張忠平 張海月

摘要：楊質(zhì)秀教授臨證時通過應(yīng)用柴胡類經(jīng)方治療中風病，觀察六經(jīng)辨證體系在現(xiàn)在臨床中應(yīng)用情況，觀察經(jīng)方在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用價值，臨證中如辨證準確，經(jīng)方療效確切。通過選取楊質(zhì)秀教授臨證時使用小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯為主方治療辨證屬為少陽經(jīng)本證、少陽陽明合并證、少陽經(jīng)邪氣擾心證的中風病，取得滿意效果，縮短了中風病康復(fù)時間窗，減輕患者痛苦，提高臨床療效，從而證實了古代經(jīng)方在現(xiàn)代臨床應(yīng)用的可操作性。

關(guān)鍵詞：傷寒論；中風??；柴胡類方；六經(jīng)辨證

中圖分類號：R743.9 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2023）09-0001-03

楊質(zhì)秀教授，主任醫(yī)師，碩士生導師，省名中醫(yī)，全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)繼承人指導老師，哈爾濱市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會專家，省政府中醫(yī)肺病重點學科帶頭人，擅長運用中醫(yī)經(jīng)典方劑治療呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)等疑難雜癥，在省內(nèi)外具有一定的學術(shù)影響［1］。近年來我省開展中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才項目，通過精讀古代經(jīng)典著作，跟名醫(yī)名師，做臨床的方式，不斷將經(jīng)典經(jīng)方應(yīng)用于臨床，筆者在讀傷寒經(jīng)典，跟隨楊質(zhì)秀教授做臨床的實踐中，體會到柴胡類經(jīng)方治療中風病的療效，現(xiàn)特將楊質(zhì)秀教授運用小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯的醫(yī)案整理如下。

1 少陽證分析

少陽經(jīng)位居半表半里，外鄰太陽經(jīng)，內(nèi)接陽明經(jīng)，外邪每多傳變，則病證多有兼變。少陽三焦經(jīng)是氣機、水液代謝的通路，外邪侵犯少陽，樞機升降失司，可見往來寒熱、胸脅苦滿、口苦、咽干、目眩、不欲飲食等少陽經(jīng)主證。少陽證變化多端，若少陽兼太陽證，治宜和解、發(fā)表二法同用，如原文146條的柴胡桂枝湯證；若兼陽明里實證，治宜和解、通下二法，如原文103條的大柴胡湯證；若兼水飲內(nèi)停，治宜和解、溫化水飲二法，如原文147條的柴胡桂枝干姜湯；若因失治誤治，正氣已虛，表邪未除，邪氣內(nèi)陷，治宜于和解少陽，重鎮(zhèn)安神，通陽和表，瀉熱去實之法，如原文107條的柴胡加龍骨牡蠣湯。

少陽病傳變規(guī)律，有從太陽經(jīng)正傳，有從少陽經(jīng)自發(fā)，有從陽明逆入者，病因有失治誤治，正氣不足，邪氣亢盛等，但不論如何傳變，只要隨證而辨經(jīng)論治即可，只要有柴胡證見，便可應(yīng)用柴胡類方治療，正如經(jīng)中所云“但見一證便是，不必悉具”。

2 柴胡類方分析

2.1 小柴胡湯證

2.1.1 典型醫(yī)案 患者王某，男，52歲，2022年10月12日就診。因眩暈，惡心嘔吐，視物旋轉(zhuǎn)2天入院。二天前生氣勞累后突發(fā)頭暈，惡心嘔吐，視物旋轉(zhuǎn)癥狀，休息后未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)行走不穩(wěn)，就診于本院門診，拍頭顱MRI示：腔隙性腦梗死，遂門診以中風病收治入院。證見：眩暈，惡心嘔吐，視物旋轉(zhuǎn)，雙下肢無力，行走不穩(wěn)，耳聾，心煩，夜寐不安，脅肋滿悶，口苦，口干，食欲不振，大便干，小便頻，舌紅苔黃，脈弦。中醫(yī)診斷：中風，證屬少陽膽火上擾。西醫(yī)診斷：腔隙性腦梗死。方用小柴胡湯加減治療，處方：柴胡24 g，澤瀉15 g，清半夏15 g，制大黃10 g，大棗5 g，生甘草10 g，枳殼10 g，干姜10 g，赭石15 g，黃芩15 g，茯苓15 g，郁金20 g牛膝15 g，茯苓20 g。3劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。服藥3 d后，眩暈明顯減輕，夜寐不安，心煩、脅肋滿悶好轉(zhuǎn)，口苦，口干，排便亦均有好轉(zhuǎn)。

