劉恒山,壽康全,朱長謀*

(1.三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,宜昌市中心人民醫(yī)院急診與創(chuàng)傷外科,湖北 宜昌 443003;2.三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,宜昌市中心人民醫(yī)院骨科病區(qū),湖北 宜昌 443003)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年患者中常見的髖部骨質(zhì)疏松性骨折[1]。目前臨床診療共識(shí)認(rèn)為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折在無絕對(duì)手術(shù)禁忌證時(shí),應(yīng)早期行骨折內(nèi)固定術(shù)手治療[2]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail internal fixation,PFNA)是近年來治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要方法[3-4]。臨床應(yīng)用PFNA實(shí)踐過程中的常見并發(fā)癥包括股骨頭頸短縮、螺旋刀片切出及髖內(nèi)翻等,據(jù)報(bào)道內(nèi)固定術(shù)后失敗率達(dá)3%～13%[5-6]。目前學(xué)者認(rèn)為,良好的骨折復(fù)位是影響內(nèi)固定術(shù)后療效的最重要因素。2014年張世民等[7]依據(jù)股骨頭頸部近端骨折塊與股骨干部骨塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的位置關(guān)系,將骨折后的復(fù)位情況分為3個(gè)類型,(1)陽性支撐(positive buttress,PB):頭頸骨塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)位于股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)內(nèi)側(cè)(見圖1);(2)中性支撐(neutral buttress,NEB):頭頸骨塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)與股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)相連續(xù)(見圖2);(3)陰性支撐(negative buttress,NB):頭頸骨塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)位于股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)外側(cè)(見圖3)。本文回顧性分析宜昌市中心人民醫(yī)院就診采用PFNA內(nèi)固定治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,比較轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)后三種內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐方式的臨床療效差異,現(xiàn)報(bào)告如下。

圖1 陽性支撐示意圖 圖2 中性支撐示意圖 圖3 陰性支撐示意圖

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前X線或CT診斷單側(cè)新鮮閉合性股骨轉(zhuǎn)子間骨折;(2)年齡≥60歲;(3)采用PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療;(4)骨折AO/OTA分型31-A2型;(5)外傷前行走基本無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病理性骨折;(2)隨訪中斷資料不完整;(3)依從性差不能配合治療及隨訪;(4)既往有下肢疾病及手術(shù)史者。

選取2020年1月至2021年1月宜昌市中心人民醫(yī)院收治的采用PFNA治療的87例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。依據(jù)術(shù)后3 d髖關(guān)節(jié)正位X線片上頭頸骨折塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)與遠(yuǎn)側(cè)股骨干骨折端內(nèi)側(cè)壁的對(duì)位關(guān)系分為PB組、NEB組和NB組。其中PB組30例,其中男13例,女17例;年齡61～89歲,平均(71.42±8.24)歲;AO/OTA分型31-A2.1型11例,31-A2.2型12例,31-A2.3型7例。NEB組36例,其中男16例,女20例;年齡61～90歲,平均(72.81±16.63)歲;AO/OTA分型31-A2.1型12例,31-A2.2型14例,31-A2.3型10例。NB組21例,其中男7例,女14例;年齡63～88歲,平均(70.68±16.59)歲;AO/OTA分型31-A2.1型8例,31-A2.2型8例,31-A2.3型5例。三組患者性別、年齡、骨折分型、受傷至手術(shù)時(shí)間、骨密度等方面的基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表1)。

表1 三組患者情況和損傷特征等基線資料比較

1.2 手術(shù)方法 患者入院后給予評(píng)估全身情況及控制基礎(chǔ)疾病,積極手術(shù)治療,術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素。麻醉成功后仰臥位于骨科牽引床,患側(cè)肢體牽引閉合復(fù)位,透視評(píng)估復(fù)位滿意后消毒鋪巾。復(fù)位困難者借助克氏針或骨膜剝離器撬撥復(fù)位。復(fù)位滿意后于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)處向上4 cm縱形切口,分離至大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn),開口、打入導(dǎo)針。透視導(dǎo)針位置滿意后充分?jǐn)U髓,選擇適宜的PFNA主釘,沿導(dǎo)針置入。透視主釘深度適宜后經(jīng)過導(dǎo)向器向股骨頭頸內(nèi)置入導(dǎo)針,C型臂透視證實(shí)導(dǎo)針位置深度適宜。測(cè)深后沿導(dǎo)針對(duì)外側(cè)皮質(zhì)開口并置入螺旋刀片,透視螺旋刀片深度適宜后鎖緊并對(duì)骨塊加壓,鎖定遠(yuǎn)端交鎖螺釘,縫合切口無菌敷料覆蓋。

