彭 玢

（作者單位：華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院）

一、公費醫(yī)療概述

公費醫(yī)療制度是我國20 世紀50 年代設立的一項社會主義醫(yī)療保障制度，充分體現(xiàn)了人文關懷，解決了國家在編的公職人員就醫(yī)問題，保障醫(yī)療健康權，激發(fā)工作積極性。與社保相比，享受公費醫(yī)療制度的人群無須繳納參保費用即可享受較高的醫(yī)療服務水平和承受較低的醫(yī)療費用，具有明顯的福利傾斜特征。截至2016 年年底，國內31 個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）中已有25 個全面取消公費醫(yī)療；廣東省、湖北省等6 個省份尚未全部取消公費醫(yī)療[1]。

T 醫(yī)院是W 市首屈一指的大型綜合型醫(yī)院[2]。絕大多數(shù)享受公費醫(yī)療的高知高干都選擇T 醫(yī)院作為定點醫(yī)院[3]。

二、T 醫(yī)院現(xiàn)行公費醫(yī)療結算

根據(jù)享受公費醫(yī)療患者報銷地點不同，可將公費醫(yī)療報銷分為回單位報銷和醫(yī)院記賬報銷?；貑挝粓箐N是指患者根據(jù)所在單位的公費醫(yī)療管理辦法，在醫(yī)院就診后憑相應單據(jù)，即自行打印發(fā)票、清單、處方回單位報銷；醫(yī)院記賬報銷是指患者根據(jù)所在單位與醫(yī)院簽訂托收協(xié)議，相關級別人員在醫(yī)院就診時由醫(yī)院記賬，后期由單位統(tǒng)一回款。本文主要對第二種方式——醫(yī)院記賬報銷展開研究[4]。

（一）T 醫(yī)院公費記賬流程

1.核對公費醫(yī)療證

公費醫(yī)療記賬患者到財務窗口進行記賬時，結算員根據(jù)其公費醫(yī)療證判斷患者是否屬于在醫(yī)院記賬的類型，若屬于在醫(yī)院記賬報銷類型，查看定點醫(yī)院一欄中是否有T醫(yī)院。

2.查看記賬金額是否合理

根據(jù)記賬患者單位和職級的不同，享受待遇略有差異。結算員需要根據(jù)記賬患者的實際情況確定記賬類別，判斷記賬金額是否在可享受的范圍之內。

3.公費記賬

結算員輸入醫(yī)療證號后，根據(jù)電腦顯示確認記賬比例。結算員根據(jù)患者的單位和職級，在HIS 系統(tǒng)中記賬[5]。各種藥品和治療檢查屬性以《H 省直屬單位公費醫(yī)療用藥目錄》《W 市醫(yī)保用藥目錄》《H 省醫(yī)保用藥目錄》為參考，選取最佳屬性，擇優(yōu)記賬。以藥品“魚腥草滴鼻液”為例，在《H省直屬單位公費醫(yī)療用藥目錄》中顯示屬性為“自費”，但在《W 市醫(yī)保用藥目錄》《H 省醫(yī)保用藥目錄》中顯示屬性是“可報銷”“乙類”，因此，該藥品是可以記賬的[6]。結算員進行記賬比例確認，醫(yī)院信息系統(tǒng)中某項藥品或檢查比例若為0，則費用的100%先由醫(yī)院墊付記賬，形成應收賬款，醫(yī)院后期與協(xié)議單位結算，協(xié)議單位回款醫(yī)院；若比例為0.05，則記賬患者當場支付該筆項目總費用的5%，剩余95%的部分形成應收賬款，醫(yī)院后期與協(xié)議單位結算，協(xié)議單位回款醫(yī)院；若比例為1，則費用的100%由患者當場結算，無應收賬款，醫(yī)院后期無須與協(xié)議單位結算。

4.打印發(fā)票

結算員在醫(yī)院信息系統(tǒng)完成公費記賬后，打印需要寄回單位的發(fā)票，T 醫(yī)院后期可憑發(fā)票與協(xié)議單位結算，協(xié)議單位財務部門打款給T 醫(yī)院。

5.打印聯(lián)單

結算員補打記賬聯(lián)單，留下“醫(yī)院留存”一聯(lián)，加蓋“公費記賬”公章，隨發(fā)票一起上交。聯(lián)單上還應由患者簽名，以此說明記賬有效。此外，S 公費醫(yī)療聯(lián)單一共有三聯(lián)，第三聯(lián)還需加蓋公費記賬公章，患者憑此聯(lián)單回單位換取下次看病的新聯(lián)單。

