曹文慧，高英英，雷永超，黃亦男

（南通市海門區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇 南通 226112）

鼾癥主要是由于扁桃體/腺樣體肥大所引起，屬于一類兒童常見病，且由于患兒鼻咽腔較為狹窄，發(fā)病后多對(duì)其睡眠、呼吸產(chǎn)生不同程度的影響。目前臨床多應(yīng)用常規(guī)扁桃體剝離術(shù)聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下腺樣體吸切術(shù)治療鼾癥患兒，可切除病灶，解除患兒呼吸道梗阻，改善其臨床癥狀，但該手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，易損傷患兒咽縮肌或深部血管，患兒術(shù)后多可出現(xiàn)不同程度的疼痛[1]。鼻內(nèi)鏡下低溫等離子刀扁桃體、腺樣體切除術(shù)是一類新型手術(shù)切割方式，主要通過使用雙極低溫射頻產(chǎn)生的能量來破壞細(xì)胞之間的分子結(jié)合鍵，將靶組織中的細(xì)胞進(jìn)行水解，起到組織凝固壞死的作用，同時(shí)還可避免損傷患兒周圍正常組織，創(chuàng)傷較小[2]?；诖耍狙芯恐荚谔接懕莾?nèi)鏡下低溫等離子切除術(shù)對(duì)鼾癥患兒的睡眠狀態(tài)、氧化應(yīng)激指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取南通市海門區(qū)人民醫(yī)院在2020 年2月至2022 年11 月期間所收治的100 例鼾癥患兒作為研究對(duì)象，并以隨機(jī)數(shù)字表法將上述患兒分為對(duì)照組（50例）與觀察組（50 例）。對(duì)照組中男患兒29 例，女患兒21 例；年齡5～16 歲，平均（7.32±1.02）歲；病程2 個(gè)月～7 年，平均（3.60±0.10）年；腺樣體肥大程度[3]：Ⅱ度肥大22 例，Ⅲ度肥大14 例，Ⅳ度肥大14 例。觀察組中男患兒30 例，女患兒20 例；年齡4～15 歲，平均（7.30±1.05）歲；病程3 個(gè)月～6 年，平均（3.58±0.09）年；腺樣體肥大程度：Ⅱ度肥大21 例，Ⅲ度肥大16 例，Ⅳ度肥大13 例。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《睡眠醫(yī)學(xué)》[4]中鼾癥的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；腺樣體肥大程度≥Ⅱ度；有明顯手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重鼻中隔偏曲所致呼吸不暢；因肥胖、鼻息肉、喉部及氣管疾病等因素所致呼吸不暢；合并有變應(yīng)性鼻炎、慢性鼻-鼻竇炎、支氣管哮喘、分泌性中耳炎等疾??；小頜、顱面部等相關(guān)先天性畸形。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒法定監(jiān)護(hù)人已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法協(xié)助患兒取仰臥位，全身麻醉，充分暴露患兒口咽部，給予對(duì)照組患兒常規(guī)扁桃體剝離術(shù)聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下腺樣體吸切術(shù)治療，沿腭舌弓切開黏膜，分離扁桃體被膜直至下極，圈套器（威海維心醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：WXSK-15）圈住扁桃體后將其切除，并采取相關(guān)止血措施，后拉出患兒軟腭，將鼻咽腔充分暴露，通過鼻窺內(nèi)鏡（KARL STORZ SE &Co.KG，型號(hào)：7230AA）、手術(shù)動(dòng)力系統(tǒng)（美敦力上海管理有限公司，型號(hào)：XPS Nexus）吸切除患兒腺樣體病灶，壓迫止血或給予電凝止血。觀察組患兒實(shí)施鼻內(nèi)鏡下低溫等離子扁桃體、腺樣體切除術(shù)，使用等離子體多功能手術(shù)刀頭（西安外科醫(yī)學(xué)科技有限公司，型號(hào)：DQG-E5045-A130）通過低溫等離子耳鼻喉手術(shù)系統(tǒng)輔助手術(shù)，切割采用7 檔能量，止血?jiǎng)t采用3 檔能量，溫度控制在40 ℃～70 ℃，沿腭咽弓切開黏膜后逐層切割至扁桃體外側(cè)，充分暴露扁桃體周圍間隙，自被膜至肌層逐層切割扁桃體，后經(jīng)患兒口腔將鼻內(nèi)窺鏡置入，采用低溫等離子刀切割腺樣體，并消融至筋膜層，同時(shí)進(jìn)行低溫止血，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)①圍術(shù)期指標(biāo)，比較兩組患兒手術(shù)、住院、飲食恢復(fù)時(shí)間。②睡眠狀況，通過多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀（湖南萬脈醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：SF-A9）檢測兩組患兒術(shù)前、術(shù)后7 d 呼吸紊亂指數(shù)（AHI）、最低血氧飽和度、平均血氧飽和度水平。③疼痛程度，通過視覺模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分[5]評(píng)估兩組患兒術(shù)后1、3、7 d 的疼痛程度，分值范圍為0～10 分，分值越高則疼痛越重。④創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)，采集兩組患兒術(shù)前、術(shù)后3 d 空腹靜脈血3 mL，離心（離心時(shí)間10 min、離心轉(zhuǎn)速3 000 r/min）留取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清皮質(zhì)醇（Cor）、前列腺素E2（PGE2）、超氧化物歧化酶（SOD）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，經(jīng)K-S 檢驗(yàn)證實(shí)計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以()表示，行t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較，采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒圍術(shù)期指標(biāo)比較觀察組患兒手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及飲食恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒圍術(shù)期指標(biāo)比較()

表1 兩組患兒圍術(shù)期指標(biāo)比較()

