顧懷金,王建斌,何 軍,朱 哲

（淮北市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 淮北 235000）

經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)是ICU 常見的有創(chuàng)性操作，是解除患者呼吸困難、恢復(fù)呼吸道通暢的有效方法[1-2]。常規(guī)氣管切開多以利多卡因作局部浸潤麻醉，但臨床普遍發(fā)現(xiàn)此麻醉方法存在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛不充分等不足，導(dǎo)致患者出現(xiàn)較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，生命體征不穩(wěn)定，在氣管切開時還有可能引發(fā)劇烈的嗆咳[3-4]。故而臨床多輔以安定類藥物鎮(zhèn)靜、阿片類藥物鎮(zhèn)痛，但易發(fā)生呼吸抑制等不良反應(yīng)[5]。近年來，丙泊酚因其麻醉誘導(dǎo)快、蘇醒恢復(fù)快、可明顯減輕患者疼痛及心理生理應(yīng)激的優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于門診手術(shù)的麻醉中，如胃鏡檢查[6-7]、無痛人流[8]、婦科結(jié)扎術(shù)[9-10]等。研究顯示，丙泊酚與利多卡因聯(lián)合具有協(xié)同鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[11-12]，但關(guān)于丙泊酚聯(lián)合利多卡因在ICU氣管切開術(shù)中的研究較少，相比普通門診手術(shù)，ICU 氣管切開的麻醉具有特殊性，丙泊酚聯(lián)合利多卡因麻醉是否會造成呼吸抑制目前尚不清楚。故本研究對ICU氣管切開患者應(yīng)用丙泊酚聯(lián)合利多卡因麻醉，從鎮(zhèn)靜、應(yīng)激、呼吸抑制、鎮(zhèn)痛等多個角度分析其效果，以期為臨床ICU氣管切開的麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2021 年1 月至2022 年12 月行氣管切開的ICU 患者94 例，采用信封法隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組47 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有氣管切開指征[13]；②年齡≥18歲；③生命體征穩(wěn)定；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologists，ASA）分級為Ⅲ～Ⅳ級[14]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝、腎、凝血功能障礙；②氣管切開困難；③對利多卡因等麻醉藥物過敏；④有精神病史；⑤處于妊娠期或哺乳期。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①失訪；②中途退出研究；③死亡。本研究無剔除病例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（L202012004），患者或家屬簽署對本研究的知情同意書。2 組患者性別、年齡、體質(zhì)量、高血壓、糖尿病、氣管切開時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

2 組患者均實(shí)施經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)。常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、面罩吸氧。評估患者氣道情況，患者面朝上，平臥位，頸肩部下方墊高，使頭部后仰呈過伸位。明確氣管解剖標(biāo)志，選擇頸部正中第2～3軟骨環(huán)間隙為穿刺點(diǎn)，實(shí)施麻醉。觀察組：丙泊酚負(fù)荷劑量1.5 mg/kg靜脈緩慢推注，丙泊酚維持量4 mg/(kg·h)泵注；利多卡因0.1 g 局部浸潤麻醉。對照組：咪唑安定0.02 mg/kg靜脈緩慢推注，利多卡因0.1 g局部浸潤麻醉。麻醉起效后，在穿刺點(diǎn)作2 cm 橫切口，行氣管切開。注射器抽0.5 mL 生理鹽水，接穿刺針穿入氣道，回抽有氣泡后，依次送入導(dǎo)絲、擴(kuò)張器擴(kuò)張氣管壁組織，然后放入氣管切開套管，手術(shù)完成。手術(shù)期間，若患者收縮壓高于20%基礎(chǔ)值，則追加丙泊酚1 mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者麻醉前（T0）、麻醉完成后（T1）、氣管切開時（T2）、術(shù)畢5 min（T3）的腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）監(jiān)測值，檢測2 組患者在上述時間點(diǎn)的血漿皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）水平。記錄2 組患者T0、T1、T2、T3 時間點(diǎn)的心率、收縮壓、舒張壓、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。于T0 及蘇醒后30 min、1 h、2 h 采用視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評分[15]評估患者疼痛情況。比較2 組患者麻醉期間呼吸抑制、嗆咳、煩躁等不良反應(yīng)的發(fā)生情況，呼吸抑制表現(xiàn)為患者呼吸節(jié)律不規(guī)律，呼吸變淺、變慢，呼吸頻率＜16次/分，甚至呼吸停止。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者不同時間點(diǎn)BIS監(jiān)測值比較

