夏金娥，張夏炎，王瑋婷，樂 韻 （海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科, 上海 200433）

醫(yī)改的大力推行，使得醫(yī)院藥學(xué)的工作重點(diǎn)逐步向藥學(xué)服務(wù)方面轉(zhuǎn)型，也為中藥臨床藥學(xué)的發(fā)展提供了機(jī)遇[1]，2002 年衛(wèi)生部會(huì)同國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中明確指出建立臨床藥師制度[2]。近年來國(guó)家大力提倡并發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，實(shí)行中西醫(yī)并重的方針，建立了許多符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的管理制度，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)中的作用[3]。目前，門診中藥房仍然承擔(dān)著大量而又繁瑣的中藥飲片調(diào)劑工作。在日常藥學(xué)工作的模式下患者依然會(huì)存在很多用藥方面的問題，如對(duì)藥品的使用注意事項(xiàng)和配伍禁忌不完全了解，用藥依從性不高，安全意識(shí)差等問題。按照《國(guó)家級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員人數(shù)不得小于醫(yī)院總?cè)藬?shù)的8%的標(biāo)準(zhǔn)[4]，我院中藥師的人數(shù)仍未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。為適應(yīng)當(dāng)時(shí)門診中藥房的工作模式，我院門診中藥房自2016 年開始實(shí)施中藥配送服務(wù)，并于2020 年進(jìn)一步優(yōu)化了中藥處方處置系統(tǒng)及配送平臺(tái)，開始利用醫(yī)聯(lián)系統(tǒng)傳輸中藥代煎代配處方，中藥房的工作模式逐步由傳統(tǒng)處方調(diào)配向委托第三方代煎代配服務(wù)模式轉(zhuǎn)變[5]。隨著藥品調(diào)劑工作模式發(fā)生巨大變革，為進(jìn)一步推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，近期筆者查閱文獻(xiàn)并結(jié)合門診中藥房藥學(xué)服務(wù)的相關(guān)工作，分析了日常中藥藥學(xué)工作模式的局限性，探討在有專業(yè)中醫(yī)臨床藥師的條件下，如何更好地開展門診中醫(yī)臨床藥學(xué)服務(wù)，為我院進(jìn)一步開展中醫(yī)藥學(xué)門診提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院門診中藥房現(xiàn)有中藥專業(yè)技術(shù)人員共6 名，其中有2 名為中醫(yī)臨床藥師，并獲有上海市門診接診藥師的崗位資質(zhì)。在現(xiàn)有的藥師配備條件下，為提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，我院中藥房于2021 年7～10 月開始對(duì)現(xiàn)有藥學(xué)服務(wù)進(jìn)行分析。據(jù)統(tǒng)計(jì)我院門診中藥飲片處方主要來自中醫(yī)科和康復(fù)醫(yī)學(xué)科，其中90%以上的處方由中醫(yī)科開出，所以本次臨床藥學(xué)干預(yù)的調(diào)查對(duì)象主要在中醫(yī)科患者中選定。研究對(duì)象篩選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18 歲。（2）為保證臨床藥學(xué)干預(yù)前問卷調(diào)查數(shù)據(jù)對(duì)比的準(zhǔn)確性，研究對(duì)象應(yīng)同時(shí)符合以下2 個(gè)條件：①應(yīng)選取有就診經(jīng)歷并取藥的患者；②同時(shí)已預(yù)約下次門診并能確保堅(jiān)持服藥的患者，確保干預(yù)后問卷調(diào)查的完整性。（3）思路清晰，且愿意配合完成調(diào)查問卷。共篩選符合條件的患者200 例，男性患者共89 例，女性患者共111 例，年齡23～79 歲。

1.2 實(shí)施步驟

被篩選患者有就診并取藥的經(jīng)歷，在接受臨床藥學(xué)干預(yù)前，需先進(jìn)行第一次問卷調(diào)查，飲片使用結(jié)束，下次就診時(shí)再接受第二次問卷調(diào)查，2 次調(diào)查結(jié)果對(duì)照進(jìn)行分析與探討，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，給出針對(duì)性結(jié)論。

