凌芳 趙明芬

摘要：長(zhǎng)期以來(lái)，中醫(yī)證候研究始終是中醫(yī)藥發(fā)展的一項(xiàng)重大課題。穢濁痰阻證是由新疆地區(qū)的醫(yī)家結(jié)合新疆等西北地區(qū)的地理環(huán)境、氣候人文等因素創(chuàng)新提出的證型，并將該證應(yīng)用于心血管領(lǐng)域。通過系統(tǒng)總結(jié)了從古至今關(guān)于穢、濁、痰、瘀相關(guān)文獻(xiàn)研究，為進(jìn)一步提取穢濁痰阻證的臨床癥狀、體征提供了文獻(xiàn)依據(jù)，為建立穢濁痰阻證診斷標(biāo)準(zhǔn)提供參考。

關(guān)鍵詞：冠心?。恍乇?；穢濁痰阻證；病因病機(jī)；治法方藥

中圖分類號(hào)：R256.22 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2023）09-0001-03

胸痹（冠心?。┦桥R床常見的疾病，古今文獻(xiàn)中對(duì)冠心病中醫(yī)證型的研究頗多，穢濁痰阻證成為冠心病重要的證候之一，嚴(yán)重影響著冠心病患者的發(fā)展、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。經(jīng)查閱中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)指南、中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則及普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中醫(yī)診斷學(xué)，暫無(wú)將“穢濁痰阻證”作為獨(dú)立證候的內(nèi)容，本文通過梳理古今文獻(xiàn)，總結(jié)穢濁痰阻證的概念、病因病機(jī)、證治規(guī)律，為冠心病中醫(yī)辨證分型的多樣化提供依據(jù)。

1 穢濁痰阻證的概念

[JP2]中國(guó)古代文獻(xiàn)對(duì)穢、濁、痰、瘀的論述頗多，在傳統(tǒng)的穢濁、痰濁（濕）、痰瘀等病因病機(jī)研究的基礎(chǔ)上，新疆多位專家根據(jù)多年的探索及臨床實(shí)踐，創(chuàng)新提出冠心病“穢濁痰阻證”這一概念，應(yīng)用于心腦血管疾病相關(guān)證的規(guī)范診治?！胺x濁痰阻”系指穢濁與痰濁（濕）、瘀血等有形病理產(chǎn)物在機(jī)體內(nèi)相互膠著郁結(jié)，難解難分，互為因果，導(dǎo)致?lián)p傷血脈的病理證候。較單純的穢濁、痰濕、痰瘀等，其病理變化更復(fù)雜。

自秦漢之始，已經(jīng)初步形成痰濁理論基石，《內(nèi)經(jīng)》對(duì)有形之痰有了初步認(rèn)識(shí)；隨著溫病研究盛行，各醫(yī)家認(rèn)識(shí)到痰濁、氣穢等邪都是疾病發(fā)病的重要因素?；跉v代醫(yī)家對(duì)痰濁、氣穢致病的學(xué)術(shù)思想，通過對(duì)新疆名醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)、用藥處方分析以及前期對(duì)2000余名冠心病患者證型分布的橫斷面研究［1］，發(fā)現(xiàn)穢濁之邪不僅是胸痹的致病因素，也是病理產(chǎn)物，提煉出“穢濁痰阻證”。根據(jù)長(zhǎng)期臨床研究，穢濁痰阻證是指穢濁與痰濁（濕）、瘀血等有形產(chǎn)物在人體內(nèi)膠著難解，互為因果的證候。

2 穢濁痰阻證病因病機(jī)研究

現(xiàn)代中醫(yī)病因?qū)W研究［2］可將病因大致可分為：外因：外感六淫（風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火）和癘氣；內(nèi)因：七情（喜、怒、憂、思、悲、恐、驚）、飲食不宜、勞逸失度；不內(nèi)外因：跌撲外傷、寄生蟲、諸病失治等；病理產(chǎn)物：如病患的分泌物、排泄物等。