在T0 時間點(diǎn)，2 組患者BIS 監(jiān)測值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在T1、T2、T3 時間點(diǎn)，觀察組BIS監(jiān)測值均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者不同時間點(diǎn)BIS監(jiān)測值比較（，n=47）

表1 2組患者不同時間點(diǎn)BIS監(jiān)測值比較（，n=47）

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2.2 2組患者不同時間點(diǎn)應(yīng)激水平比較

在T0 時間點(diǎn)，2 組患者血漿Cor、NE 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在T1、T2、T3 時間點(diǎn)，觀察組血漿Cor、NE水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者不同時間點(diǎn)血漿Cor、NE水平比較（，n=47，nmol/L）

表2 2組患者不同時間點(diǎn)血漿Cor、NE水平比較（，n=47，nmol/L）

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2.3 2組患者術(shù)中及術(shù)后血流動力學(xué)比較

在T0 時間點(diǎn)，2 組患者心率、收縮壓、舒張壓、SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在T1、T2、T3 時間點(diǎn)，觀察組心率、收縮壓、舒張壓均低于對照組，SpO2高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者術(shù)中及術(shù)后血流動力學(xué)比較（，n=47）

表3 2組患者術(shù)中及術(shù)后血流動力學(xué)比較（，n=47）

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2.4 2組患者VAS評分比較

在T0 時間點(diǎn)，2 組患者VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在蘇醒后30 min、1 h、2 h 時間點(diǎn)，觀察組VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 2組患者VAS評分比較（，n=47，分）

表4 2組患者VAS評分比較（，n=47，分）

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2.5 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組呼吸抑制、嗆咳、煩躁等不良反應(yīng)的總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n=47，例(%)]

3 討論

本研究對ICU氣管切開患者應(yīng)用丙泊酚聯(lián)合利多卡因麻醉，從鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方面分析，在T1、T2、T3時間點(diǎn)，觀察組BIS 監(jiān)測值均低于對照組，說明丙泊酚聯(lián)合利多卡因麻醉具有更好的鎮(zhèn)靜水平，這與周慧[16]的研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示，蘇醒后30 min、1 h、2 h，觀察組VAS 評分低于對照組。丙泊酚是一種短效全身麻醉藥物，麻醉誘導(dǎo)起效快，約30～60 s，半衰期短，麻醉蘇醒快[17-18]，其鎮(zhèn)靜作用的藥理機(jī)制較為復(fù)雜，一方面激活GABA受體-氯離子受體，另一方面激活甘氨酸受體，抑制相應(yīng)的神經(jīng)遞質(zhì)，降低中樞神經(jīng)興奮性[19-20]。利多卡因?yàn)轷０奉惥植柯樽硭幬?，通過阻斷依賴性Na+通道和K+通道，使神經(jīng)傳導(dǎo)受阻，發(fā)揮局部麻醉作用[21-22]。ICU 氣管切開患者應(yīng)用丙泊酚聯(lián)合利多卡因麻醉能夠獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，原因可能為：①利多卡因與丙泊酚聯(lián)合麻醉可進(jìn)一步穩(wěn)定激肽系統(tǒng)的瀑布反應(yīng)，減少前列素分泌，從而緩解疼痛；②丙泊酚為乳化劑，增加了利多卡因的擴(kuò)散能力，從而提高了其鎮(zhèn)痛作用。

