李丹陽 于瑩 朱澤兵 徐菁 段行武

特應(yīng)性皮炎(atopic dermatitis, AD)是一種慢性復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病,與遺傳相關(guān),易伴發(fā)哮喘、過敏性鼻炎等疾病。本病主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、丘疹、滲出、鱗屑等,瘙癢劇烈,嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量[1]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“諸痛癢瘡,皆屬于心”,高度概括了痛癥、瘙癢、瘡瘍諸癥與心的密切聯(lián)系。心為陽臟,藏神而主血脈,主火而部于表,調(diào)節(jié)皮膚生理功能。臨床上常見AD患者伴發(fā)睡眠障礙、焦慮、抑郁甚至自殺傾向等精神神經(jīng)異常[2]。因此,本病的發(fā)生與心有密切聯(lián)系,本文試基于“心部于表”理論,從心火、心血、心神等多角度出發(fā),探討從心論治為主,并協(xié)調(diào)脾、肝等臟腑整體辨治AD,以期拓展中醫(yī)治療AD的思路,發(fā)揮中醫(yī)藥心身同治的優(yōu)勢,指導(dǎo)臨床診治。

1 AD作為心身疾病與心密切相關(guān)

1.1 胎毒內(nèi)蘊,邪火擾心為AD主要病機

AD歸屬于中醫(yī)學(xué)“四彎風(fēng)”“奶癬”“胎瘡”等范疇,《外科正宗》有言:“兒生胎中,母食五辛,父餐炙煿遺熱與兒,生后頭面遍身發(fā)為奶癬”,《醫(yī)宗金鑒》認為其病機“由心火脾濕受風(fēng)而成”,《證治準(zhǔn)繩》云:“心有風(fēng)熱,生浸淫瘡遍體”,《諸病源候論·浸淫瘡候》曰:“粟瘡作癢,屬心火內(nèi)郁,外感風(fēng)邪?！笨v觀中醫(yī)古籍文獻,胎毒內(nèi)蘊,邪火擾心,后天飲食失節(jié),風(fēng)、濕、熱邪蘊結(jié)肌膚為本病之主要病機[3]?，F(xiàn)代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上達成了從心火脾虛立論,分期治療的共識[4],將AD辨證分為心脾積熱證、心火脾虛證、脾虛蘊濕證、血虛風(fēng)燥證等證型進行論治。陳達燦[5]認為心火脾虛為本病病機本質(zhì),創(chuàng)立經(jīng)驗方培土清心方,療效頗佳;孫占學(xué)[6]認為,AD的核心病機不離心、脾、血三個方面,發(fā)作期患者多存在心火或血熱;郎娜[6]認為,AD可從心論治,臨床常使用龍骨、牡蠣等藥物;王萍[6]認為,臨床可根據(jù)AD患者不同年齡段分別從心火脾濕證、心火脾虛證及脾虛血燥證論治。縱觀古今醫(yī)家所言,本病的發(fā)生與“心”息息相關(guān),心的功能失調(diào)在AD發(fā)病中具有重要意義,心火亢盛、血脈痹阻、心血虧虛、心神失養(yǎng)貫穿于AD整個發(fā)病過程,并構(gòu)成了AD從心論治的理論基礎(chǔ)。

1.2 心主神明,AD是一種典型的心身疾病

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將AD歸為心身疾病之列,生理應(yīng)激和心理應(yīng)激引起的負面情緒(如焦慮、抑郁、恐懼、憤怒、緊張等)是AD發(fā)病的重要誘因,這類精神神經(jīng)因素可通過多途徑引起炎癥反應(yīng),其與心理應(yīng)激反應(yīng)改變腸道通透性、破壞腸道黏膜屏障,從而激活腸黏膜免疫,導(dǎo)致腸道菌群紊亂等有關(guān)[7]。這無不與中醫(yī)學(xué)“心”的生理功能密切相關(guān)。心主神明而“任萬物”,過喜或過悲的神志變化都會影響體內(nèi)氣機運行,導(dǎo)致氣機不利、血脈失和,心神失常不能統(tǒng)領(lǐng)五臟肌表,發(fā)為皮膚疾病,乃至心身疾病。正如《靈樞·本神》云:“心怵惕思慮則傷神,神傷則恐懼自失,破腘脫肉,毛悴色夭?！迸R床上常見AD患者伴有心煩、失眠、焦慮抑郁等相關(guān)癥狀,一些調(diào)整睡眠、抗抑郁藥物可改善AD癥狀[8],有效治療AD后也可緩解抑郁和焦慮癥狀[9],可見精神神經(jīng)因素與AD互相影響并交互惡化,因此,越來越多的醫(yī)家提倡從心論治AD,心身同調(diào)。