6.打印清單

根據(jù)不同單位的要求，打印公費記賬明細清單，加蓋門診明細查詢專用章。

（二）T 醫(yī)院公費記賬存在的問題

1.管理規(guī)定刻板

公費醫(yī)療機制相對固定，記賬標準以每日記賬金額額度為限，而非患者實際病情[7]。在T 醫(yī)院眾多公費醫(yī)療患者類型中，以A 公費醫(yī)療患者醫(yī)療費用為例：口服類藥品每日兩張聯(lián)單，每張400 元，一共不超過800 元。對于病情較輕的患者，或者用藥簡單、便宜的患者來說額度夠用；而病情較重或者用藥復雜的患者額度則不夠。再如，對于需要長期服用慢性病（高血壓、糖尿病、高血脂）藥物的患者，如若想開具一個月的藥量，明顯是不夠的，因此只能多次跑醫(yī)院，分成多日記賬。但是，這類患者大多年紀較大，腿腳不便，不斷前往醫(yī)院，增加了其在路上的風險，萬一途中跌倒、摔倒，將得不償失。同時，站在醫(yī)生角度看，診斷開具處方時不僅僅根據(jù)病情開藥，還要計算數(shù)據(jù)、掂量金額，看是否超額，這在一定程度上耽誤了醫(yī)生的診斷效率和質量[7]。因此，公費醫(yī)療記賬標準以每日金額為限制條件，這一點有待改善。

2.應收賬款風險增大

在T 醫(yī)院，公費醫(yī)療記賬的患者采用的是“后付制”結算模式，即患者的醫(yī)療費用先由醫(yī)院記賬，醫(yī)院自行墊付，按周期再和協(xié)議單位結算[8]。該模式使醫(yī)院形成了大批應收賬款，增加了壞賬的風險。在T 醫(yī)院以往合作的協(xié)議單位中，有部分單位拖欠醫(yī)療賬款，較長周期才能收回賬款甚至無法收回，導致醫(yī)院財務資金損失，不利于醫(yī)院正常營運[9]。

3.費用審核難度較大

患者在記賬過程中會出現(xiàn)很多醫(yī)學技術專業(yè)知識，財務工作者無法判斷。例如，在T 醫(yī)院以H 公費醫(yī)療患者類型為例，該類公醫(yī)患者可享受的待遇為每次開具一個月左右的藥量，當患者在醫(yī)生端開完處方到財務窗口記賬時，結算員還需要審核是否為一個月的用量。但是，藥品種類繁多，每種藥品劑量不同，服用的頻率也不同，對非醫(yī)學專業(yè)的財務人員來說，無疑加大了審核難度。

4.HIS 系統(tǒng)識別有待加強

T 醫(yī)院公費記賬是根據(jù)享受人員職務和單位確定費別，系統(tǒng)對其打折，確認收費比例。然而，由于多重原因，HIS 系統(tǒng)無法自動識別，打折比例經(jīng)常有誤，只能依靠人工憑經(jīng)驗手動修改比例。同時，由于公費醫(yī)療患者單位的不同，適用的公醫(yī)目錄也不同，經(jīng)常需要人工從多個目錄數(shù)據(jù)庫擇優(yōu)選擇最優(yōu)屬性，增加了人工識別風險。

三、優(yōu)化建議

（一）明確政府角色

政府應充分擔當起“規(guī)劃師”的角色，建立起一個普遍覆蓋、科學完善、公平公正的社會醫(yī)療保障體系。優(yōu)化醫(yī)療資源配置，把有限的資源充分合理地運用在真正需要醫(yī)療服務的人群身上。加大對公費醫(yī)療的監(jiān)管力度，規(guī)范監(jiān)管體系。公費醫(yī)療改革涉及面眾多，如何平衡各個角色之間的利益是一項重要工作。政府應承擔起籌劃、組織、管理、監(jiān)督的職責，建立合理的醫(yī)療管理運行機制，推動改革順利進行。

（二）防患未然，規(guī)范引導就醫(yī)

地方公費醫(yī)療管理部門可聯(lián)合醫(yī)院開展健康知識講座，加大健康宣傳力度，定期對公費醫(yī)療享受人員進行健康體檢，及時發(fā)現(xiàn)潛在的健康問題，主動干預，盡早控制病情的發(fā)展，防止病情惡化。同時，拓寬公費醫(yī)療政策宣傳途徑，及時發(fā)放最新政策手冊和辦事指南，保障信息公開、準確，通報違規(guī)行為，約束規(guī)范就醫(yī)。