1.2.1 干預(yù)前藥學(xué)工作模式分析及首次問卷調(diào)查

中藥房日常的藥學(xué)工作流程主要包括處方登記、審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥與用藥交待。由于門診患者較多，窗口工作繁忙等客觀因素，患者在使用藥品時(shí)仍然會(huì)產(chǎn)生不少疑問。統(tǒng)計(jì)我院門診中藥房窗口及電話咨詢登記表發(fā)現(xiàn)，患者用藥疑問較集中的方面有：中草藥的煎煮方法、特殊煎法的中藥煎煮操作、藥品保存條件、服用時(shí)間以及服用時(shí)的飲食注意等都是患者反復(fù)咨詢的問題。

調(diào)研分析工作過程中出現(xiàn)的問題及需要改進(jìn)的方面，結(jié)合工作現(xiàn)狀擬定出臨床藥學(xué)干預(yù)方案。根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)選出200 名符合條件的患者，先進(jìn)行首次問卷調(diào)查，問卷主要以問卷星的形式（圖2）采集。針對(duì)患者用藥咨詢較集中的方面，我們中藥房制定出一份藥學(xué)服務(wù)勾選表格（圖1）。患者在取藥后，藥師根據(jù)藥學(xué)服務(wù)勾選表格對(duì)患者有針對(duì)性的進(jìn)行重點(diǎn)用藥事項(xiàng)指導(dǎo)。

圖1 合理用藥注意事項(xiàng)指導(dǎo)表

1.2.2 具體干預(yù)措施

干預(yù)的臨床藥學(xué)服務(wù)主要從處方登記時(shí)對(duì)處方的審核，發(fā)藥時(shí)的用藥指導(dǎo)及生活指導(dǎo)，以及患者通過電話咨詢用藥疑問三方面進(jìn)行臨床藥學(xué)服務(wù)的開展與實(shí)踐，具體措施如下：

（1）優(yōu)化處方審核，關(guān)注中西藥聯(lián)用的藥物相互作用和配伍禁忌

處方審核作為藥品調(diào)劑過程中最關(guān)鍵的步驟，同時(shí)也是保證患者合理用藥的重要環(huán)節(jié)。我院中藥房在遵循四查十對(duì)制度和處方適應(yīng)性審核的原則下，增強(qiáng)了對(duì)中藥飲片，中成藥，西藥之間是否有潛在臨床意義的藥物相互作用的關(guān)注，通過詢問患者的用藥史，及時(shí)發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥的不合理情況，并做出適當(dāng)干預(yù)。如瓦楞子，海螵蛸，朱砂等堿性較強(qiáng)的中草藥及中成藥，不宜與酸性藥物如胃蛋白酶合劑，阿司匹林等聯(lián)用，以免因聯(lián)用而使療效降低；含鞣制類中藥如虎杖、大黃、訶子、五味子等與磺胺類西藥如塞來昔布、格列美脲會(huì)影響磺胺的排泄，嚴(yán)重者可致中毒性肝炎。成藥益心丹、六神丸與普羅帕酮、奎尼丁同服，可導(dǎo)致心臟驟停。另外，中成藥與中藥飲片、中成藥之間的重復(fù)用藥情況及超劑量情況也需要加強(qiáng)審核。如患者同時(shí)服用格列本脲和消渴丸，會(huì)出現(xiàn)低血糖反應(yīng)；抗血小板藥阿司匹林與銀杏類藥物同用，劑量過大容易導(dǎo)致出血。

（2）強(qiáng)化用藥教育，通過書面表格的方式為每一位患者勾選重點(diǎn)用藥事項(xiàng)