2 “心部于表”的內(nèi)涵包括兩層含義

“心部于表”在《素問·刺禁論》有記載,經(jīng)曰:“肝生于左,肺藏于右,心部于表,腎治于里,脾為之使,胃為之市。”深刻概括了人體臟腑氣機升降相因,各循其道,各司其職并相互配合,共同協(xié)調(diào)完成人體正常生理活動的特點。對其概念的解釋有從心之部位者,有從心之功能者。筆者認為,“心部于表”理論內(nèi)涵包括以下兩層含義。

2.1 心氣具有向上向外的運動趨勢,故主體表

從心之部位而言,“心屬陽,居于鬲上,故心部在表”;“部”為統(tǒng)領(lǐng)之義,即心為君主,猶統(tǒng)率五臟之首領(lǐng),統(tǒng)領(lǐng)皮膚肌腠,維持皮表的正常生理功能;“表”即衛(wèi)表,包括皮膚、肌腠、經(jīng)絡(luò)等組織。從這個角度來看,“心部于表”是指心氣統(tǒng)領(lǐng)皮膚肌腠,具有向上向外的運動趨勢,故主體表,這里的“表”作體表講。

2.2 心的生理特性即心屬火、藏神而主血脈,為陽中之陽臟

從心之屬性來說,“心者為火,在夏,居于太陽最上,故為表”;“部”又有布置、分布之義,即心為陽臟,屬火性炎散,其氣分布于體表等陽位。有醫(yī)家認為,“表”與“腎治于里”的“里”相對,表為陽,里為陰,“表”可作“陽”解[10]。此外,“表”也代指視聽言動等各種外在的生理活動[11],如姚止庵注曰:“心為牡臟,屬陽而主表,凡諸動作,皆其所部署焉?！被诖?“心部于表”亦指心的生理特性即心屬火、藏神而主血脈,為陽中之陽臟[10],這里的表為“陽”之意。正如張志聰所言:“心為陽臟而主火,火性炎散,故心氣分部于表?！?/p>

簡言之,“心部于表”的實質(zhì)是心為陽臟,其氣可向上向外散布于體表,其血可濡潤皮毛,在所藏神的支配下,心統(tǒng)領(lǐng)體表各組織及其所屬臟腑,以保持皮表正常的生理功能、抵御外邪的侵?jǐn)_,并調(diào)控人體視聽言動等各種外在活動[11-12]。

3 心的生理功能異常是AD的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

本病的發(fā)生與“心”的生理功能密不可分,心與外在的體表存在著密切聯(lián)系,“心部于表”的功能主要建立在心為火臟性炎散、心藏神及心主血脈的基礎(chǔ)之上。心的生理功能異常導(dǎo)致的心火亢盛、血脈痹阻、心血虧虛、心神失養(yǎng)是AD發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

3.1 心為陽臟,通夏氣類火象——心火亢盛是AD始動因素

《素問·六節(jié)藏象論》曰:“心者……為陽中之太陽,通于夏氣?！毙臑椤澳蹬K”,乃陽中之太陽,與夏氣相通,取類比象言之,其象類火,正如《素問·五運行大論》所言:“南方生熱……在地為火……在臟為心?！被鹦匝咨?心之陽氣向上向外散布于皮表的各種組織,并推動氣血運行溫煦體表,以維持體表的正常生理狀態(tài)與功能活動,成為機體抵御外邪侵襲的屏障。