1.3 術(shù)后處理、隨訪及觀察指標(biāo) 術(shù)前對(duì)患者行骨密度測(cè)量并記錄,術(shù)后給予鎮(zhèn)痛及抗凝治療,術(shù)后3 d內(nèi)復(fù)查X線片,測(cè)量X線片股骨頸長度及頸干角,測(cè)量并計(jì)算尖頂距(tip-apex distance,TAD)[8]。依據(jù)情況指導(dǎo)患者活動(dòng)及患側(cè)肢體主動(dòng)被動(dòng)鍛煉,術(shù)后3 d依據(jù)情況患者可床上坐位,術(shù)后2周在助行器輔助下指導(dǎo)患者患肢不負(fù)重行走。依據(jù)患者耐受情況及骨折愈合情況于術(shù)后6～12周扶雙拐或助行器傷肢部分負(fù)重行走,復(fù)查至骨折愈合后棄拐行走。一般情況較差、骨折固定欠穩(wěn)定的患者適當(dāng)延長臥床時(shí)間。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月返院復(fù)查1次,術(shù)后3個(gè)月～1年內(nèi)每3個(gè)月返院,1年后每半年復(fù)查隨診1次。術(shù)后1、2、3、6個(gè)月返院門診隨診復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線,測(cè)量并記錄6個(gè)月正位X線片上頸干角、股骨頸長度。術(shù)后1年統(tǒng)計(jì)患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分。

2 結(jié) 果

三組患者術(shù)后6個(gè)月觀察指標(biāo)及術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較見表2。三組患者出院前的股骨頸長度、頸干角及TAD比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月,PB組、NEB組患者的頸干角減小及股骨頸短縮程度均小于NB組(P<0.05),NEB組頸干角減小及股骨頸短縮程度小于PB組(P<0.05)。術(shù)后12個(gè)月,PB組、NEB組患者術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分均高于NB組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而PB組與NEB組患者術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。NB組術(shù)后發(fā)生髖內(nèi)翻畸形3例,其中1例發(fā)生股骨頭切割行股骨頭置換術(shù)后痊愈,2例發(fā)生退釘伴髖部疼痛。PB組術(shù)后有1例發(fā)生退釘,1例出現(xiàn)髖部疼痛。NEB組中有3例演變成陰性支撐,1例發(fā)生螺釘退釘,1例出現(xiàn)髖部疼痛。三組并發(fā)癥發(fā)生率方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 三組患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較

3 討 論

3.1 股骨近端生物力學(xué)特點(diǎn)及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐的重要性 根據(jù)髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)特點(diǎn),骨盆對(duì)股骨近端作用力的合力是沿著內(nèi)側(cè)壓力骨小梁斜向外下方,作用于股骨近端軸向應(yīng)力的合力(OR)是體重(OM)與外展肌力之和(OW),這一合力的作用方向與股骨頸主要壓力骨小梁方向一致(見圖4)。雙足站立靜止時(shí)合力大小約為體重的2.54倍,在行走過程中雙側(cè)髖關(guān)節(jié)交替支撐體重、重心外移以及重心上下移動(dòng)產(chǎn)生的加速度,此時(shí)股骨近端產(chǎn)生的負(fù)載引力R更大可達(dá)體重的5.8倍甚至更高[9-11]。由此可見股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)股骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的完整性及傳導(dǎo)性對(duì)維持術(shù)后骨折穩(wěn)定至關(guān)重要[12]。據(jù)此張世民等[7]提出了前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐復(fù)位理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐。本研究選取AO分型A2型順轉(zhuǎn)子間骨折,本組內(nèi)固定均采用閉合復(fù)位或有限切開并借助器械輔助行撬撥頂壓復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)。三組間患者的損傷特征一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陽性支撐和中性支撐組術(shù)后6個(gè)月的頸干角減小與股骨頸短縮小于陰性支撐組,同時(shí)兩組術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分高于陰性支撐組,提示陽性支撐及中性支撐組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于陰性支撐組。

圖4 靜立狀態(tài)下頭頸骨塊的軸向應(yīng)力(OR)和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力(F)