一方面，組織中藥房臨床藥學(xué)培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，強(qiáng)化藥師藥學(xué)咨詢服務(wù)專業(yè)技能。加強(qiáng)中藥房藥師對(duì)專業(yè)知識(shí)的鞏固和提升，由兩名中醫(yī)臨床藥師負(fù)責(zé)對(duì)中藥房全體藥師進(jìn)行臨床藥學(xué)培訓(xùn)。另一方面，對(duì)干預(yù)前的日常藥學(xué)工作進(jìn)行梳理，明確用藥交待環(huán)節(jié)需要改善的重點(diǎn)，針對(duì)患者用藥較集中的方面，制定出藥學(xué)服務(wù)勾選表格，對(duì)每一位用藥患者進(jìn)行書面用藥勾選教育（圖1）。經(jīng)過一系列強(qiáng)化措施，增強(qiáng)了中藥房藥師工作積極性，促進(jìn)了藥師間的互動(dòng)交流，大大提高了中藥房藥師整體專業(yè)水平。

（3）普及中醫(yī)藥理論的生活指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)指導(dǎo)多樣化

設(shè)立單獨(dú)的中藥咨詢服務(wù)專窗，實(shí)現(xiàn)患者一對(duì)一藥學(xué)指導(dǎo)和電話咨詢，對(duì)患者的用藥疑問進(jìn)行解答。強(qiáng)調(diào)特殊人群的中藥應(yīng)用指導(dǎo)，如老年人、妊娠期和哺乳期患者、嬰幼兒患者、肝腎功能不全患者的中藥合理應(yīng)用普及。在此基礎(chǔ)上，對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)藥理論下生活方面的指導(dǎo)，包括飲食禁忌，七情內(nèi)傷等的輔助治療，如治療便秘的麻仁丸，用蜂蜜沖水送服可以增其潤(rùn)腸和中之效；肝火亢盛的患者除了要避免牛肉、羊肉這類容易上火的食物外，還要注意平和心態(tài)以免著急上火傷及肝臟加重病情；肝郁血虛患者應(yīng)注意忌食辛辣油膩等刺激性食物，不要熬夜，調(diào)暢情志，平和心態(tài)對(duì)病情治療有積極的作用。

1.2.3 臨床藥學(xué)干預(yù)后的問卷調(diào)查

中藥飲片處方一般為7～14 d 的用量。被篩選患者再次就診時(shí)，對(duì)上一次的問卷再次進(jìn)行調(diào)查。對(duì)臨床藥學(xué)干預(yù)前后兩次問卷調(diào)查的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。同時(shí)對(duì)兩次問卷中出現(xiàn)的新問題進(jìn)行歸納并改善。

1.2.4 評(píng)價(jià)內(nèi)容和指標(biāo)

對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)前日常藥學(xué)工作模式下的問卷調(diào)查，主要從患者對(duì)藥品的使用知悉度、用藥安全意識(shí)及用藥依從性3 個(gè)方面概括出8 個(gè)問題（圖2），每個(gè)問題有3 個(gè)選項(xiàng)，分別是“不了解”，“部分了解”，“完全知曉”，分值依次為1 分、3 分、5 分。

1.2.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

把問卷調(diào)查的8 項(xiàng)問題歸納為3 個(gè)方面：①用藥安全意識(shí)的調(diào)查。包括藥品服用方法及時(shí)間的知悉度、服藥時(shí)生活禁忌的認(rèn)知度、對(duì)所服用藥品產(chǎn)生不良反應(yīng)的認(rèn)知度、有用藥疑問時(shí)是否會(huì)電話咨詢藥師四項(xiàng)問題；②對(duì)藥品使用的知悉度調(diào)查。包括重復(fù)用藥及配伍禁忌的認(rèn)知度、對(duì)正在服用藥品的認(rèn)知度、對(duì)特殊藥品的認(rèn)知度、對(duì)所服用藥品產(chǎn)生不良反應(yīng)的認(rèn)知度三項(xiàng)問題；③用藥依從性調(diào)查：是否會(huì)定時(shí)定量服藥一項(xiàng)問題。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，除一項(xiàng)P值外，其余7 項(xiàng)P值均＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2 結(jié)果

干預(yù)前后患者調(diào)查問卷情況對(duì)比詳見表1。

調(diào)查結(jié)果顯示，對(duì)正在服用藥品的認(rèn)知度1 項(xiàng)干預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)差較干預(yù)前數(shù)值變小，且P＞0.05，說明此項(xiàng)數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余7 項(xiàng)問題分值的標(biāo)準(zhǔn)差均有顯著提高，P值均＜0.05，說明臨床藥學(xué)干預(yù)后患者對(duì)藥品使用知悉度，用藥安全意識(shí)和用藥依從性均有明顯提升。