然而,當(dāng)心火過亢,外浮之火熱之邪結(jié)聚,腐肉敗血,便可于皮表形成瘡瘍癰腫,正如《素問·玉機真臟論》所言:“夏脈者心也,南方火也……太過則令人身熱而膚痛,為浸淫。”“諸痛癢瘡,皆屬于心火。”劉完素明確將痛癥、瘙癢、瘡瘍諸癥之病機統(tǒng)歸于心火。明代吳昆也強調(diào)了心火在瘡瘍中的重要作用:“熱甚則痛,熱微則癢,瘡則熱灼之所致也……心為火,故屬焉?！毙幕馃胧⒐嘧⒀},蘊積皮膚腠理之間,火毒內(nèi)生,燔灼津液,津虧血停,血脈壅滯,肌膚失潤,可致皮膚紅腫熱痛、口舌生瘡、瘙癢難耐,甚至糜爛出血;心火上炎,擾亂神明,可導(dǎo)致煩躁不安、睡眠障礙等精神心理問題?？偠灾?AD的癢、熱、痛等特征與“心為陽臟,通夏氣類火象”機制相契合。

3.2 心主血脈,榮毛發(fā),滋百骸——血脈失調(diào)是的AD重要環(huán)節(jié)

心主血脈,正如《素問·痿論》云:“心主身之血脈?！薄端貑枴の迮K生成》亦曰:“心之合脈也”“諸血者,皆歸于心”。水谷精微的濡養(yǎng)、血脈的循環(huán)暢通是體表維持正常新陳代謝、抵御外邪功能的基礎(chǔ)。正如《四圣心源》所言:“脈絡(luò)者,心火之所生也,心氣盛則脈絡(luò)舒通而條達”,心脈通暢,心神清明,則調(diào)控血行功能正常發(fā)揮,“血脈和利,精神乃居”。

若心主血脈功能失調(diào),氣化太過,熱郁肌表,氣血阻滯,可導(dǎo)致血分熱盛,脈中火熱之邪傷及血絡(luò),迫汗外溢,則見皮膚瘙癢、口舌生瘡甚至糜爛、流滋;或氣化不足,心氣衰憊,無力推動血行,血虛生燥,則見皮膚粗糙干燥、瘙癢難耐;或病久傷陰,心血暗耗,肌膚失養(yǎng),亦可見皮膚干澀、瘙癢脫屑等癥;或血熱日久耗傷陰血致脈道失充、血虛脈絡(luò)澀滯不暢,瘀阻經(jīng)絡(luò),血不濡膚,易造成皮膚局部刺痛麻木、肌膚甲錯等癥。

3.3 心藏神,主宰體表任萬物——心神失養(yǎng)是AD作為心身疾病的關(guān)鍵所在

“心者,君主之官,神明出焉”,作為五臟六腑之大主,心主神明,“任萬物”,總統(tǒng)魂魄,兼賅意志。《靈樞·本神》曰:“心怵惕思慮則傷神……破腘脫肉,悴色夭”,指出了心神與皮膚的利害關(guān)系,當(dāng)心神任物功能失常時,感知覺失其主宰,皮表即可產(chǎn)生或癢或痛等異常的感覺,甚則出現(xiàn)精神情志的異常,如心煩、失眠等,“心寂則痛微,心躁則痛甚”,瘙癢性疾病的嚴(yán)重程度與心神失調(diào)密不可分,疼痛與精神煩躁不安互相影響,甚至形成惡性循環(huán)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也明確指出,精神神經(jīng)因素是AD發(fā)生發(fā)展的一個重要原因[13]。AD作為心身疾病,患者皮膚瘙癢難耐,睡眠障礙普遍存在,繼而引發(fā)一系列心理癥狀,包括焦慮、抑郁,甚至自殺,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[14]。心之氣血陰陽平衡,心藏神的功能正常,則各臟腑機能協(xié)調(diào)有序,身心無恙;心之氣血陰陽失和,血脈失調(diào),心藏神的功能受損,則各臟腑機能紊亂,產(chǎn)生一系列相應(yīng)的病理變化,出現(xiàn)失眠、抑郁、焦慮等[15]。故心神失養(yǎng)是AD作為心身疾病的基礎(chǔ)。

