫垂、直腸前突等肛腸疾病的研究內(nèi)容，以期為芍倍注射液治療肛腸科疾病提供更多治療思路。

1 痔瘡

1.1 內(nèi)痔 痔病在肛腸疾病中的發(fā)病率較高，其中內(nèi)痔的發(fā)病率在所有痔病中位居榜首。芍倍注射液注射療法對組織損傷較小，尤適合實施手術(shù)風(fēng)險性較大、手術(shù)耐受性較差的老年內(nèi)痔患者。芍倍注射液具有抑菌抗炎、活血化瘀、收斂固澀作用，臨床上常采用芍倍注射液治療內(nèi)痔。廖婧云等[3]發(fā)現(xiàn)芍倍注射液治療老年性出血性內(nèi)痔的臨床療效優(yōu)于內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)，能夠有效緩解患者術(shù)后疼痛、便血癥狀，減少肛門墜脹、尿潴留等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。馬驅(qū)[4]發(fā)現(xiàn)芍倍注射液治療出血性二期內(nèi)痔，其有效率高達100%，且注射部位均未發(fā)生感染、潰爛、局部組織壞死，隨訪亦未見復(fù)發(fā)及肛門狹窄等不良反應(yīng)。芍倍注射液作為新一代軟化注射劑代表，通過痔核內(nèi)注入芍倍注射液，破壞痔血管，使組織間質(zhì)均質(zhì)化，痔血管萎縮，軟化萎縮組織而產(chǎn)生療效，較臨床應(yīng)用多年的消痔靈注射液，其在注射后發(fā)生硬結(jié)及術(shù)后并發(fā)癥疼痛、墜脹的發(fā)生率降低[5]。臨床發(fā)現(xiàn)芍倍注射液治療內(nèi)痔的臨床療效優(yōu)于消痔靈注射液，其在痔核萎縮、痔核黏膜恢復(fù)方面均較消痔靈注射液治療有明顯優(yōu)勢，能明顯改善患者痔核黏膜充血癥狀，且注射后無痔核黏膜糜爛及潰瘍形成[6-7]。一項多中心臨床試驗也證實芍倍注射液注射治療內(nèi)痔的臨床療效優(yōu)于消痔靈注射液，能夠有效減輕術(shù)后疼痛、便血、肛門墜脹及排尿困難等不適癥狀，降低局部硬結(jié)和排便困難發(fā)生率[8]。

1.2 混合痔 混合痔兼具內(nèi)痔和外痔的特點，主要癥狀表現(xiàn)為出血、疼痛、脫垂、瘙癢、異物不適感等，病情往往較單純的內(nèi)痔或外痔更加嚴重。臨床上僅使用單純的注射療法，療效往往達不到患者預(yù)期，臨床上芍倍注射液治療混合痔多數(shù)與其他治療方法配合使用，能更好地提高治療效果。《中國痔病診療指南（2020）》[9]指出芍倍注射液治療混合痔的靜脈曲張型患者，與消痔靈注射法相比，芍倍注射液的近、遠期療效獲益相似甚至更好，且發(fā)生不良反應(yīng)發(fā)生率更低。有學(xué)者在外剝內(nèi)扎分段縫合的基礎(chǔ)上對比了聯(lián)用芍倍注射液與消痔靈注射術(shù)治療環(huán)狀混合痔的效果，發(fā)現(xiàn)聯(lián)用芍倍注射液治療的療效優(yōu)于聯(lián)用消痔靈注射，且有創(chuàng)傷小、療程短、恢復(fù)快等優(yōu)勢[10]。在治療輕中度混合痔方面，芍倍注射液聯(lián)合不同手術(shù)方式，在緩解術(shù)后各項并發(fā)癥方面效果良好，如許志杰等[11]觀察芍倍注射肛墊修復(fù)術(shù)與吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)（PPH）術(shù)治療75 歲以上混合痔的療效，結(jié)果顯示，在術(shù)后疼痛緩解程度方面芍倍組均優(yōu)于PPH 組，且術(shù)后出血、排尿困難、直腸狹窄發(fā)生率均低于PPH 組。研究發(fā)現(xiàn)芍倍注射液一方面能夠通過注入痔微小血管，使痔組織內(nèi)小血管軟化萎縮，血管從擴張狀態(tài)迅速變成收縮狀態(tài)，獲得良好止血效果；另外一方面芍倍注射液僅對齒線上組織進行注射治療，彌補了PPH 手術(shù)后引起的直腸下段便意感受器刺激加大的缺點，提高了患者的舒適度[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，采用外切內(nèi)縫術(shù)配合芍倍注射液治療混合痔能夠緩解患者術(shù)后便血、肛門疼痛、內(nèi)痔脫垂、肛門狹窄等臨床癥狀，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[13]。芍倍注射液注射與外剝內(nèi)扎術(shù)相結(jié)合治療混合痔，安全有效，能夠減少術(shù)后大出血，無并發(fā)癥[14]。藥理研究發(fā)現(xiàn)芍倍注射液可抗急慢性炎癥及體外抑菌作用，可促進組織止血和凝血，使痔核萎縮，肥大肛墊消失，加快肛門生理功能恢復(fù)[15-17]。另外在中重度混合痔治療方面，芍倍注射液輔助手術(shù)治療，能夠獲得滿意療效。與單純PPH 術(shù)進行比較，王良龍等[18]應(yīng)用痔上黏膜環(huán)切術(shù)加芍倍注射治療重度混合型痔，其總治愈率較高，能夠減輕患者創(chuàng)緣水腫，縮短切口愈合時間、痔核萎縮時間，降低復(fù)發(fā)率。芍倍注射液使血管由擴張狀態(tài)變成收縮狀態(tài)，微小血管軟化萎縮，從而達到止血目的；另外，芍倍注射液使得大靜脈壁變性纖維化，靜脈血管管腔收縮、閉塞，蛋白凝固，痔核萎縮，有效防止術(shù)后血栓形成，使治療更徹底[19-20]。芍倍注射液治療中重度痔瘡方面，在減輕術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間方面均有較大優(yōu)勢，其機制可能與其具有明顯的抗炎、促凝血，使脫垂的痔核組織重新粘連固定有關(guān)[21]。張春澤等[22]應(yīng)用芍倍注射液輔助痔上黏膜錯位套扎術(shù)治療中重度痔瘡，治愈率較高，能夠減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。嵌頓性混合痔與環(huán)狀混合痔是臨床較嚴重的混合痔，臨床上發(fā)現(xiàn)在痔上黏膜環(huán)切術(shù)加外痔切除的基礎(chǔ)上聯(lián)合芍倍注射液治療嵌頓性混合痔，發(fā)現(xiàn)其切口愈合時間縮短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，患者術(shù)后舒適度高[12]；在選擇性外剝內(nèi)扎基礎(chǔ)上聯(lián)用芍倍注射液治療環(huán)狀混合痔，其治愈率高達100%，術(shù)后繼發(fā)出血、肛周水腫、肛門狹窄發(fā)生率及1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率均低于單純的外剝內(nèi)扎治療[23]。