3.2 內(nèi)側(cè)皮質(zhì)陽性支撐較陰性支撐的優(yōu)越性 目前普遍認(rèn)為內(nèi)固定手術(shù)治療都必須建立在良好的骨折復(fù)位基礎(chǔ)之上[13-14]。良好的骨折復(fù)位是影響內(nèi)固定治療效果的主要影響因素,然而臨床實(shí)踐閉合復(fù)位過程中獲得真正的解剖復(fù)位往往較為困難。由于術(shù)后骨折斷端遠(yuǎn)近骨塊之間存在相對(duì)滑移,NB復(fù)位內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不能達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定,頭頸骨折塊無法獲得股骨近端骨折塊的穩(wěn)定支撐[15]。其次,依據(jù)骨損傷的病理及愈合機(jī)制,骨折愈合過程中接近骨折線的斷端骨質(zhì)局部死骨帶的形成及骨細(xì)胞溶解吸收,此時(shí)會(huì)導(dǎo)致PFNA主釘相對(duì)變長。術(shù)后在髖關(guān)節(jié)載荷應(yīng)力作用下,骨折端骨塊靠攏相互抵觸達(dá)到再次穩(wěn)定狀態(tài)[16]。NB復(fù)位股骨近端的髓腔及松質(zhì)骨不能穩(wěn)定的支撐頭頸骨塊。PB復(fù)位可以通過內(nèi)側(cè)皮質(zhì)抵觸,分擔(dān)髓內(nèi)釘?shù)呢?fù)荷應(yīng)力,增加穩(wěn)定性促進(jìn)骨折愈合。本研究NB組術(shù)后6個(gè)月的頸干角減小及頭頸短縮顯著大于PB組。Chang等[15]總結(jié)了127例不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折(A2型),術(shù)后3個(gè)月影像學(xué)隨訪發(fā)現(xiàn),內(nèi)側(cè)皮質(zhì)陽性和陰性對(duì)位組股骨頸長度丟失平均分別為2.3 mm和6.7 mm,頸干角丟失平均分別為0.7 °和8.9 °。本研究與此研究結(jié)果一致,陰性支撐組在術(shù)后頸干角及股骨頸長度丟失最多。

3.3 陽性復(fù)位支撐與中性復(fù)位支撐的比較 本組實(shí)驗(yàn)研究顯示NEB組術(shù)后6個(gè)月頸干角減小、股骨頸短縮程度小于PB組,兩組術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示中性支撐組可能優(yōu)于陽性支撐組。張世民等[7]指出中性支撐術(shù)后由于殘存骨折間隙、頭頸骨塊的后退滑移,導(dǎo)致術(shù)后中性支撐皮質(zhì)對(duì)位可能發(fā)生丟失,從而影響中性支撐效果。本組NEB組21例患者中3例在術(shù)后隨訪過程中轉(zhuǎn)變成陰性支撐。為避免中性支撐術(shù)后復(fù)位丟失,筆者經(jīng)驗(yàn):術(shù)中透視觀察前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的對(duì)位情況,需結(jié)合前側(cè)與內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的透視圖像來綜合分析。透視前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)切線位的特殊透視體位,該透視角度可拍攝消除前傾角后的股骨頸正位X線片。其次,部分患者使用微創(chuàng)多通道輔助復(fù)位技術(shù)協(xié)助高質(zhì)量復(fù)位[17]以及術(shù)中適時(shí)放松下肢牽引主動(dòng)加壓等操作可能有助于獲得穩(wěn)定的前內(nèi)側(cè)中性支撐。Chen等[18]研究發(fā)現(xiàn),30 °斜位片可以更好地顯示前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的對(duì)位關(guān)系。這些研究有助于根據(jù)術(shù)中透視對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)中前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的復(fù)位質(zhì)量作出精確的評(píng)價(jià)。

3.4 手術(shù)可行性 當(dāng)閉合復(fù)位不能實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位時(shí),使股骨近端骨折端骨塊稍向外滑移實(shí)現(xiàn)PB復(fù)位是可行的。在骨科牽引床上行患側(cè)縱向牽引,會(huì)陰部采用立柱阻擋同時(shí)內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)較易獲得PB復(fù)位。其次,建議導(dǎo)針入針點(diǎn)選取在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍偏內(nèi)側(cè),此時(shí)插入髓內(nèi)釘時(shí)的撐開作用[7,19]有助于獲得PB復(fù)位。部分難復(fù)型病例,對(duì)單純閉合復(fù)位欠佳者,可以有限切開后借助器械輔助行撬撥頂壓、骨鉤牽拉或復(fù)位鉗鉗夾復(fù)位,利用克氏針臨時(shí)固定協(xié)助復(fù)位。目前有學(xué)者應(yīng)用上述方法結(jié)合微創(chuàng)多通道輔助復(fù)位技術(shù)取得良好的臨床應(yīng)用效果[17]。另有學(xué)者報(bào)道應(yīng)用股骨近端仿生髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折顯示出良好的近期療效[20],這些技術(shù)探索和內(nèi)固定裝置創(chuàng)新將為股骨轉(zhuǎn)子間骨折提供更多內(nèi)固定裝置的選擇。

綜上所述,PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)骨折斷端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)應(yīng)盡量NEB復(fù)位,如若不能應(yīng)盡量避免NB復(fù)位,NB復(fù)位易導(dǎo)致的髖內(nèi)翻及頭頸短縮。