根據(jù)痰濁（濕）、痰瘀的致病特點(diǎn)，劉士俊、陳樹森、成孚民等新疆名醫(yī)結(jié)合新疆等西北地區(qū)地理環(huán)境、氣候人文等因素，認(rèn)為新疆胸痹的發(fā)生是穢濁與痰濕之邪相互為病，因此創(chuàng)新提出“穢濁痰阻證”。穢濁痰阻證的病因大概有以下幾點(diǎn)：外因：由于西北地區(qū)冬寒夏熱，過熱過寒易生燥，燥邪性質(zhì)干澀，易傷津液，腸道津虧干涸，濡潤(rùn)失司，大腸傳導(dǎo)失職，穢濁自生；加之西北地區(qū)沙漠、戈壁眾多，易產(chǎn)生沙塵、霧霾、PM2.5等致病因素，此乃污穢之氣；內(nèi)因：西北地區(qū)居民喜食牛羊肉、乳制品、烈酒等，助脾胃生濕痰，日久化生穢濁，或吸入煙草或牛糞點(diǎn)燃或燒烤產(chǎn)生的煙霧，助生濕熱；隨著生活節(jié)奏加快，現(xiàn)代人壓力也隨之增長(zhǎng)，情志異常，氣機(jī)失度；居民生活水平的提高，過食肥甘厚膩、辛溫大熱制品，使脾胃內(nèi)生濕熱，脾運(yùn)失常，痰濁（濕）滋生，進(jìn)而氣血運(yùn)行不暢，化生血瘀；或因輕體力勞動(dòng)增多，中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)減少，生活作息紊亂，勞逸失度，勞致氣血陰陽(yáng)虧虛，逸使氣機(jī)壅滯不暢，穢濁痰濕自內(nèi)而生，停聚于血脈，滯而不去；穢濁、痰濁（濕）閉塞諸竅，經(jīng)脈拘攣，氣血阻塞，礙于心脈，故可發(fā)病。

3 穢濁痰阻證證候表現(xiàn)研究

3.1 穢濁痰阻證臨床流行病學(xué)研究 作為新疆地區(qū)首先提出的證型，近十年，本院心血管方面專家已經(jīng)對(duì)冠心病穢濁痰阻證形成、病因病機(jī)、治療干預(yù)方面作了研究。趙明芬教授對(duì)2215例新疆冠心病患者進(jìn)行辨證分型研究，結(jié)果顯示穢濁痰阻證達(dá)43.21%，提出穢濁痰阻證是新疆冠心病的主要證型，且該證型既可獨(dú)立存在，又可以兼夾其他證型［1］。翟雪芹［3］回顧研究對(duì)比180名各民族冠心病患者之間的冠心病中醫(yī)證型，發(fā)現(xiàn)漢族患者冠心病穢濁痰阻證占比達(dá)47.27%，較其他民族偏高。

3.2 穢濁痰阻證臨床表征研究

3.2.1 文獻(xiàn)來(lái)源 以“冠心病、胸痹、心絞痛”等分別與“穢濁、痰濁、痰濕、痰瘀”結(jié)合搜索，檢索時(shí)間：建庫(kù)—2022年8月，檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，分別檢索出相關(guān)文獻(xiàn)51784篇，包括CNKI17602篇，萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)29326篇，CBM4946篇。

3.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入具有明確穢、濁、痰、瘀阻相關(guān)診斷名詞的文獻(xiàn)，能夠提煉出癥狀、舌脈象。

3.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究、護(hù)理研究、綜述和研究進(jìn)展、Meta分析、科普類文章、會(huì)議論文、碩博士論文、病例報(bào)道、醫(yī)案分析等文獻(xiàn)。

3.2.4 資料提取 將三個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索出來(lái)的文獻(xiàn)進(jìn)行合并，剔除重復(fù)文獻(xiàn)，瀏覽題目摘要，嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)后，通讀全文，最終確定合格研究文獻(xiàn)212篇（詳見圖1）。

3.2.5 資料分析 將212篇合格文獻(xiàn)的臨床癥狀、舌脈象逐一錄入Excel數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)合并描述的癥狀、舌脈象進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆纸?，如“納差便溏”分解為“納差”和“便溏”、“體胖痰多”分解為“體胖”和“痰多”等。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》，將合格文獻(xiàn)中的條目名詞術(shù)語(yǔ)規(guī)范化處理，如：“食欲差”、“食欲不振”、“納差”、“食少”等規(guī)范為“納呆”；“氣短”、“氣促”、“氣急”等規(guī)范為“氣短喘促”；“頭昏”、“頭暈”、“頭昏沉”等規(guī)范為“眩暈”；“乏力”、“少氣懶言”、“神疲倦怠”等規(guī)范為“倦怠乏力；“腹脹、胃脹”等規(guī)范為“脘腹脹滿”；“腰酸痛”、“全身酸痛”規(guī)范為“腰膝酸軟”。