2.2 兩組患兒睡眠狀況比較與術(shù)前比，術(shù)后7 d 兩組患兒AHI 水平降低，觀察組低于對(duì)照組，最低血氧飽和度、平均血氧飽和度均升高，觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒睡眠狀況比較()

表2 兩組患兒睡眠狀況比較()

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。AHI：呼吸紊亂指數(shù)。

2.3 兩組患兒疼痛程度比較與術(shù)后1 d 比，術(shù)后3、7 d兩組患兒VAS 疼痛評(píng)分均降低，且術(shù)后3、7 d 觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒疼痛程度比較(分，)

注：與術(shù)后1 d 比，#P＜0.05；與術(shù)后3 d 比，△P＜0.05。VAS：視覺模擬量表。

2.4 兩組患兒應(yīng)激指標(biāo)水平比較與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患兒血清Cor、PGE2水平均升高，但觀察組低于對(duì)照組，血清SOD 水平均降低，但觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒應(yīng)激指標(biāo)水平比較()

表4 兩組患兒應(yīng)激指標(biāo)水平比較()

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。Cor：皮質(zhì)醇；PGE2：前列腺素E2；SOD：超氧化物歧化酶。

3 討論

鼾癥是一類較為常見的疾病，多以鼻塞、睡眠打鼾為主要臨床表現(xiàn)，臨床上多以扁桃體剝離術(shù)聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下腺樣體吸切術(shù)作為常用治療方式，可有效切除病變組織，但手術(shù)過程中可能損傷其病灶周圍正常組織，影響其病情恢復(fù)[6]。

鼻內(nèi)鏡下低溫等離子切除術(shù)可在相對(duì)低溫的環(huán)境下進(jìn)行手術(shù)操作，防止手術(shù)操作對(duì)病灶周圍正常組織的不必要?jiǎng)?chuàng)傷，改善患兒鼻腔狹窄狀況，有效縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)其病情恢復(fù)[7]。AHI 多用于反映機(jī)體處于睡眠狀態(tài)時(shí)每小時(shí)呼吸暫停與低通氣的平均次數(shù)，由于鼾癥患兒發(fā)病后通氣功能會(huì)受到不同程度的影響，其出現(xiàn)呼吸道梗阻現(xiàn)象，則AHI 水平呈異常升高狀態(tài)，此時(shí)表示患兒睡眠狀況欠佳。另外，患兒發(fā)病后出現(xiàn)呼吸道梗阻情況，會(huì)導(dǎo)致患兒體內(nèi)氧氣供給不足，使其呈現(xiàn)不同程度的缺氧狀態(tài)，其最低血氧飽和度、平均血氧飽和度均降低，對(duì)其睡眠質(zhì)量造成影響。扁桃體剝離術(shù)聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下腺樣體吸切術(shù)雖可緩解患兒缺氧、打鼾等癥狀，但無法保證患兒鼻腔絕對(duì)通暢，仍存在部分患兒睡眠狀況受到影響情況。鼻內(nèi)鏡下低溫等離子切除術(shù)有著切割、止血一體化的優(yōu)勢(shì)，對(duì)組織的熱損傷程度較小，可徹底切除患兒腺樣體，消除患兒缺氧及影響睡眠的相關(guān)因素，更有助于患兒后續(xù)恢復(fù)，改善其睡眠狀況[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及飲食恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組；術(shù)后7 d 觀察組患兒AHI 低于對(duì)照組，最低血氧飽和度和平均血氧飽和度均高于對(duì)照組，表示鼾癥患兒應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下低溫等離子切除術(shù)可有效縮短手術(shù)、住院時(shí)間及飲食恢復(fù)時(shí)間，改善其睡眠狀況。

由于手術(shù)操作均存在一定的創(chuàng)傷，且患兒年齡均相對(duì)偏小，耐受程度較低，術(shù)后均存在不同程度的疼痛感，還可造成患兒出現(xiàn)不同程度的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)。Cor 是機(jī)體中一類主要的抗壓力應(yīng)激激素，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，該水平可呈升高趨勢(shì)；PGE2存在擴(kuò)張小血管、增加血管通透性的作用，可與其他細(xì)胞因子通過協(xié)同作用加重機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)；SOD 屬于一類氧自由基清除劑，可將組織及細(xì)胞內(nèi)過度生成的氧自由基進(jìn)行有效清除，但在機(jī)體出現(xiàn)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，SOD 可被大幅度消耗，故該指標(biāo)可反映機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激嚴(yán)重程度。鼻內(nèi)鏡下低溫等離子切除術(shù)主要通過雙擊低溫射頻產(chǎn)生相關(guān)能量，并破壞細(xì)胞分子的結(jié)合，水解靶組織中的細(xì)胞，促進(jìn)組織的凝固性壞死，同時(shí)可在病灶周邊形成等離子薄層，對(duì)病灶組織逐層進(jìn)行切割，降低對(duì)機(jī)體其他正常組織的損傷程度，進(jìn)而減輕機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，緩解術(shù)后疼痛[9-10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3、7 d 觀察組患兒VAS 疼痛評(píng)分及血清Cor、PGE2水平均低于對(duì)照組，血清SOD 水平高于對(duì)照組，表示鼾癥患兒應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下低溫等離子切除術(shù)可有效減輕疼痛程度及應(yīng)激反應(yīng)，利于患兒病情恢復(fù)。

綜上，鼾癥患兒應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下低溫等離子切除術(shù)可有效縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及飲食恢復(fù)時(shí)間，改善其睡眠狀況，減輕疼痛程度及應(yīng)激反應(yīng)，利于患兒病情恢復(fù)，值得臨床推廣與應(yīng)用。