吳 華,皇甫小橋,邱華耀,區(qū)志堅,鄭富淇,繆杰佳

（佛山市第二人民醫(yī)院骨科中心，廣東 佛山 528000）

膝骨關節(jié)炎是老年人常見的一種膝關節(jié)病。脛骨高位截骨術是膝關節(jié)內側單間室骨性關節(jié)炎的經典治療手段之一[1-2]，但對于合并髕股關節(jié)炎是否能行脛骨高位截骨術目前尚無定論。而此類患者在膝骨關節(jié)炎中占比較大，在保守治療效果不佳時，通常需要行全膝關節(jié)置換術，而全膝關節(jié)置換術是目前公認的膝骨關節(jié)炎終極治療方法[3]。由于患者生存期的延長和全膝關節(jié)置換術的瓶頸，術后假體的使用年限和殘留可能出現膝關節(jié)疼痛和功能受限等問題。許多骨科醫(yī)師開始關注保膝治療。關節(jié)鏡下髕骨成形、外側支持帶松解、髕周去神經化手術等關節(jié)鏡手術日趨成熟，安全有效且微創(chuàng)，已經得到了廣泛的認可[4]。髕股關節(jié)炎合并膝內側骨關節(jié)炎患者數量增多，除了行全膝關節(jié)置換術外，是否還有其他的保膝手術選擇還需進一步探討。脛骨高位截骨術治療內側間室骨關節(jié)炎可糾正力線，緩解癥狀，改善功能[1-2]，關節(jié)鏡手術治療髕股關節(jié)炎同樣療效顯著[4]，而二者聯合的療效還需進一步探討。為了明確此類患者保膝治療的效果，本研究首次將脛骨高位截骨術與關節(jié)鏡下髕骨成形、外側支持帶松解、髕周去神經化手術聯合用于治療膝關節(jié)內側間室骨關節(jié)炎合并髕股關節(jié)炎，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018 年9 月至2021 年3 月于我院采用脛骨高位截骨術聯合關節(jié)鏡下髕骨成形、外側支持帶松解、髕周去神經化手術治療的膝內側間室骨關節(jié)炎合并髕股關節(jié)炎患者15 例，均為單側手術，其中男4例，女11例；年齡43～86歲，平均（64.9±11.1）歲；左膝6例，右膝9 例。術前膝關節(jié)美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery,HSS)評分58～73分，平均（65.7±4.5）分。術前疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分5～8分，平均（6.5±0.9）分。納入標準：①下肢站立位全長X射線片示膝關節(jié)內翻畸形，膝內側間隙狹窄、外側間隙正常，脛骨近端內側角平均（82.5°±6.4°），股骨遠端外側角平均（88.1°±5.2°），脛股角(femorotibial angle,FTA)平均（183.8°±4.5°）；②膝關節(jié)核磁共振提示膝關節(jié)內側間室及髕股關節(jié)炎，外側間室正常；③膝關節(jié)疼痛，內側及髕股關節(jié)疼痛明顯且經保守治療效果不佳；④關節(jié)鏡下見明顯膝內側間室及髕股關節(jié)炎，外側間室軟骨基本正常。

1.2 方法

患者采用腰硬聯合或者腰麻，選擇平臥位，于患肢大腿根部上止血帶，壓力50 kPa，90 min后自動松止血帶，至少間隔20 min 后再使用。常規(guī)消毒鋪單。先行關節(jié)鏡下清理、關節(jié)鏡下髕骨成形、外側支持帶松解及髕周去神經化手術。取常規(guī)前內、前外側膝關節(jié)鏡入路進行關節(jié)鏡下清理，清除關節(jié)內增生的骨贅、滑膜、游離體等，修整不同程度損傷的半月板，刨刀清理軟骨缺損區(qū)，根據軟骨損傷程度行微骨折手術，用打磨頭磨去髕骨增生骨贅、髕骨成形，汽化射頻電刀在關節(jié)鏡直視下行髕骨外側支持帶松解及髕周去神經化，縫合關節(jié)鏡切口。脛骨高位截骨術：術前常規(guī)應用Miniaci法進行截骨設計，根據膝關節(jié)退變程度及內翻角度設計力線外移點，明確截骨合頁位置、內側撐開截骨端距離和撐開角度。切口自鵝足止點斜向后上方至脛骨平臺后內側角，長6～8 cm，注意保護隱神經髕下支。顯露脛骨近端內側，根據情況松解內側副韌帶淺層，充分保護脛骨后方神經血管，按照術前計劃于鵝足近端鉆入定位針2 枚至合頁點確定截骨線，透視確認后使用擺鋸充分截骨，保留約1 cm 寬的合頁。用疊刀法撐開截骨端，將撐開器插入截骨線間隙，根據術前計算的矯正角度并換算為脛骨截骨撐開高度，注意適當調整膝關節(jié)外翻角與脛骨平臺后傾角。通過皮下隧道在骨膜外放置TomoFix 鋼板螺釘內固定系統，鎖定螺釘固定脛骨截骨兩端。再次透視確認下肢力線、鋼板螺釘內固定位置良好后，沖洗傷口，留置負壓球或引流條，縫合切口，蓋敷料、彈力繃帶加壓包扎。