按：本例證見眩暈，嘔吐，口苦，口干，脅肋滿悶，心煩，脈弦，辨證為少陽病。邪入少陽，樞機不利，故脅肋滿悶；膽火犯胃，胃失通降，故嘔吐；膽火瘀滯，上犯心神，則心煩，夜寐不安，以上皆屬少陽病主癥，治宜和解，小柴胡湯主之。少陽受邪，三焦水液代謝失調(diào)，故加入澤瀉、茯苓等利濕之品；少陽邪熱，擾入陽明，故加入大黃瀉陽明邪熱。由上可知少陽經(jīng)本經(jīng)病癥，以及兼變證，在小柴胡湯的基礎(chǔ)上，隨癥加減治療。

2.1.2 臨床應(yīng)用 小柴胡湯臨床應(yīng)用廣泛，多學科疾病中六經(jīng)辨證辨屬少陽證范疇，皆可應(yīng)用?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)小柴胡湯具有調(diào)節(jié)免疫、抗炎、抗肝纖維化、抗腫瘤及調(diào)節(jié)內(nèi)分泌等作用，臨床可用來治療呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等的疾?。?］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，中風后眩暈患者采取小柴胡湯加減治療，可有效改善患者血漿黏度［3］，提高血液流變學及TCD指標，改善血管內(nèi)皮功能［4］。小柴胡湯加味方結(jié)合針刺療法治療中風后抑郁癥，療效優(yōu)于西藥治療，并且無不良反應(yīng)［5］。小柴胡湯聯(lián)合丹珍頭痛膠囊治療急性腦出血吸收期具有較好的臨床療效，能顯著改善患者自由基代謝指標、血液流變學及中醫(yī)證候積分，值得推廣應(yīng)用［6］。小柴胡湯合千金葦莖湯治療腦卒中后肺部感染療效確切，有效率95.7%［7］。小柴胡湯聯(lián)合降壓藥治療可改善高血壓患者脂代謝，降低血壓，可調(diào)節(jié)腸道菌群紊亂，具有較好的治療效果［8］。

2.2 大柴胡湯證

2.2.1 典型醫(yī)案 患者張某某，男，57歲，因左側(cè)肢體活動不利1天入院。患者一天前突發(fā)左側(cè)肢體無力，癥狀逐漸加重，遂來本院就診，門診頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死，遂以中風病收治入院。證見：左側(cè)肢體活動不利，不能行走，神識欠清，舌強語謇，往來寒熱，痰多而黏，胸脅苦滿，腹脹痛，惡心欲吐，心煩易怒，口臭，便秘，舌紅苔黃膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：中風病，證型：少陽陽明合病。西醫(yī)診斷：腦梗死。方用大柴胡湯加減治療，處方：大黃15ｇ，柴胡20ｇ，黃芩15ｇ，白芍15ｇ，生姜6ｇ，大棗6ｇ，桂枝9ｇ，茯苓15ｇ，枳實30ｇ，法半夏15ｇ，威靈仙15 g，桃仁10ｇ，水蛭5ｇ。3劑水煎服，日1劑，早晚溫服。服藥3 d復(fù)診，神志清楚，大便日一行，腹脹痛無，心煩好轉(zhuǎn)，肢體肌力好轉(zhuǎn)，舌苔黃膩明顯減退，脈象和緩，總體效果顯著。

按：太陽經(jīng)邪氣傳入少陽經(jīng)，而太陽證不存在，治宜和解之法，而不得妄行攻下。今少陽邪氣與陽明合并，少陽陽明證具在，當和解與通下二法并用，故用大柴胡湯治療，服湯劑后，若諸癥好轉(zhuǎn)，則病向愈。