3 討論

隨著國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療的深入改革，藥學(xué)服務(wù)模式也在不斷轉(zhuǎn)變。國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》強(qiáng)調(diào)：轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式，推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹?，從“以保障藥品供?yīng)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸诒Ｕ纤幤饭?yīng)的基礎(chǔ)上，以重點(diǎn)加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心”[6]。藥師轉(zhuǎn)型與臨床組成醫(yī)、藥、護(hù)多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，開展多種形式的患者教育工作，是提高患者依從性，保障患者治療效果的有效途徑。臨床用藥咨詢是藥劑科開展藥學(xué)服務(wù)的延伸服務(wù)，是具有標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容和規(guī)范化流程的新型藥學(xué)服務(wù)[7]。

目前臨床藥師的工作重點(diǎn)已轉(zhuǎn)向臨床，而提供高質(zhì)量的藥物咨詢和患者用藥教育是臨床藥師深入臨床的第一步，只有讓醫(yī)師和患者看到臨床藥師的價(jià)值，只有臨床藥師被認(rèn)可，臨床藥師工作才能逐步推進(jìn)，最終參與患者治療，與醫(yī)師一起對(duì)患者進(jìn)行治療管理，成為治療團(tuán)隊(duì)內(nèi)不可或缺的一員[8]。

在本次研究過程中，調(diào)查結(jié)果顯示臨床藥學(xué)服務(wù)可以有效的提高患者對(duì)藥品使用知悉度，用藥安全意識(shí)和用藥依從性?；颊邔?duì)其正在服用的藥品有了更深層的了解，一方面增加了患者治療疾病的信心，同時(shí)患者用藥的過程也更加安全有效。臨床藥師作為藥學(xué)轉(zhuǎn)型過程中不可缺少的角色，需要更多的探索與實(shí)踐。如何進(jìn)一步加強(qiáng)臨床藥師的專業(yè)技能，如何更好地促進(jìn)與醫(yī)師間的互動(dòng)交流，如何高效的與患者溝通最終實(shí)現(xiàn)合理用藥，也是我們今后要發(fā)展的方向。

中西藥聯(lián)用已成為我國(guó)臨床用藥的一大特色。由于中藥成分復(fù)雜，且基礎(chǔ)研究較薄弱，加之用藥不規(guī)范情況的存在，從而導(dǎo)致中西藥聯(lián)用的安全性問題日益劇增?！短幏焦芾磙k法》中規(guī)定，西藥和中成藥雖然可以開具同張?zhí)幏?，但中藥飲片必須單?dú)開具處方，由此中藥飲片與西藥、中成藥雖然同屬于門診藥房，卻分屬不同審方系統(tǒng)及管理模式，導(dǎo)致無法同時(shí)進(jìn)行三者之間聯(lián)合用藥的審核。我院中藥房在實(shí)施臨床藥學(xué)干預(yù)的過程中，優(yōu)化處方審核一項(xiàng)主要通過面對(duì)面交流的方式，對(duì)同時(shí)服用西藥、中成藥和中藥飲片的患者進(jìn)行用藥干預(yù)，過程繁瑣且耗時(shí)長(zhǎng)，如何把西藥、中成藥及中藥飲片的審方系統(tǒng)一體化，全面掌握患者的用藥信息，更及時(shí)有效的發(fā)現(xiàn)中西藥聯(lián)用過程中出現(xiàn)的不合理情況，是目前中藥合理用藥的關(guān)鍵，也是對(duì)藥師專業(yè)知識(shí)臨床應(yīng)用能力的新挑戰(zhàn)。對(duì)此，我們更應(yīng)該加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)人員綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，熟練掌握臨床藥學(xué)服務(wù)過程中存在的各種用藥問題，通過綜合評(píng)價(jià)中西藥聯(lián)用的利益和風(fēng)險(xiǎn)，最終確定最優(yōu)用藥方案。