李爽 蔣莉莉

病例1，患者男性，21 歲。因無明顯誘因出現(xiàn)咯血1 年，氣緊2 個(gè)月于2019 年3 月就診于四川大學(xué)華西醫(yī)院。纖維支氣管鏡檢查示：氣管上段新生物，直徑2.6 cm（圖1）。后行氣管腫瘤切除術(shù)。病例2，患者女性，49 歲。因體格檢查發(fā)現(xiàn)右肺包塊1 個(gè)月于2017 年9 月收入本院。CT 示：右肺中葉外側(cè)段（圖2）可見2.2 cm×2.1 cm 軟組織密度結(jié)節(jié)，密度均勻，邊界光滑。后行右肺中葉切除術(shù)。病例3，患者女性，67 歲。因體格檢查發(fā)現(xiàn)左肺下葉占位1 個(gè)月于2022年3 月收入本院。CT 示：左肺下葉近肺門處見不規(guī)則軟組織影，大小2.1 cm×1.9 cm。后行左肺下葉切除術(shù)。3 例患者兒茶酚胺類激素水平均正常，無家族史或相關(guān)遺傳性綜合征（表1）。上述病例順序以患者是否存在SDHB 蛋白表達(dá)缺失及臨床癥狀為報(bào)道依據(jù)。

圖1 病例1 患者纖維支氣管鏡檢查

3 例腫瘤組織學(xué)形態(tài)和免疫表型與經(jīng)典嗜鉻細(xì)胞瘤（pheochromocytoma，PCC）/副神經(jīng)節(jié)瘤（paraganglioma，PGL）一致。鏡檢示：腫瘤組織界清，假包膜形成（圖3A），與血管、神經(jīng)毗鄰（圖3B）。腫瘤細(xì)胞呈巢團(tuán)狀、小梁或腺泡狀排列，由薄壁血管及梭形支持細(xì)胞包圍，即“zellballen”（器官樣）結(jié)構(gòu)（圖3C）。瘤細(xì)胞大部分形態(tài)規(guī)則，胞質(zhì)顆粒狀，嗜酸或嗜堿性，核染色質(zhì)細(xì)膩。少部分異型性大，呈多角或梭形，但核分裂象罕見（圖3D）。免疫表型PCK 陰性，CgA（圖4A）、Syn（圖4B）彌漫陽性。支持細(xì)胞S-100 陽性（圖4C）。Ki-67 陽性率均≤5%。3 例腫瘤功能性激素蛋白表達(dá)一致：ATCH、FSH、TSH、LH、PRL 和GH 陰性。

圖2 病例2 患者胸部CT

圖3 原發(fā)性肺副神經(jīng)節(jié)瘤組織形態(tài)

圖4 原發(fā)性肺副神經(jīng)節(jié)瘤免疫組織化學(xué)染色結(jié)果（EnVision×400）

原/抑癌基因相關(guān)蛋白3 例均為VHL（圖4D）陽性，P16（圖4E）點(diǎn)灶陽性，NF1、C-MET、BRAFV600E和ATRX 陰性，p53 呈野生型。僅病例1 出現(xiàn)SDHB表達(dá)缺失（圖4F）。FISH 檢測均未見CDKN2A（P16）缺失。PCR 分析未發(fā)現(xiàn)IDH1基因4 號(hào)外顯子第132位點(diǎn)突變。隨訪截至2023 年7 月，均無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

小結(jié)PCC/PGL 屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。2022 年第5 版世界衛(wèi)生組織（WHO）根據(jù)原發(fā)部位，將起源于腎上腺髓質(zhì)稱為PCC，而腎上腺外其他部位稱為PGL[1]。家族性PCC/PGL 發(fā)病率無性別差異，而散發(fā)性以女性更多見。PGL 較為罕見，其中原發(fā)于肺組織者，即原發(fā)性肺副神經(jīng)節(jié)瘤（primary pulmonary paraganglioma，PPP）僅占1%[2]。目前國內(nèi)外報(bào)道的PPP不超過80 例。

PPP 通常無特異臨床癥狀，極少數(shù)功能性病例分泌兒茶酚胺引起高血壓。本組3 例患者激素水平及原位激素蛋白檢測均提示無功能。PPP 易誤診為類癌，依據(jù)大部分細(xì)胞角蛋白譜系陰性可鑒別[3]。此外，還需與肺血管周圍上皮樣細(xì)胞腫瘤（perivascular epithelioid cell tumor，PEComa）、血管球瘤、黑色素瘤，以及轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌、肝細(xì)胞癌、腎上腺皮質(zhì)癌等鑒別。PPP 極其罕見，臨床實(shí)踐中易誤診。

PCC/PGL 已報(bào)道與20 余種易感基因（VHL、SDHx、NF1、ATRX等）相關(guān)，家族性和散發(fā)性病例中突變頻率最高的基因分別為VHL與NF1[4]。但PPP 易感基因罕見報(bào)道，僅1 例檢出SDHC種系突變[5]，1 例檢出SDHA與RET錯(cuò)義突變[3]。本組PPP 經(jīng)易感基因相關(guān)檢測，發(fā)現(xiàn)3 例均彌漫表達(dá)VHL 及1 例SDHB 表達(dá)缺失，提示可能存在VHL和（或）SDHx基因異常。

本文無影響其科學(xué)性與可信度的經(jīng)濟(jì)利益沖突。