劉莉

腹瀉脫水的檢查評(píng)估

嚴(yán)重腹瀉期間，水分和電解質(zhì)，包括鈉、氯化物、鉀和碳酸鹽等會(huì)大量丟失，出現(xiàn)脫水和電解質(zhì)紊亂。根據(jù)水與電解質(zhì)丟失的比例，脫水分為等滲性脫水、低滲性脫水和高滲性脫水三種。對(duì)此，可通過(guò)檢測(cè)電解質(zhì)水平對(duì)其進(jìn)行評(píng)估。臨床上以等滲性脫水最常見(jiàn)，其次為低滲性脫水，高滲性脫水少見(jiàn)。

1．等滲性脫水指水和電解質(zhì)成比例丟失，血清鈉仍在正常范圍（130～150毫摩爾每升），血漿滲透壓正常。多見(jiàn)于急性腹瀉、嘔吐、胃腸液引流腸瘺及短期饑餓所致的脫水。臨床表現(xiàn)為口渴、尿量減少、皮膚干燥、精神差、哭時(shí)淚少等。

2．低滲性脫水指電解質(zhì)丟失高于水分丟失，血清鈉低于正常范圍（<130毫摩爾每升），血漿滲透壓較正常低。多見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良伴慢性腹瀉、腹瀉時(shí)補(bǔ)充過(guò)多的非電解質(zhì)液體、慢性腎臟疾病或充血性心力衰竭患者長(zhǎng)期限鹽并反復(fù)使用利尿劑和大面積燒傷等患兒。臨床特點(diǎn)為脫水癥狀較其他兩種類(lèi)型嚴(yán)重，較早發(fā)生休克。神經(jīng)細(xì)胞水腫者可出現(xiàn)頭痛、煩躁不安、嗜睡、昏迷或驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

3．高滲性脫水指雖有水和鈉的同時(shí)丟失，但因缺水更多，故血清鈉高于正常范圍（血鈉>150毫摩爾每升），細(xì)胞外液的滲透壓升高。多見(jiàn)于腹瀉伴高熱、昏迷、發(fā)熱、呼吸增快、光療或紅外線輻射保溫、早產(chǎn)兒等，以及口服或靜脈注入過(guò)多的等滲或高滲液體，垂體性或腎性尿崩癥和使用大量脫水劑的患兒。臨床特點(diǎn)為口渴、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯，循環(huán)障礙不明顯，但脫水嚴(yán)重時(shí)仍可發(fā)生休克。主要表現(xiàn)為煩渴、高熱、煩躁不安、皮膚黏膜干燥，重者有幻覺(jué)、昏睡、抽搐等。

腹瀉脫水的治療

1．飲食療法

孩子腹瀉時(shí)，腸道的消化、吸收功能受到影響。因此，建議少食多餐，進(jìn)食清淡易消化食物，避免高糖、高脂肪飲食，包括罐裝果汁、碳酸飲料、甜點(diǎn)心、油炸和肥膩食品。對(duì)伴有嚴(yán)重嘔吐的患兒，可暫時(shí)禁食4～6小時(shí)（不禁水），待嘔吐好轉(zhuǎn)后繼續(xù)喂食，由少到多，由稀到稠，循序漸進(jìn)。病毒性腸炎的患兒多伴隨繼發(fā)性乳糖酶缺乏，可采用無(wú)乳糖配方奶或低乳糖配方奶喂養(yǎng)。對(duì)食物過(guò)敏的患兒，需回避過(guò)敏食物，同時(shí)做好食物替代。比如對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏的患兒，需要回避牛奶及牛奶制品。母乳喂養(yǎng)兒可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，但母親需要回避過(guò)敏食物；配方奶喂養(yǎng)兒可選擇氨基酸配方或深度水解蛋白配方作為替代。小麥過(guò)敏患兒需回避小麥，將米類(lèi)食物作為主食。雞蛋過(guò)敏患兒需回避雞蛋及其制品，多吃牛奶、肉類(lèi)作為營(yíng)養(yǎng)替代品。

2．藥物治療

（1）抗茵藥物水樣便多為病毒及非侵襲性細(xì)菌感染所致，一般不需要使用抗生素；黏液、膿血便多為侵襲性細(xì)菌感染所致，需要根據(jù)患兒的臨床特點(diǎn)合理使用抗菌藥物。

（2）益生茵有助于恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病原菌定植和侵襲，控制腹瀉。常用布拉氏酵母菌、鼠李糖乳桿菌、雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、需氧芽孢桿菌、蠟樣芽孢桿菌制劑。

（3）腸黏膜保護(hù)劑能吸附病原體和毒素，維持腸細(xì)胞的吸收和分泌功能，與腸道黏液糖蛋白相互作用可增強(qiáng)其屏障功能，阻止病原微生物的攻擊，如蒙脫石散。