咪唑安定是一種鎮(zhèn)靜類藥物，具有催眠、抗驚厥、松弛肌肉的作用，常用于診療性操作（比如氣管切開、血管造影）時的患者鎮(zhèn)靜，或者椎管內(nèi)麻醉及局部麻醉時輔助用藥。在藥物相互作用上，咪唑安定本身無鎮(zhèn)痛作用，但可增強(qiáng)其他麻醉藥物（比如利多卡因）的鎮(zhèn)痛作用。對于氣管切開，咪唑安定聯(lián)合利多卡因既起到鎮(zhèn)靜作用，又能提高鎮(zhèn)痛效果，是氣管切開的常用麻醉藥物，故本研究以咪唑安定聯(lián)合利多卡因作為對照。從應(yīng)激以及血流動力學(xué)方面分析，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組血漿Cor、NE 水平均低于對照組，觀察組心率、收縮壓、舒張壓均低于對照組。說明與咪唑安定相比，丙泊酚聯(lián)合利多卡因麻醉的患者應(yīng)激反應(yīng)較小，這與Zhou 等[23]研究結(jié)果相符。利多卡因是氣管切開的常用局部麻醉藥物，Chen 等[24]研究顯示，利多卡因能夠預(yù)防氣管切開后的劇烈嗆咳。也有研究顯示，當(dāng)患者吸痰時，氣道持續(xù)泵入低濃度的利多卡因能有效減輕吸痰刺激引發(fā)的咳嗽與血壓升高[25]。故應(yīng)用利多卡因能夠有效減輕麻醉應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定心率和血壓。

進(jìn)一步評估丙泊酚聯(lián)合利多卡因麻醉的安全性，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組呼吸抑制、嗆咳、煩躁等不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，說明丙泊酚聯(lián)合利多卡因麻醉有利于減少呼吸抑制、嗆咳、煩躁的發(fā)生。Ko?cielniak等[26]研究顯示，兒童氣管切開配合使用利多卡因能夠減輕麻醉引起的不良反應(yīng)。咪唑安定導(dǎo)致氣管切開患者發(fā)生呼吸抑制的原因主要包括：①咪唑安定的肌松作用容易引起患者下頜松弛，舌后墜引起上呼吸道梗阻，導(dǎo)致呼吸困難，SpO2下降；②部分患者的中樞神經(jīng)對咪唑安定的敏感性較高，從而引起中樞性呼吸抑制；③咪唑安定的呼吸抑制與靜脈注射給藥速度有關(guān)，速度較快容易引起一過性呼吸抑制。相對于咪唑安定，使用丙泊酚麻醉引起呼吸抑制的發(fā)生率較低，原因可能為：①丙泊酚可以抑制咽喉反射，避免氣管切開刺激引起的喉部肌肉痙攣[27]；②在血流動力學(xué)上，丙泊酚雖然可引起心率、血壓下降，但同時也降低了機(jī)體應(yīng)激，減少了機(jī)體耗氧量，從而在一定程度上減輕呼吸困難[28]。丙泊酚對呼吸中樞也具有快速抑制作用，呼吸抑制的程度與丙泊酚給藥劑量和速度呈正相關(guān)。在麻醉中，為避免呼吸抑制反應(yīng)，建議先給予小劑量丙泊酚誘導(dǎo)，使機(jī)體中樞系統(tǒng)適應(yīng)呼吸抑制自動調(diào)節(jié)呼吸功能，然后再給予丙泊酚泵注，這樣既能夠達(dá)到所需的麻醉深度，又能減少呼吸抑制[29]。

綜上所述，ICU 氣管切開術(shù)中應(yīng)用丙泊酚聯(lián)合利多卡因麻醉，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果滿意，且對患者應(yīng)激影響小，不易發(fā)生呼吸抑制。但本研究樣本量較少，結(jié)果可能存在偏倚，仍需多中心、大樣本研究驗(yàn)證，探索出更加理想的ICU氣管切開麻醉給藥方法。