馮立丹，杜衍君，范凌燕，范杰誠(chéng)，于海寧

目前腦梗死是世界上致殘率最高的疾病之一[1]，而腦梗死恢復(fù)期患者中，存在運(yùn)動(dòng)功能障礙的比例較高[2]，其中又以平衡功能障礙較常見，可導(dǎo)致患者步行速度降低、行走不穩(wěn)、步態(tài)異常，給患者的日常生活活動(dòng)造成困擾[3]。平衡訓(xùn)練儀在腦梗死偏癱患者的康復(fù)治療中已普遍使用，該儀器既可評(píng)定患者的平衡功能，又能參考測(cè)定結(jié)果制定康復(fù)方案，其在平衡障礙的診治中可使患者功能評(píng)定、方案確定和康復(fù)訓(xùn)練等各環(huán)節(jié)連續(xù)且閉環(huán)進(jìn)行，對(duì)比傳統(tǒng)的平衡訓(xùn)練更有優(yōu)勢(shì)[4，5]。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)主要通過磁生電、電生磁的原理作用于大腦，磁刺激可使局部皮質(zhì)出現(xiàn)感應(yīng)電流，致使大腦細(xì)胞膜電位發(fā)生變化，最終可引起腦組織功能發(fā)生相應(yīng)改變。rTMS作為非侵入性的治療手段已普遍用于臨床，研究顯示，rTMS在改善卒中恢復(fù)期患者運(yùn)動(dòng)、吞咽、情感及認(rèn)知障礙等方面都有顯著療效[6-8]，但目前對(duì)高頻rTMS 改善腦梗死患者平衡障礙的相關(guān)臨床研究較少。因此，本研究擬探索高頻rTMS聯(lián)合平衡訓(xùn)練儀對(duì)于腦梗死患者平衡障礙的康復(fù)療效，以期為腦梗死恢復(fù)期患者使用高頻rTMS和平衡訓(xùn)練儀治療提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年4 月至2023 年1 月期間在濰坊市人民醫(yī)院腦科分院康復(fù)科收治的急性腦梗死患者70 例。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[9]中急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT或MRI檢查確診為單側(cè)大腦半球病灶；②病程為1～4周，生命體征平穩(wěn)，且病情穩(wěn)定；③康復(fù)依從性及配合度高，可配合完成康復(fù)訓(xùn)練及本次研究；④患側(cè)下肢布氏分期為Ⅱ～Ⅳ期；⑤了解本研究方法及意義并同意參與本研究，自愿簽定同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有癲癇史者；②有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器疾病者；③身體有心臟起搏器、顱內(nèi)金屬物或顱骨缺陷者；④依從性及配合度差，不能耐受TMS治療或康復(fù)訓(xùn)練者等。隨機(jī)將70例患者分為高頻rTMS組與對(duì)照組，每組35例。2組患者年齡、性別、病程經(jīng)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 治療方法

①常規(guī)治療：2 組患者均給予藥物對(duì)癥治療，主要為腦血管病二級(jí)預(yù)防用藥。2 組患者均予以康復(fù)治療，常規(guī)康復(fù)干預(yù)目的是為提高患者偏癱肢體肌力及核心控制力等運(yùn)動(dòng)功能以及改善平衡功能，具體包括下肢重心轉(zhuǎn)移、患側(cè)負(fù)重、核心控制、平衡反應(yīng)訓(xùn)練等，每次訓(xùn)練約40 min，每天訓(xùn)練1 次，每周訓(xùn)練6 d，共訓(xùn)練3 周18 d。②平衡儀治療：2 組患者均給予平衡訓(xùn)練治療，選用德國(guó)菲茲曼產(chǎn)的BALANCE-TRAINER 站立平衡訓(xùn)練儀（BT儀），BT儀可為患者提供部分或完全的靜態(tài)站立及動(dòng)態(tài)站立平衡訓(xùn)練，可使用系統(tǒng)中平衡測(cè)試模塊對(duì)患者平衡功能進(jìn)行評(píng)定，參考測(cè)定結(jié)果使用儀器設(shè)定的站立平衡訓(xùn)練模式，有針對(duì)性地對(duì)患者制定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練，每次治療30 min，每天治療1 次，每周治療6 d，連續(xù)治療3 周。③高頻rTMS 治療：高頻rTMS 組給予高頻rTMS 治療，采用武漢依瑞德公司生產(chǎn)的經(jīng)顱磁刺激儀器CCY-I?；颊哂诜潘蔂顟B(tài)下，通過單脈沖刺激使手部關(guān)節(jié)出現(xiàn)最大動(dòng)作的刺激部位就是運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)域中的手功能代表區(qū)，即M1區(qū)。高頻rTMS組的刺激線圈放置于患側(cè)大腦皮質(zhì)的M1 區(qū)，給予5 Hz、80%RMT、重復(fù)1000 個(gè)序列，每次治療20 min，每周6次，連續(xù)治療3周共18次。對(duì)照組給予假高頻rTMS治療，將其刺激參數(shù)、刺激部位及治療頻次設(shè)定與高頻rTMS組患者相同，但治療前需將刺激線圈旋轉(zhuǎn)90°。