術后48 h 內常規(guī)使用抗生素預防切口感染。術后即可開始進行膝關節(jié)活動度練習。術后第1天扶拐下地進行患肢部分負重行走，開始進行直腿抬高練習、踝泵運動及內推髕骨鍛煉，2～3 次/天，每次10 min左右。術后2 周，膝關節(jié)屈曲活動度達到90°以上時，可允許去拐逐漸完全負重行走。

1.3 觀察指標

觀察患者手術相關情況。術后所有患者均隨訪6 個月以上，術前、術后6 個月進行膝關節(jié)HSS 評分和VAS 評分，其中HSS 評分總分100 分，得分越高提示膝關節(jié)功能越好；VAS 評分總分10 分，得分越低提示膝關節(jié)疼痛越輕。測量術前及術后1 d的FTA，根據其糾正情況評估臨床療效。FTA為股骨解剖軸與脛骨解剖軸的外側夾角，其正常值為165°～175°，175°以上提示膝內翻畸形，165°以下提示膝外翻畸形，其角度越大，膝關節(jié)內翻畸形越嚴重，同時膝關節(jié)內側間室壓力也會越大。

1.4 統計學分析

使用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差()表示，采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術結果

患者手術均順利完成，手術時間（90±26）min，切口均Ⅰ期愈合，術后2周左右拆線，術中及術后均未出現骨折、感染、骨筋膜室綜合征、腓總神經損傷等并發(fā)癥。術后12 周左右，復查雙下肢全長負重位X 射線片，截骨面均基本愈合。術后FTA 矯正了9°～25°，糾正至165°～175°，平均（166.6°±2.5°），臨床療效顯著，與術前比較顯著改善（t=12.557，P＜0.001）。與術前對比，術后6個月VAS評分顯著降低，膝關節(jié)HSS評分明顯升高，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 術前及術后6個月HSS評分、VAS評分(，分)

表1 術前及術后6個月HSS評分、VAS評分(，分)

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2.2 典型病例

患者女，68 歲，右膝關節(jié)反復負重疼痛5 年余，經保守治療1 年效果不佳。術前FTA 為184.9°，HSS評分為69分。入院后完善相關術前檢查，術前膝關節(jié)X 射線片及MRI 提示膝內側間室合并髕股關節(jié)炎（圖1）。先行關節(jié)鏡下清理、髕骨成形、外側支持帶松解、髕周去神經化手術，術中見脛骨內側間室關節(jié)炎和髕股關節(jié)炎（圖2）。關節(jié)鏡手術完成后行脛骨高位截骨術?；颊咝g后恢復可，術后3～5 d 出院，傷口愈合良好。術后FTA 為174.1°，矯正了10.8°；下肢力線內翻畸形完全糾正；術后HSS 評分為87 分，較術前提升18 分；術后12 周截骨面完全愈合，膝關節(jié)功能良好（圖3）。