4 “腦—皮”軸為從心論治AD的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)

4.1 皮膚與心理狀態(tài)的關(guān)系——“腦—皮”軸

近年來AD與心理疾病共病率逐年上升,并有多項跨領(lǐng)域的研究顯示心理疾病和皮膚疾病之間存在著相互聯(lián)系的通信軸,即“腦—皮”軸。焦慮抑郁等精神神經(jīng)因素在AD的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸中起到關(guān)鍵作用,疾病的遷延不愈也會對患者的心理狀況產(chǎn)生一定的影響。同時,心理應(yīng)激可以改變皮膚的免疫功能和皮膚屏障功能,從而加重免疫性皮膚病的癥狀,如濕疹、特應(yīng)性皮炎、銀屑病等[16]。研究表明,情緒心理可能通過免疫途徑、中樞途徑(下丘腦—垂體—腎上腺軸)、外周神經(jīng)系統(tǒng)等途徑影響皮膚健康[17]。

4.2 “腦—皮”軸與從心論治的聯(lián)系

“腦—皮”軸理論從中醫(yī)來看,離不開心的調(diào)控作用。腦為元神之府,元神在腦的調(diào)控下,通過心的“任萬物”作用產(chǎn)生思維、意識、情志等精神活動,從而主宰人的生命活動,正如《素問·靈蘭秘典論篇》所說:“心者,君主之官也,神明出焉?！蹦X和皮膚相互影響,其中腦為“腦—皮”軸的核心,兩者通過心的藏神功能來實現(xiàn)核心調(diào)節(jié)作用。皮膚病注重從心論治,對形和神同時進行調(diào)節(jié),符合中醫(yī)整體觀及形神一體觀的理念。秦萬章[18]運用養(yǎng)心安神、益氣補血,重鎮(zhèn)安神、平肝潛陽,清熱安神、解郁除煩三法治療皮膚病,療效頗佳。鐘江[19]認為,AD患者在急性發(fā)作期表現(xiàn)出明顯的心火內(nèi)擾神明、外泄肌膚的征象,如皮損偏紅,瘙癢劇烈,搔抓后滲液,夜寐難安等表現(xiàn),治療應(yīng)以清心瀉火為主,如嬰兒、兒童急性期常用加味導(dǎo)赤散治療。黃堯洲[20]認為心神失調(diào)是AD的主要病機,故采用鎮(zhèn)心安神法治療本病,方選龍牡湯,取得良好療效。大量研究證明,從心論治AD可取得滿意的療效,正如《東醫(yī)寶鑒》所云:“欲治其疾,先治其心,必治其心,乃資于道”。

5 從心論治AD的中醫(yī)治法及創(chuàng)新

現(xiàn)代醫(yī)家也非常重視心的生理功能在AD治療中的重要地位,如趙一丁[21]等基于“諸痛癢瘡,皆屬于心”理論為切入點,分別以清心瀉火止癢、祛風(fēng)養(yǎng)血止癢、鎮(zhèn)心安神止癢為治療原則,強調(diào)從“心”論治AD,形神兼顧;郎娜[22]等采用鎮(zhèn)心安神法治療AD,取得較好的近期和遠期療效,且能降低復(fù)發(fā)率。本團隊從臨床角度出發(fā),總結(jié)臨床經(jīng)驗,認為AD與心的功能密切相關(guān),從心論治在AD的治療中發(fā)揮重要作用,而“心部于表”主要通過心火、心血、心神等作用對體表產(chǎn)生影響?；诖?本團隊提出從心論治AD的基本大法,并將清心瀉火,涼血解毒;暢盈血脈,以通為用;補養(yǎng)心血,多臟同調(diào);調(diào)攝心神、安神止癢等有機結(jié)合起來,四者相輔相成,共同發(fā)揮作用,為治療關(guān)鍵。