2.2.2 臨床應(yīng)用 大柴胡湯組方是由小柴胡湯和小承氣湯合方，功用和解并通下，故臨床應(yīng)用廣泛。近年來大多用以治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如中風、失眠、精神分裂癥等，臨床證見發(fā)熱、惡寒，胸脅苦滿，腹痛拒按，嘔吐，便秘，脈弦滑，舌苔黃膩等皆可加減應(yīng)用。研究表明，采用大柴胡湯可以改善風火上擾型腦卒中的血液流變學及神經(jīng)功能，減輕患者臨床癥狀，提高日常生活能力［9］。實驗表明大柴胡湯能夠有效地改善急性期缺血性中風病中醫(yī)證候積分、神經(jīng)功能缺損評分、運動功能障礙評分和胃腸功能障礙評分，通過降低患者血清HCY、hs-CRP和IL-6的含量，減少對血管內(nèi)皮的損傷和對病灶及周圍細胞的損害，進而產(chǎn)生積極的臨床治療效果［10］。大柴胡湯加減治療中風后不寐少陽陽明熱證患者療效確切，可有效改善患者睡眠質(zhì)量，提高患者生活質(zhì)量，總有效率為87.2%［11］。[KG）]

2.3 柴胡加龍骨牡蠣湯證

2.3.1 典型醫(yī)案 患者劉某某，女，52歲，因右側(cè)肢體半身不遂7天入院。患者七天前突發(fā)右側(cè)肢體半身不遂來本院就診，門診頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死，遂以中風病收治入院。證見：右側(cè)肢體半身不遂，身重不能轉(zhuǎn)測，譫語，眩暈，入睡困難，心煩，心悸健忘，情志抑郁，喜嘆息，胸脅脹悶，飲食少，大便干，小便頻少，舌紅苔黃，脈弦。中醫(yī)診斷：中風病，證型：少陽邪熱擾心。西醫(yī)診斷：腦梗死。方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療，處方：柴胡24 g，黃芩15 g，人參10 g，桂枝10 g，茯苓10 g，半夏10 g，大黃10 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，生姜10 g，大棗5 g，大黃15ｇ，柴胡20ｇ，黃芩15ｇ，白芍15ｇ，生姜6ｇ，大棗6ｇ，桂枝9ｇ，茯苓15ｇ，桃仁10ｇ，水蛭5ｇ。3劑，日1劑，水煎服。服藥3 d復(fù)診，肢體肌力好轉(zhuǎn)，譫語無，入睡困難好轉(zhuǎn)，心煩好轉(zhuǎn)，心情抑郁好轉(zhuǎn)，大便日一行，胸脅脹滿無，舌苔黃膩明顯減退，脈象和緩，總體效果顯著。

按：因失治誤治，正氣已傷，太陽病邪內(nèi)陷少陽，則胸滿心煩。少陽相火上炎，上擾神明，故見煩驚譫語；三焦運化不利，水液代謝紊亂，則小便頻少；陽氣郁滯，肌肉四肢失于溫潤，則身重不能轉(zhuǎn)測，故用柴胡加龍骨牡蠣湯，和解少陽郁邪，重鎮(zhèn)收斂心陽，瀉下里熱。

2.3.2 臨床應(yīng)用 柴胡加龍骨牡蠣湯在臨床上多用于不寐、焦慮、抑郁等癥，如神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病兼見不寐癥狀，辨證時主證為胸滿煩驚，病因為少陽樞機不利，虛實互見者，皆可選用本方加減治療。研究表明柴胡加龍骨牡蠣湯能夠有效改善原發(fā)性高血壓伴焦慮狀態(tài)患者的血壓、中醫(yī)證候、焦慮狀態(tài)癥狀及心率的相關(guān)指標，且觀察過程中未見明顯不良反應(yīng)［12］。柴胡加龍骨牡蠣湯的藥理學研究表明，其作用靶標集中在以HPA軸為中心的神經(jīng)內(nèi)分泌學系統(tǒng)，參與神經(jīng)元再生與凋亡、氧化應(yīng)激、交感神經(jīng)亢進、炎癥反應(yīng)等過程，這與缺血性腦卒中發(fā)生后的病理改變具有一致性［13］。腦卒中后抑郁患者采取柴胡加龍骨牡蠣湯進行治療，能夠改善患者的抑郁狀態(tài)，改善漢密爾頓抑郁量表評分，效果顯著［14］。