圖1 術前X射線片及MRI

圖2 術中關節(jié)鏡下所見

3 討論

隨著我國老齡化的加重，膝骨關節(jié)炎已成為老年人常見的致殘性骨關節(jié)病。膝骨關節(jié)炎的發(fā)生率會隨年齡增加而升高[1]，60 歲以上老年人膝骨關節(jié)炎的發(fā)生率為50%，75 歲以上則上升至80%[4]。據文獻報道，膝骨關節(jié)炎已成為導致肢體殘疾的第四大原因。膝骨關節(jié)炎最初常以髕股關節(jié)炎為表現[5]，又以膝內翻內側間室骨關節(jié)炎最多見。膝骨關節(jié)炎一般認為是從髕股關節(jié)炎開始，然后逐漸累及內側間室，繼而發(fā)展為全膝骨關節(jié)炎。故膝內側間室關節(jié)炎在發(fā)展為三間室骨性關節(jié)炎前，常同時出現膝關節(jié)內側間室及髕股關節(jié)炎。目前常用治療手段包括口服及關節(jié)腔注射藥物、關節(jié)鏡清理術、軟骨移植術、髕骨切除術、腓骨截骨術、脛骨高位截骨術、單髁置換術、全膝關節(jié)置換術和膝關節(jié)融合術[5]。膝骨關節(jié)炎的保膝治療以關節(jié)鏡清理術、截骨術和單髁置換術較多見。而全膝關節(jié)置換術是膝骨關節(jié)炎的終極治療手段[6-7]。隨著患者生存期的延長和全膝關節(jié)置換術瓶頸的出現，保膝技術及截骨術近年來引起了骨外科醫(yī)師的關注[8]。探討合適的保膝治療方式對膝內側骨關節(jié)炎合并髕股關節(jié)炎的患者具有重要意義。

目前關節(jié)鏡聯合脛骨高位截骨術已逐漸成為保膝治療的經典術式之一[9-10]。關節(jié)鏡的檢查作用：脛骨高位截骨術成功的關鍵是矯正不良力線，減輕內側間室的關節(jié)面壓力，從而將壓力轉移至相對完好的外側間室。故手術的前提是內側間室磨損，但外側間室相對完好。關節(jié)鏡下可直觀精準地判斷膝關節(jié)各間室磨損程度，有助于臨床判斷患者是否適合截骨，同時為術中力線糾正的程度提供參考，進一步確保脛骨高位截骨術在老年患者中的手術療效。關節(jié)鏡的治療作用：關節(jié)鏡技術已被廣泛應用于早中期膝骨關節(jié)炎的治療，關節(jié)鏡下可進行半月板修整、髁間窩成形、游離體取出、滑膜皺襞清除、微骨折術等，還可通過清除膝關節(jié)內炎癥組織，修整內部病變結構，從而改善膝關節(jié)腔內環(huán)境。單純脛骨高位截骨術可以矯正膝關節(jié)內翻畸形，糾正下肢力線偏移，但無法直接治療膝關節(jié)內部病變；關節(jié)鏡能夠檢查膝關節(jié)內部病變，幫助術者更為精準地判斷骨性關節(jié)炎的嚴重程度，從而選擇合適的手術方式；同時還可清理膝關節(jié)內部病變，改善膝關節(jié)內環(huán)境，確保臨床療效。劉勁松等[11]對脛骨高位截骨術聯合關節(jié)鏡治療的患者進行5～7年的隨訪發(fā)現，關節(jié)鏡可進行關節(jié)內病變的清理和下肢力線的糾正，以保證術后良好的臨床療效，總體效果滿意。有研究回顧性分析了60 歲以上經脛骨高位截骨術聯合關節(jié)鏡治療的老年膝內側間室骨性關節(jié)炎患者的臨床資料，結果顯示，術后1年下肢力線與FTA 均得到顯著改善，表明手術有效調整了下肢力線；VAS評分顯著降低，HSS 評分顯著升高[12]，本研究結果與之基本一致，說明關節(jié)鏡聯合脛骨高位截骨術能有效緩解膝關節(jié)疼痛，改善功能障礙，具有良好的療效。

有研究報道，脛骨高位截骨術聯合關節(jié)鏡治療膝骨關節(jié)炎的療效滿意[11-13]，而且關節(jié)鏡治療髕股關節(jié)炎的臨床效果也較為滿意[4]，但關節(jié)鏡聯合脛骨高位截骨術治療膝內側間室合并髕股關節(jié)炎的臨床療效尚未明確。膝前痛和髕股關節(jié)退變對脛骨高位截骨術療效的影響，關節(jié)鏡聯合脛骨高位截骨術對膝內側間室合并髕股關節(jié)炎療效的影響尚未明確，基于此，本研究初次將關節(jié)鏡下髕骨成形、外側支持帶松解、髕周去神經化手術等關節(jié)鏡手術與脛骨高位截骨術結合治療膝內側間室合并髕骨關節(jié)炎，患者術后VAS評分顯著降低，HSS評分顯著升高，下肢力線與FTA均得到顯著改善，獲得了良好的臨床療效。該方法手術創(chuàng)傷小，術中、術后并發(fā)癥少，安全可靠，為早期膝關節(jié)內側間室合并髕股關節(jié)炎的治療提供了新的選擇。但本研究病例數較少，隨訪時間較短，其遠期療效還需進一步研究。