（4）抗分泌藥物腦啡肽酶抑制劑如消旋卡多曲，可以通過(guò)加強(qiáng)內(nèi)源性腦啡肽來(lái)抑制腸道水、電解質(zhì)的分泌，治療分泌性腹瀉。

（5）止瀉藥物因?yàn)橹篂a劑，如洛哌丁醇會(huì)抑制胃腸動(dòng)力的作用，增加細(xì)菌繁殖和毒素的吸收，建議腹瀉兒童避免使用止瀉劑。

（6）補(bǔ)鋅治療腹瀉患兒補(bǔ)鋅可減少腹瀉的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度，能潛在阻止部分腹瀉病的復(fù)發(fā)。對(duì)急性腹瀉患兒，應(yīng)每日給予元素鋅20毫克（>6個(gè)月），6個(gè)月以下嬰兒每日10毫克，療程10～14天。元素鋅20毫克相當(dāng)于硫酸鋅100毫克，葡萄糖酸鋅140毫克。

3．補(bǔ)液治療

（1）口服補(bǔ)液用于預(yù)防脫水和治療輕度、中度脫水。首選低滲性口服補(bǔ)液鹽（ORSⅢ），建議從患兒腹瀉開(kāi)始就給予口服足夠的液體預(yù)防脫水，直至腹瀉停止。

預(yù)防脫水：①對(duì)于1個(gè)月～6個(gè)月的患兒，每次稀便后給予50毫升ORS；②6個(gè)月～2歲患兒，每次稀便后給予100毫升ORS；③2～10歲的患兒，每次稀便后給予150毫升ORS；④10歲以上能喝多少補(bǔ)多少。

治療輕度、中度脫水，ORS用量（毫升）=體重（千克）×（50～75），4小時(shí)內(nèi)服用完。4小時(shí)后再次評(píng)估脫水情況，然后選擇方案。

如何在家中自制口服補(bǔ)液鹽？可以用白糖10克加食鹽1.75克（約一個(gè)啤酒瓶瓶蓋的1/2量），加入500毫升溫開(kāi)水中；也可以在500毫升米湯中加入食鹽1.75克。因?yàn)樘呛望}的量和比例很難做到非常精確，如配置的濃度不當(dāng)，會(huì)加重孩子的腹瀉，所以并不推薦在家自制補(bǔ)液鹽。

還有家長(zhǎng)會(huì)問(wèn)，就是水里面加糖加鹽嗎，可不可以直接買(mǎi)市售的電解質(zhì)飲料，孩子也愛(ài)喝。但大多數(shù)電解質(zhì)飲料比較甜，含糖量比較高，滲透壓高，腸道高滲的環(huán)境，反而可能加重腹瀉。所以孩子腹瀉時(shí)，最好不要用電解質(zhì)飲料來(lái)預(yù)防脫水。

如果家中沒(méi)有口服補(bǔ)液鹽，還有什么可以應(yīng)急代替嗎？國(guó)外有報(bào)道顯示，可以用半濃度的蘋(píng)果汁應(yīng)急代替，也就是100%的蘋(píng)果汁和水1：1兌制。

（2）靜脈補(bǔ)液適用于中度、重度脫水；嚴(yán)重嘔吐、腹瀉或腹脹的患兒。

腹瀉脫水的預(yù)防

第一，注意飲食衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生，保持良好的手衛(wèi)生是預(yù)防孩子腹瀉的關(guān)鍵，孩子們進(jìn)食前后都應(yīng)用肥皂、流動(dòng)水洗手，定期對(duì)孩子的食具、奶具、玩具進(jìn)行消毒，保持廚房整潔衛(wèi)生。

第二，注意食品安全，盡量選擇當(dāng)?shù)禺?dāng)季新鮮的食材，避免過(guò)期或變質(zhì)的食品，生食、熟食分開(kāi)處理；對(duì)食材進(jìn)行充分烹飪加工，避免購(gòu)買(mǎi)不衛(wèi)生的食品。

第三，提前接種疫苗，接種輪狀病毒疫苗是預(yù)防兒童腹瀉的有效方法之一。

第四，在腹瀉高發(fā)季節(jié)，不去人員密集場(chǎng)所，減少寶寶的感染風(fēng)險(xiǎn)。

什么情況下需去醫(yī)院就診

①腹瀉劇烈，大便次數(shù)多，或腹瀉量大；②不能正常飲食；③頻繁嘔吐，無(wú)法口服給藥；④發(fā)熱（<3月嬰兒體溫>38℃，3～36月幼兒體溫>39℃）；⑤明顯口渴，發(fā)現(xiàn)脫水體征，如眼窩凹陷、淚少、黏膜干燥或尿量減少等，神志改變，如易激惹、淡漠、嗜睡等；⑥糞便帶血；⑦年齡<6個(gè)月、早產(chǎn)兒，有慢性病史或并發(fā)癥；⑧腹瀉遷延不愈，病程超過(guò)2周。