5.1 清心瀉火,涼血解毒

心火熾盛是導(dǎo)致AD急性發(fā)作的重要病理因素。AD發(fā)病人群多為小兒,生理方面,小兒為純陽之體,“陽常有余,陰常不足”,故“心常有余”,心火易動;病理方面,小兒腎水不足,心火易亢,加之后天脾胃失養(yǎng),或喂養(yǎng)失當(dāng),脾虛濕熱互結(jié),阻滯中焦,使氣機不暢,而致上不得瀉、下不得通,濕、熱、郁相合,日久化火,導(dǎo)致“心火獨亢”,發(fā)為諸痛癢瘡。成人久病不愈,加之學(xué)習(xí)工作壓力過大,情志不遂,極易五志過極而化火,導(dǎo)致心火熾盛,心火與內(nèi)濕相合發(fā)為本病[23]。正如高士宗注解《素問·玉機真臟論》所言:“心脈太過則火氣外浮,故令人身熱而膚痛,熱傷肌表,故為浸淫而成瘡?！币虼?清心瀉火是治療AD的必要環(huán)節(jié),尤其是AD急性發(fā)作期,患者皮損色紅,且多伴有心煩、失眠、舌紅、小便短赤、大便秘結(jié)等心經(jīng)郁熱之候,便可考慮從心火太過入手治療,酌情選用牡丹皮、金銀花、連翹、梔子、蒲公英、生地黃等清心瀉火、涼血解毒之品。趙炳南臨床常用生梔子、蓮子心、連翹心配伍生地、牡丹皮等品,在清瀉心火的同時清熱涼血,在治療以熱盛為主的皮膚病時療效頗佳[24]。林穎[25]等認為,重癥AD患兒發(fā)病常兼夾心火,表現(xiàn)為除皮疹、瘙癢外常伴發(fā)煩躁、夜間睡臥不寧等癥狀,臨證治療可酌加連翹心、炒黃連、燈心草、淡竹葉等清心瀉火之品。

5.2 暢盈血脈,以通為用

血脈失利、玄府失司是AD發(fā)生發(fā)展及反復(fù)發(fā)作的重要病機,治療本病應(yīng)以“通”為用。正如《太平圣惠方》所言:“開通腠理,血脈調(diào)和,使無凝滯?！敝挥行臍庑年栒］敳加隗w表,維持皮表的正常生理功能、保障血脈的充盈與暢通及玄府的開闔有度,才能使肌膚得以濡潤、邪氣得以驅(qū)減、癥狀得以緩解,故AD的治療應(yīng)注意從暢盈血脈出發(fā),在治療時應(yīng)充分重視血分的作用[26],急性期以濕熱表現(xiàn)為主,濕熱互結(jié)于血分,血熱生風(fēng),故可清熱涼血、祛風(fēng)止癢,酌加青黛、紫草、土茯苓、赤芍等血分藥物;慢性期以脾虛濕郁表現(xiàn)為主,久之脾虛血燥、陰虛血燥,故可健脾滋陰、養(yǎng)血活血,可加丹參、川芎、牡丹皮等藥。臨床部分AD患者長期應(yīng)用清熱藥物仍經(jīng)久不愈,則需考慮與血脈痹阻、氣血凝滯有關(guān),應(yīng)在辨證論治的基礎(chǔ)上酌加赤芍、丹參、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)等行氣活血化瘀之品。朱明芳[27]臨床上廣泛應(yīng)用活血化瘀法治療皮膚病,并靈活配伍清熱、解毒、補氣、行氣、養(yǎng)血、散寒等法,療效頗佳?，F(xiàn)代藥理研究表明,活血化瘀中藥具有調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、減輕炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)結(jié)締組織代謝、改善血液微循環(huán)障礙等作用[28-29],這可能是其改善AD癥狀的機制之一。

5.3 補養(yǎng)心血,多臟同調(diào)