2 直腸脫垂

直腸脫垂指直腸黏膜或全層向下移位脫出肛門，雖發(fā)病率較低，但治療難度較高，對患者身心健康及生活質(zhì)量造成嚴重影響。臨床上無論是單用芍倍注射液還是輔助治療直腸脫垂，均能取得較好療效。方磊等[24]采用芍倍注射液治療直腸脫垂，其總有效率高達97.30%。臨床上多項研究發(fā)現(xiàn)，雖然芍倍注射液與消痔靈注射液治療Ⅰ～Ⅱ度直腸脫垂的近期療效相當，但芍倍注射液治療的復(fù)發(fā)率及硬結(jié)、尿潴留、肛門疼痛、出血壞死等并發(fā)癥發(fā)生率均低于消痔靈注射液，表明芍倍注射液治療效果優(yōu)于消痔靈注射液[25-26]。研究認為芍倍注射液注射治療操作較簡單，而消痔靈注射液四步注射法操作難度較大，導(dǎo)致初學(xué)者注射藥物濃度及劑量均不易掌握；另外芍倍注射液能夠使注射后局部組織蛋白變性，引起黏膜組織萎縮，使痔組織修復(fù)，并得到良好的支持固定的作用，藥液注入黏膜下層，可使松弛的直腸黏膜強力回縮，并與直腸肌層牢固粘連，從而有效地防止直腸脫垂，使固脫的效果得以加強[27-29]。臨床發(fā)現(xiàn)應(yīng)用芍倍注射液注射加黏膜多點結(jié)扎肛門環(huán)縮術(shù)治療Ⅰ～Ⅱ度直腸脫垂療效確切，能夠減少術(shù)后感染、出血、便秘發(fā)生率[30]。有學(xué)者應(yīng)用補中益氣湯聯(lián)合芍倍注射液治療直腸脫垂，能顯著提高治療效果，改善患者臨床癥狀及排便情況，降低并發(fā)癥發(fā)生率[31]。分析原因，發(fā)現(xiàn)芍倍注射液一方面有良好的收斂固澀作用，可促使痔組織局部蛋白變性，黏膜組織萎縮，修復(fù)脫垂直腸黏膜組織及給予支持固定作用；另外一方面補中益氣湯有健脾益氣作用，能夠促進胃腸蠕動，增加消化液分泌，改善營養(yǎng)吸收，提高身體機能，二者聯(lián)用，使治療效果得以加強。