1.3 療效評(píng)定

2組患者均于治療前及治療3周后行相關(guān)康復(fù)效果評(píng)定,具體評(píng)定內(nèi)容為：①平衡功能評(píng)定：采用Fugl-Meyer 平衡量表(Fugl-Meyer balance,FMB)及Berg 平衡量表(Berg balance scale,BBS)評(píng)定。FMB 量表包含7 個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)分3 個(gè)級(jí)別，分別為0、1、2分，總計(jì)14分，得分越少表示患者平衡能力越差。BBS量表評(píng)定項(xiàng)目共14 項(xiàng)，可分5 個(gè)等級(jí)，為0～4 分，量表總分值56分，分值越大表明平衡功能越好。②日常生活活動(dòng)能力評(píng)定：使用改良Barthel指數(shù)量表(modified Barthel index,MBI)評(píng)定，總分100 分，得分越少表示日常生活能力越差。③BT 儀測(cè)定：患者站立于BT儀平臺(tái)上，選擇動(dòng)態(tài)平衡模式進(jìn)行測(cè)試，患者平視前方電子屏幕，確定每次運(yùn)動(dòng)軌跡及運(yùn)動(dòng)目標(biāo)后要盡力保持姿勢(shì)在20 s完成運(yùn)動(dòng)。治療師負(fù)責(zé)記錄數(shù)據(jù)，主要為患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的傾斜角度，該數(shù)值是測(cè)試指定時(shí)間內(nèi)患者身體重心的移動(dòng)范圍，包括向前、后、左、右4 個(gè)方向的重心移動(dòng)。記錄患者向前后和向左右運(yùn)動(dòng)時(shí)身體傾斜角度絕對(duì)值之和。所有受試者需連續(xù)記錄2次數(shù)據(jù)，最終結(jié)果取較優(yōu)者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS26.0 版統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)測(cè)試及評(píng)定的數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)量資料以（）表示，符合正態(tài)分布及方差齊性，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對(duì)樣本t檢驗(yàn)行組間和組內(nèi)比較，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。使用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前2 組患者FMB 評(píng)分、BBS 評(píng)分、MBI 評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療3周后2組患者FMB評(píng)分、BBS評(píng)分、MBI評(píng)分均較治療前明顯改善（均P＜0.05），且高頻rTMS 組BBS 評(píng)分、MBI 評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（均P＜0.05），見表2，3。

表2 2組患者治療前后FMB評(píng)分、BBS評(píng)分比較（分，）

表2 2組患者治療前后FMB評(píng)分、BBS評(píng)分比較（分，）

組別對(duì)照組高頻rTMS組t值P值例數(shù)35 35 FMB評(píng)分BBS評(píng)分治療前6.56±1.29 6.48±1.30－0.219 0.828治療后8.96±1.31 9.20±1.53 0.597 0.553 t值－13.856－15.269 P值0.000 0.000治療前24.08±3.57 23.52±3.91－0.529 0.599治療后32.08±4.15 37.16±4.99 3.909 0.000 t值－28.739－31.891 P值0.000 0.000

表3 2組患者治療前后MBI評(píng)分比較（分，）

表3 2組患者治療前后MBI評(píng)分比較（分，）

組別對(duì)照組高頻rTMS組t值P值例數(shù)35 35治療前44.40±6.18 43.40±6.88－0.541 0.591治療后60.20±6.69 68.40±9.97 3.415 0.001 t值－22.965－23.146 P值0.000 0.000

治療前2組患者前后傾斜角度及左右傾斜角度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療3周后2組患者前后傾斜角度及左右傾斜角度均較治療前明顯改善（均P＜0.05），且高頻rTMS組前后傾斜角度顯著大于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 2 組患者治療前后運(yùn)動(dòng)傾斜角度（前后、左右）比較（°，）

表4 2 組患者治療前后運(yùn)動(dòng)傾斜角度（前后、左右）比較（°，）

組別對(duì)照組高頻rTMS組t值P值例數(shù)35 35前后傾斜角度左右傾斜角度治療前12.19±1.21 12.01±1.33－0.511 0.612治療后14.15±1.12 15.27±1.45 3.069 0.004 t值－8.487－8.356 P值0.000 0.000治療前10.28±0.95 10.52±0.97－0.899 0.373治療后13.49±1.34 13.61±1.23－0.319 0.751 t值－8.807－8.267 P值0.000 0.000

3 討論

腦梗死患者因大腦發(fā)生缺血性壞死等病變，損傷了中樞至周圍的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路，導(dǎo)致軀干和肢體的肌力、肌張力出現(xiàn)異常，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙，身體對(duì)于肌肉協(xié)調(diào)性控制力降低或喪失，從而導(dǎo)致姿勢(shì)控制異常，最終患者會(huì)出現(xiàn)平衡障礙，影響患者的日常生活活動(dòng)能力。目前僅給予徒手康復(fù)訓(xùn)練的治療效果已經(jīng)不能達(dá)到患者對(duì)于改善運(yùn)動(dòng)障礙、平衡障礙的理想目標(biāo)，需要臨床上積極尋求其他的康復(fù)手段協(xié)助改善機(jī)體的功能障礙。