文獻(xiàn)結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計(jì)，得出癥狀、舌脈共計(jì)67條，其中臨床癥狀條目45條，舌象12條，脈象10條。去除出現(xiàn)頻率低于10%的條目，如：顏面浮腫、形寒畏冷、肢體麻木、四肢末端紫紺、口苦、肌膚甲錯(cuò)、苔薄、脈實(shí)、脈結(jié)代等，篩選出以下40個(gè)條目（具體頻次詳見表1）。

4 冠心病穢濁痰阻證臨床指標(biāo)研究

4.1 冠脈病變程度 李慧等［4］經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)：冠狀動(dòng)脈病變的程度主要和中醫(yī)證型相關(guān)，新疆地區(qū)冠心穢濁痰阻證患者居多，而該證型的冠脈病變較其它證型重，袁長(zhǎng)武等［5］人研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者PCI術(shù)后辨為穢濁痰阻證的，以冠脈多支病變?yōu)橹?；一?xiàng)研究結(jié)果提示，穢濁痰阻證患者冠脈狹窄程度與心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正比［6］，啟示我們臨床診療過程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)冠心病中醫(yī)證型的重視。

4.2 血清學(xué)相關(guān)研究 凝血相關(guān) 謝曉柳［7］通過對(duì)冠心病患者血漿纖維蛋白肽（FPA）和凝血酶激活纖溶抑制物（TAFI）研究發(fā)現(xiàn)：穢濁痰阻證組FPA、TAFI水平比非穢濁痰阻證組偏高，說(shuō)明FPA與TAFI與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成呈正相關(guān)，是穢濁痰阻證的病理標(biāo)志物；還有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)［8］：冠心病穢濁痰阻患者血漿纖維蛋白原（Fg）、血栓前體蛋白（TpP）含量越高，則形成血栓及血液高凝狀態(tài)危險(xiǎn)程度越高，發(fā)生不良事件風(fēng)險(xiǎn)越大。因此積極監(jiān)測(cè)凝血相關(guān)指標(biāo)能提早預(yù)防心血管不良事件的發(fā)生。

血管因素相關(guān) 血管內(nèi)皮細(xì)胞受損會(huì)在一定程度上導(dǎo)致的血管活性物質(zhì)的改變，這與冠心病的發(fā)展關(guān)系密切［9］。一項(xiàng)關(guān)于穢濁痰阻證與血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）、內(nèi)皮素（ET）關(guān)系的研究［10］，表明冠心病穢濁痰阻證患者TM、ET水平明顯高出其他證型患者；以上啟示我們通過加強(qiáng)對(duì)血栓標(biāo)志物的檢測(cè)，有助于冠心病的診治及預(yù)后。

生化相關(guān) 付曉樂等［11］通過對(duì)冠心病穢濁痰阻證患者膽紅素、血尿酸水平研究，發(fā)現(xiàn)膽紅素水平與冠心病發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，尿酸升高是冠心病病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

[JP2]李超等［12］通過研究發(fā)現(xiàn)，冠心病穢濁痰阻證患者血同型半胱氨酸（Hcy）水平明顯高于其他證型組，說(shuō)明冠心病穢濁痰阻證與Hcy水平的高低有密切關(guān)系。[JP]

王其軍等［13］研究發(fā)現(xiàn)空腹血漿胰島素（FNS）水平升高能促進(jìn)AS斑塊血栓的形成，F(xiàn)NS可以作為冠心病中醫(yī)辨證的一個(gè)客觀指標(biāo)，通過觀察FNS的水平，對(duì)冠心病的診斷預(yù)后均有幫助。

脂代謝相關(guān) 脂代謝異常是產(chǎn)生動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。孫紅艷［14］研究表明：穢濁痰阻證患者脂代謝明顯異常，Tg，LDL-C偏高，HDL-C偏低，能促進(jìn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成，可作為區(qū)別冠心病穢濁痰阻證與其他證型的依據(jù)。