3 直腸前突

直腸前突是因直腸陰道隔薄弱或缺陷，造成直腸前壁和陰道后壁形成突向陰道的疝。直腸前突不是單純的肛腸疾病，而是與整個盆底肌肉都相關(guān)的疾病，需要多種手段一起改善[32]。臨床芍倍注射液治療直腸前突多聯(lián)合不同的手術(shù)手段治療。王東方[33]應(yīng)用自動痔瘡套扎術(shù)聯(lián)合芍倍注射液局部注射治療直腸前突，發(fā)現(xiàn)芍倍組患者疼痛緩解時間、創(chuàng)面愈合時間和住院時間均短于對照組，術(shù)后1 個月和3 個月時排便梗阻綜合征（ODS）評分均低于對照組。研究認為自動痔瘡套扎術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，對組織損傷小，加上芍倍注射液中枸櫞酸、沒食子酸、芍藥苷等成分具有收斂固澀、活血化瘀的功效，促使局部組織產(chǎn)生的是無菌性壞死，因此術(shù)后疼痛程度較輕[8]。姜濤等[34]應(yīng)用PPH 手術(shù)聯(lián)合芍倍注射治療直腸前突，結(jié)果顯示，術(shù)后3 個月及術(shù)后6 個月ODS 評分明顯低于單純使用PPH 組。一方面芍倍注射液具有一定的抗急性滲出性炎癥及慢性增生性炎癥作用；另外一方面，藥物注射于直腸前壁，有助于局部組織纖維化，增強直腸黏膜及黏膜下層的粘連作用，使得術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯降低[35-37]。臨床上發(fā)現(xiàn)點狀縫扎術(shù)后加用芍倍注射液注射治療直腸前突，其總有效率高達100%[38]。研究認為芍倍注射液治療能夠?qū)е陆M織發(fā)生一種可逆性非炎癥性的蛋白凝固樣變性，促進纖維母細胞及內(nèi)皮細胞增生，原位修復(fù)變性組織，進一步加固了直腸陰道隔，使直腸前突手術(shù)的治療效果得到進一步加強[38]。以上研究表明芍倍注射液治療直腸前突主要依靠其注射后產(chǎn)生的無菌性炎癥作用來達到收斂固澀、粘連固定松弛組織的目的。

4 其他

肛周濕疹是一種常見的頑固性肛腸科皮膚疾病，因其反復(fù)發(fā)作的瘙癢不適，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。臨床上多將芍倍注射液與亞甲藍、布比卡因注射液制成復(fù)方芍倍注射液進行局部注射治療。臨床上常根據(jù)患者病情采用單純注射治療或聯(lián)合其他外治法治療。多項臨床研究證實應(yīng)用復(fù)方芍倍注射液局部注射治療或是聯(lián)用中藥熏洗治療肛周濕疹，均能取得良好療效，能夠降低疾病復(fù)發(fā)率[39-41]。

肛裂因其反復(fù)發(fā)作的疼痛導(dǎo)致患者痛苦不堪，但是對于急性或慢性肛裂的治療，均應(yīng)優(yōu)先選擇保守治療[42-43]。芍倍注射液是純中藥制劑，柳著等[44]應(yīng)用芍倍注射液治療肛裂，將藥物直接注入肛直環(huán)，點狀注射肛裂創(chuàng)面，結(jié)果顯示，其治愈率高達100%，術(shù)后隨訪半年至兩年，無復(fù)發(fā)，無肛門失禁等不良反應(yīng)發(fā)生。另外，肛門狹窄是肛腸領(lǐng)域的難治性疾病之一，由多種肛腸疾病和肛腸損傷的綜合結(jié)果導(dǎo)致[45]。中醫(yī)認為肛門狹窄的發(fā)生多為先天不足或外傷后反復(fù)染毒、筋脈阻滯或氣滯血瘀、氣機不暢等所致。芍倍注射液具有良好化瘀散結(jié)之功，且芍倍注射液能使瘢痕組織迅速發(fā)生蛋白凝固均質(zhì)化改變，使血管收縮，減輕炎癥反應(yīng)，且在修復(fù)過程中，使凝固的變性組織崩解，清除已形成的瘢痕來改善肛門狹窄[46]。芍倍注射液結(jié)合瘢痕松解術(shù)治療肛門狹窄治愈率高于單純瘢痕松解術(shù)，能夠縮短術(shù)后排便時間、傷口愈合時間及減輕肛門疼痛[46]。

5 小結(jié)

綜上所述，芍倍注射液無論是單用還是聯(lián)合多種手術(shù)方式治療內(nèi)痔、混合痔等肛腸科疾病均可取得較好療效，能夠降低患者術(shù)后硬結(jié)、肛門墜脹感等不良反應(yīng)發(fā)生率，減少疾病復(fù)發(fā)。但臨床中缺乏大樣本高質(zhì)量的數(shù)據(jù)支持，今后多采用客觀實驗研究及循證醫(yī)學(xué)研究，為芍倍注射液治療肛腸科疾病提供更多數(shù)據(jù)支持。