本研究采用了BT儀和高頻rTMS治療。BT儀能在動(dòng)靜態(tài)2個(gè)層面完成平衡障礙、運(yùn)動(dòng)障礙的相關(guān)評(píng)定測(cè)試和康復(fù)治療，參照測(cè)試記錄數(shù)據(jù)，可有選擇性地對(duì)患者的本體覺、復(fù)合覺、運(yùn)動(dòng)覺等行康復(fù)治療，此外視覺反饋功能能夠增強(qiáng)BT 儀平衡訓(xùn)練效果。關(guān)于高頻rTMS 對(duì)平衡功能影響的臨床研究相對(duì)偏少。rTMS的治療理論為：rTMS可依靠局部刺激重新建立相關(guān)大腦皮質(zhì)功能，且通過脈沖磁場(chǎng)刺激大腦局部組織形成對(duì)應(yīng)的感應(yīng)電流，進(jìn)而由細(xì)胞去極化作用產(chǎn)生動(dòng)作電位，使突觸后電位興奮，繼而興奮大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)中樞的神經(jīng)細(xì)胞，增加對(duì)應(yīng)肌群的肌張力。另外，rTMS能夠抑制本體感受器產(chǎn)生刺激，理論上可改善平衡功能。Klomjai 等[10]研究顯示，在運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)使用rTMS是基于腦梗死后的半球間競(jìng)爭(zhēng)模型，低頻rTMS（≤1 Hz）下調(diào)健側(cè)大腦半球的興奮性以及高頻rTMS（≥5 Hz）上調(diào)患側(cè)大腦半球的興奮性，都可以使患者神經(jīng)功能障礙改善。劉進(jìn)等[11]研究證實(shí)，低頻rTMS 因?yàn)橛酗L(fēng)險(xiǎn)低和接受度高等優(yōu)勢(shì)而普遍應(yīng)用在臨床，但高頻rTMS 在少數(shù)情況下有誘發(fā)癲癇的風(fēng)險(xiǎn)。而有研究顯示，合適的高頻rTMS 參數(shù)的設(shè)定能使治療過程安全性提高，Choi等[12]研究顯示，在大腦皮質(zhì)相對(duì)應(yīng)的軀干區(qū)域使用高頻rTMS 治療時(shí)，病變的軀干肌肉的相關(guān)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)通路受到影響，對(duì)平衡障礙的恢復(fù)帶來積極作用。

本研究結(jié)果顯示，治療前2 組患者FMB 評(píng)分、BBS 評(píng)分、MBI評(píng)分、前后傾斜角度及左右傾斜角度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療3 周后2 組患者FMB 評(píng)分、BBS 評(píng)分、MBI 評(píng)分均較治療前明顯改善（均P＜0.05），2 組患者前后、左右傾斜角度均較治療前明顯增加（均P＜0.05），這表明BT儀治療或高頻rTMS聯(lián)合BT 儀治療，都可能有效改善偏癱患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能及平衡能力。經(jīng)過3周治療后高頻rTMS組BBS評(píng)分及MBI評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05），且高頻rTMS組前后傾斜角度明顯大于對(duì)照組（P＜0.05），表明高頻rTMS聯(lián)合BT儀治療的康復(fù)結(jié)果優(yōu)于單用BT儀治療，本研究高頻rTMS組的聯(lián)合康復(fù)治療能作為偏癱患者于普通康復(fù)訓(xùn)練外的有效補(bǔ)充方案。本研究結(jié)論考慮的可能機(jī)制是，高頻rTMS 作用于梗死側(cè)大腦半球皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)域，能更直接激活皮質(zhì)興奮度[13]；rTMS 治療可顯著改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏感度，從而提高大腦與小腦、大腦半球間的平衡穩(wěn)態(tài)，而且使用高頻rTMS 有利于病損側(cè)大腦皮質(zhì)興奮性提高，促使大腦半球間平衡恢復(fù)[14]；異常的半球間抑制會(huì)阻礙卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，而腦梗死患者使用高頻rTMS 可重新調(diào)整半球間的運(yùn)動(dòng)興奮性，改善運(yùn)動(dòng)及平衡能力。另外，因?yàn)楸敬窝芯考{入的腦梗死患者的病程都少于1個(gè)月，病程偏短，這也使得高頻rTMS 作用在患側(cè)大腦皮質(zhì)時(shí)更容易改善其興奮性。還有研究顯示，通過使用間歇性爆發(fā)磁刺激于小腦區(qū)域，在一定程度上亦能提高卒中恢復(fù)期患者的平衡以及步行能力[15，16]，但目前其發(fā)生機(jī)制仍無統(tǒng)一觀點(diǎn)。

本研究作為隨機(jī)對(duì)照的前期臨床試驗(yàn)，研究階段也存在一些問題，如樣本量不足、研究周期偏短、沒有遠(yuǎn)期隨訪等，而且個(gè)體存在差異性，因此關(guān)于高頻rTMS 對(duì)腦梗死偏癱患者平衡功能治療的有效性和安全性尚需大樣本和長(zhǎng)期隨訪研究。