疾病后期,由于火熱之邪傷陰耗血,或過用寒涼藥物損傷脾胃,或肝郁日久導(dǎo)致心陰血不足,AD患者常出現(xiàn)面色無華、皮膚粗糙或苔蘚樣變、瘙癢劇烈等心血虧虛之癥。心血不足,肌膚失養(yǎng),進一步加重AD患者病情,因此在AD治療的后期,養(yǎng)血補血尤為重要,除心之外,脾主統(tǒng)血、肝主藏血,二者均與血密切相關(guān)。一方面,脾胃為營血生化之源,運化水谷精微,向上輸送于心,化赤而為血,皮膚的潤燥及御邪能力、心脈的虧盈皆受制于脾胃[30],脾胃不健,心脈虧虛,陰血不足,亦會導(dǎo)致血少而不能濡養(yǎng)肌膚,而為本病。另一方面,心肝二臟相互為用,共同維持血液的正常運行,使精神飽滿,情志舒暢。若肝血不足,肌膚失養(yǎng),則見皮膚干燥、脫屑等“血虛風(fēng)燥”之候,日久可影響心行血機能的正常發(fā)揮,導(dǎo)致心肝血瘀,出現(xiàn)面色無華、心悸、月經(jīng)紊亂等癥;若肝失疏泄,氣滯血阻,瘀阻肌膚,則可漸生斑疹,發(fā)為本病,日久可致心神亦不內(nèi)守,從而出現(xiàn)胸悶氣短、情志不遂、眠差等癥。因此,AD治療后期應(yīng)在補心血的基礎(chǔ)上注重健脾疏肝,方藥可用參苓白術(shù)散、四君子湯、逍遙丸、當(dāng)歸飲子等,或在辨證論治的基礎(chǔ)上加入白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁等健脾祛濕之物或柴胡、郁金、白芍等疏肝解郁之品。

5.4 調(diào)攝心神,安神止癢

心神失養(yǎng)在AD發(fā)病中占據(jù)重要地位。精神神經(jīng)因素可與風(fēng)、濕、熱等致病因素相互作用,共同致病。且一旦發(fā)病,AD患者的皮損表現(xiàn)、瘙癢、疼痛、眠差等癥狀又會增加其精神負擔(dān),致使心神失調(diào)更甚,形成惡性循環(huán)。因此,在AD患者的治療中,應(yīng)注意配合使用調(diào)攝心神、安神止癢之法,尤其是瘙癢嚴(yán)重、伴發(fā)失眠、心煩、焦慮易怒等精神神經(jīng)因素的患者,臨床常用藥物包括養(yǎng)心安神之酸棗仁、柏子仁、茯神、遠志、龍眼肉等;重鎮(zhèn)安神之龍骨、牡蠣、珍珠母、磁石、石決明等。此外,在調(diào)養(yǎng)心神的同時應(yīng)注意清瀉心火、濡養(yǎng)血脈,酌情選用清心解毒、養(yǎng)血止癢的藥物,如蓮子心、梔子心、生地黃、燈心草、淡竹葉、茯苓、玄參、車前子等[4]。多項研究表明,安神藥物可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)中相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)、細胞因子、激素等維持機體的免疫平衡,這些構(gòu)成了其在皮膚病治療中發(fā)揮積極作用的機制所在。

6 結(jié)語

AD病因病機復(fù)雜多變,臨床癥候纏綿難愈,從心論治AD,形神兼顧,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療AD調(diào)節(jié)機體的皮膚屏障功能、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)機制相符合[21]。心的生理功能異常是AD發(fā)生發(fā)展的核心病機和關(guān)鍵因素,且現(xiàn)代研究認為AD是典型的心身疾病,“腦—皮”軸的發(fā)現(xiàn)也肯定了心理應(yīng)激與皮膚疾病之間存在雙向調(diào)節(jié)的關(guān)系?；诖?立從心論治之治療法則,把握瀉心火、暢血脈、補心血及安心神等治療關(guān)鍵,四者相互配合,使心靜、脈暢、血充、神安,則疾病自愈。在臨床中應(yīng)重視心理因素和精神因素對本病發(fā)病、轉(zhuǎn)歸、治療的作用,注重調(diào)節(jié)心的生理功能,并結(jié)合其他臟腑的情況,明確主次,協(xié)調(diào)心與脾、肝等臟腑的關(guān)系,整體辨治,多臟同調(diào),以達到治病求本、統(tǒng)籌兼顧的目的,提高患者生活質(zhì)量。