（三）打破刻板，靈活記賬

T 醫(yī)院之前公醫(yī)記賬都是采取按每日額度記賬，不便于部分病情復雜、嚴重的患者。經(jīng)多方討論協(xié)商，部分特殊患者經(jīng)過所在單位出具說明，以函件的方式告知醫(yī)院，不再拘泥于每日額度，而是以實際病情據(jù)實開具，“靈活記賬”，減少了患者來回跑醫(yī)院的負擔，方便用藥。這樣一來，享受人員不再糾結于是否將額度開滿，導致開具一些不必要的藥品和檢查，而是根據(jù)自身實際情況，合理規(guī)范用藥，科學控制藥量，提高了公醫(yī)患者的享受待遇的自覺性。

（四）運用ABC 分析法分析應收賬款

ABC 分析法是現(xiàn)代經(jīng)管理中廣泛應用的一種“抓重點、照顧一般”的管理方法，又稱重點管理法[10]。它將企業(yè)的所有欠款客戶按其金額的多少進行分類排隊，然后分別采用不同的收賬策略的一種方法（見表1）[11]。

表1 ABC 分析法

在與T 醫(yī)院合作的眾多協(xié)議單位中，也存在個別單位因各種原因拖欠賬款的現(xiàn)象。經(jīng)過醫(yī)院干部保健部門和財務部門的交涉，依舊不能及時回款，形成了大量壞賬。T 醫(yī)院可利用ABC 分析法，對此類單位給予停止記賬待遇，待之前款項和產(chǎn)生的滯納金收回后重新給予記賬。

（五）加強HIS 系統(tǒng)智能審核

由于HIS 系統(tǒng)的不完善，T 醫(yī)院公費記賬多半還需人工審核，存在內部控制的漏洞，增加了財務風險。為此，T 醫(yī)院財務部門應積極與醫(yī)院計算機中心部門溝通解決，提高HIS 系統(tǒng)智能識別能力，即根據(jù)公費醫(yī)療患者費用類別作出判斷后，自動確認其藥品、治療、檢查適用的目錄范圍，根據(jù)其屬性自動生成打折比例[12]。

（六）提供多元化結算模式

T 醫(yī)院現(xiàn)行的公費醫(yī)療記賬僅僅只能通過傳統(tǒng)的人工窗口結算，這種結算模式較單一，人流量大時也加重了窗口的壓力，增加了公費患者看病的時間成本。為此，T 醫(yī)院著手建立針對此類患者的智慧型多元化結算模式?！爸腔邸敝饕w現(xiàn)在通過全面、準確、快速的信息化手段，大數(shù)據(jù)篩選，及時生成所需的財務信息，同時也應保障患者數(shù)據(jù)的安全存儲，避免了實體檔案占用空間且易損毀等問題，從而提高財務結算工作效率。T 醫(yī)院財務部門加強與信息管理部門的合作，打破傳統(tǒng)，在自助機上和移動端推行公醫(yī)患者記賬結算模式，患者只需確認自身享受的待遇，根據(jù)公醫(yī)患者的費別，HIS 系統(tǒng)自動識別，自動確認記賬比例，自動進行結算。利用信息交互，加大智能審核力度，優(yōu)化人工審核方式，提高工作效率，降低錯誤率，減輕窗口壓力，將原來需要患者在人工窗口等待的時間有效變短，需要患者跑路的流程變?yōu)樾畔⑴苈穂13]。

（七）加強線上風險管理

由于公費記賬患者多是高級知識分子、高級干部、各地區(qū)重要領導，若個人健康信息在線上暴露，將對醫(yī)院產(chǎn)生負面作用。而實行移動端結算后，個人信息安全有所保障。T 醫(yī)院財務部門應聯(lián)合信息管理部門加強對此類患者個人信息的管理，對此類患者的就醫(yī)流程進行閉環(huán)管理，保護隱私信息[14]。

四、結語

為了促進衛(wèi)生健康事業(yè)高質量發(fā)展，T 醫(yī)院應把財務結算工作做優(yōu)做細，簡化煩瑣的醫(yī)療結算流程，通過運用信息技術對醫(yī)療結算流程進行改造，減少患者排隊就診時間和接觸機會，提高就醫(yī)效率，提升就醫(yī)體驗，真正實現(xiàn)“信息多跑路，患者少跑路”，提升醫(yī)院人性化、精細化、創(chuàng)新化管理水平。