3 小結(jié)

柴胡類經(jīng)方出自漢代中醫(yī)經(jīng)典《傷寒雜病論》［15］，傷寒論應(yīng)用六經(jīng)辨證體系治療疾病，每一經(jīng)都有其代表經(jīng)方，其中柴胡類方常治療少陽經(jīng)病證及其兼變證。柴胡類經(jīng)方包括少陽經(jīng)本證的小柴胡湯；少陽太陽合病的柴胡桂枝湯；少陽兼水飲證的柴胡桂枝干姜湯；少陽兼陽明里實，正氣已傷的柴胡加芒硝湯；少陽郁熱兼陽明里實的大柴胡湯；少陽邪郁，擾亂心神的柴胡加龍骨牡蠣湯等。

通過以上3個中風病醫(yī)案分析，在六經(jīng)辨證中均為少陽病，案一為少陽本證，案二為少陽陽明合并證，案三為少陽邪熱擾心證。小柴胡湯臨證加減，運用靈活，然臨床病情復(fù)雜，病勢傳經(jīng)變化不定，或小柴胡湯本證、或然證并未全部出現(xiàn)，而秉著經(jīng)文中提及，只見一證，即可應(yīng)用小柴胡湯的原則，靈活加減應(yīng)用。所以臨證應(yīng)用小柴胡湯，主抓病機為少陽樞機不利，膽火上炎。小柴胡湯能調(diào)暢三焦，可使上焦布散津液，中焦胃氣和降，下焦水液通暢，故小柴胡湯方臨床運用甚廣。如原文266條、99條、100條、101條、229條、230條、148條，都是對小柴胡湯應(yīng)用的闡述，各條文病癥有所不同，但病因病機的傳變與發(fā)展是相同的。

大柴胡湯證和柴胡加龍骨牡蠣湯證為少陽證兼變證，在傷寒論中闡述多為少陽病失治誤治而傳變，依法觀脈證，隨證治之。少陽內(nèi)接陽明，二經(jīng)同病，或偏重于一經(jīng)者，皆可根據(jù)證候不同，分別施治。大柴胡湯證為少陽邪熱傳入陽明，陽明里實壅盛，而體內(nèi)正氣未虛，組方時由小柴胡湯去人參、甘草，恐其補正留邪；里實較甚，故加大黃、枳實、芍藥，通下熱結(jié)。柴胡加龍骨牡蠣湯證為少陽邪郁而出現(xiàn)神志癥狀較為突出，組方時方由小柴胡湯去炙甘草，加龍骨、牡蠣、桂枝、茯苓、大黃、鉛丹等鎮(zhèn)靜安神，通陽泄熱之品。因鉛丹的毒性，現(xiàn)臨床已不用，可以用珍珠母、琥珀等代替，也可起到鎮(zhèn)靜安神作用。

傷寒論中六經(jīng)辨證在現(xiàn)代臨床神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，得到了前所未有的應(yīng)用，經(jīng)方的療效逐漸在臨床上得到認可，然在應(yīng)用中也存在各方面的問題（1）方證不相應(yīng)：傷寒論條文中癥狀與現(xiàn)在臨床癥狀不相應(yīng)，而這時對病因、病機的分析與把握，是至關(guān)重要的，決定者方藥的療效。（2）用藥規(guī)律不相應(yīng)：仲景在小柴胡湯中有很多藥物加減法，由此可知即使方證相應(yīng)，亦需根據(jù)藥證加減，而臨床中中風病患者，多有神志不清，語言表達障礙等癥狀，很難掌控這種藥證加減，所以這就要求臨證醫(yī)師對掌握經(jīng)典的熟練程度有很高的標準，能及時審時查因，潛方用藥。

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