炎癥因素相關(guān) 動(dòng)脈粥樣硬化（AS）是一種基于炎癥反應(yīng)性的病變，是冠心病的病理基礎(chǔ)之一，Zacho［15］發(fā)現(xiàn)超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）可以監(jiān)測(cè)患者病情變化，預(yù)測(cè)其預(yù)后；白介素-6（IL-6）可作為預(yù)測(cè)心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［16-17］。冉亞軍［18］研究發(fā)現(xiàn)穢濁痰阻證患者通過足浴治療能有效抑制慢性心絞痛患者血清IL-6的產(chǎn)生。孫龍飛［19］研究發(fā)現(xiàn)，冠心病穢濁痰阻證患者血清中IL-1β、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平較高。楊建梅［20］研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過藥物干預(yù)后，穢濁痰阻證患者血清中可溶性細(xì)胞間黏附分子-1（sICAM-1）和可溶性血管細(xì)胞黏附分子-1（sVCAM-1）水平降低。

以上臨床研究多局限于新疆地區(qū)冠心病穢濁痰阻證患者，但鑒于該證型可擴(kuò)大適用范圍，所以臨床研究還應(yīng)在多地區(qū)繼續(xù)完善，以期將該證型適用于其他內(nèi)科疾病。

5 穢濁痰阻證治療方法

5.1 穢濁致病治療方法 歷代醫(yī)家對(duì)穢濁致病的治療方法認(rèn)識(shí)頗多，多是以芳香化濁療法，如《山海經(jīng)》中有佩戴熏草以“已癘”的說(shuō)法；《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》認(rèn)為芳香類藥物其正氣盛達(dá)，能避邪除穢；《素問·奇病論》“治之以蘭，除陳氣也?！毖荨⑻m均是芳香之品，具有辛溫、香燥特性，健脾胃、行氣機(jī)、利水濕、化濕濁；《屈原賦》也多次提到用艾草、白芷等芳香類藥辟除穢濁；漢·張仲景《傷寒論》運(yùn)用半夏、細(xì)辛、干姜等芳香藥物治療外感疾?。荒纤巍し稌稀逗拖惴健罚?1］是我國(guó)第一部香類方藥專著，匯集了當(dāng)時(shí)各類芳香類方藥；唐朝時(shí)期，芳香類藥物已被廣泛用于宮廷防瘟疫，辟穢濁［22］，常佩戴以藿香、佩蘭、白芷等藥研磨而制的香囊，取其防疫避穢之意，或燃燒沉香、檀香、蘇合香等香料以開竅醒神，辟除穢濁之邪；吳鞠通在《溫病條辨》中使用丁香、小茴香、草果等芳香類藥物，以化濁滌濕；“銀翹散”中銀、翹二藥為君藥，芳香辟穢解毒［23］。岳美中先生創(chuàng)建加味冠通湯治療胸痹［24］，方選瓜蔞寬胸滌痰；薤白通陽(yáng)驅(qū)濁逐穢；陳可冀院士自擬“愈梗通淤湯”用于急性心梗和心梗恢復(fù)期患者，方選廣藿香、佩蘭等芳香辛散藥物，輔以人參、黃芪、丹參、當(dāng)歸、元胡、川芎等藥，以達(dá)益氣活血，利濕化濁之效［25］。四五十年代時(shí)期，新疆名醫(yī)尊崇“因地制宜”治則，用藥多加菖蒲、草果、厚樸等芳香化濁、利濕避穢，逐漸形成了具有地域特色的立法、處方、用藥。

5.2 痰濁（濕）致病治療方法 痰既是病理產(chǎn)物，也是新的致病因素［26］。鄭啟仲教授認(rèn)為“痰”病者，當(dāng)以逐痰化濁、滌痰開竅法為主，后又可分為健脾化痰、燥濕化痰、清熱化痰等［27］。臨床根據(jù)痰濁偏性不同治療也有不同，治療痰濁（濕）偏寒，多用溫化寒痰化濁之法，以辛溫苦燥之藥，如：草果、半夏、南星、白芥子等既能溫化寒痰，又可行氣化濁；治療偏熱者，多選用瓜蔞、竹瀝等寒涼清潤(rùn)之藥。王智強(qiáng)［28］在治療痰濁所致的前庭神經(jīng)炎時(shí)，治療組選用定眩湯，方中以半夏、天麻為君藥，取其燥濕化痰、祛風(fēng)通絡(luò)之效，發(fā)現(xiàn)治療組總有效率達(dá)91.30%。

5.3 痰瘀致病的治療方法 “久病多瘀”，指久病氣血虧虛，行滯不暢，則生痰瘀，治療以活血、通絡(luò)、化瘀為主，兼顧化痰、清熱之法，常用水蛭、地龍、土元、蜈蚣、全蝎、僵蠶等蟲類之品蕩滌痰瘀。痰瘀相結(jié)于脈絡(luò)，互為因果，膠著難解，臨床治療宜痰與瘀合治，常配用石菖蒲、天麻、半夏、竹茹等化痰，桃仁、紅花、赤芍等祛瘀之品。雷忠義先生研制的丹蔞片［29］，用于痰瘀互結(jié)型冠心病，既可行氣活血散瘀，又可寬胸通陽(yáng)止痛；但痰瘀為病，多為本虛之體，化痰祛瘀之法易損傷正氣，理應(yīng)中病即止，根據(jù)病情輔以益氣之品。如人參、黃芪、白術(shù)、山藥等［30］。

5.4 穢濁痰阻證的治療研究 張絢邦教授根據(jù)穢濁痰阻的特點(diǎn)，倡導(dǎo)“通開補(bǔ)瀉法”，本院安冬青教授繼承并發(fā)揚(yáng)其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合新疆地域特點(diǎn)，研制出治療冠心病方劑——天香丹；通過大量動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)研究，證實(shí)天香丹可以改善心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)，使實(shí)驗(yàn)鼠的耐缺氧時(shí)間明顯延長(zhǎng)［31］，從而減輕缺血缺氧對(duì)心肌細(xì)胞的損傷程度。天香丹可以增加冠狀動(dòng)脈血流量達(dá)到擴(kuò)冠作用，調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊，抗血小板聚集，調(diào)節(jié)炎癥因子表達(dá)［32］；天香丹還可以通過調(diào)節(jié)前列環(huán)素?cái)U(kuò)血管和血栓素A2縮血管的效應(yīng)，從而降低冠狀動(dòng)脈阻力，達(dá)到擴(kuò)張血管的作用［33］；大量臨床研究也證實(shí)服用天香丹可以有效改善患者的胸悶、胸痛等癥狀［34］。

冉亞軍［18］通過足浴天香丹治療，發(fā)現(xiàn)天香丹可以抑制冠心病患者血清IL-6的產(chǎn)生。孫龍飛［19］通過天香丹干預(yù)冠心病患者后，發(fā)現(xiàn)炎性水平明顯降低，且心絞痛癥狀也得到明顯改善。楊建梅［20］研究發(fā)現(xiàn)天香丹干預(yù)可以阻斷炎性細(xì)胞項(xiàng)AS斑塊浸潤(rùn)的途徑。鄭靜運(yùn)用天香丹對(duì)冠心病患者進(jìn)行1月治療后，發(fā)現(xiàn)患者心電圖ST-T段改變高于治療前，證實(shí)了天香丹可以減輕心肌缺血程度，改善心肌收縮、舒張的作用［35］。

6 小結(jié)

冠心病穢濁痰阻證的病因病機(jī)雖比較復(fù)雜，但總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以心肝脾腎虧虛，臟腑功能失調(diào)為主，標(biāo)實(shí)則以穢濁、痰濁、痰濕、痰瘀阻于心脈為主，臨床表現(xiàn)多虛實(shí)夾雜。目前穢濁痰阻證臨床研究多局限于新疆地區(qū)冠心病患者，根據(jù)該證型原因病機(jī)，可擴(kuò)大其適用區(qū)域，根據(jù)其常見臨床表征，其他內(nèi)科疾病是否適用還有待于研究，因此，臨床研究還應(yīng)在多地區(qū)繼續(xù)完善，以期將該證型適用于其他內(nèi)科疾病。

中醫(yī)證候研究是中醫(yī)藥發(fā)展的重要課題，為了充分展現(xiàn)中醫(yī)藥特色，中醫(yī)證候研究意義非凡。本研究總結(jié)了古今有關(guān)穢濁痰阻的文獻(xiàn)，具有一定的客觀性，可為篩選相關(guān)臨床癥狀、體征等條目、建立穢濁痰阻證診斷標(biāo)準(zhǔn)等提供參考。

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