吳秋燕

（龍巖市第二醫(yī)院，福建 龍巖 364000）

腦卒中是以腦組織損傷為主要病理特征的腦血管疾病，在老齡化日益加劇的國內(nèi)呈現(xiàn)高發(fā)病和高死亡率的特征。近年隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展，促使腦卒中患者的救治效果得到顯著提升，但治療后伴發(fā)的肢體功能障礙也是患者恢復(fù)期需要關(guān)注的主要問題[1]。循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，早期康復(fù)訓(xùn)練可以促進(jìn)腦卒中恢復(fù)期患者的肢體功能障礙，從而提升其生活質(zhì)量[2]。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展，全新的理論體系和訓(xùn)練技術(shù)越來越多地被用于肢體康復(fù)訓(xùn)練中。鏡像神經(jīng)元是上世紀(jì)90年代意大利帕爾馬大學(xué)的研究者應(yīng)用“單細(xì)胞記錄技術(shù)”時所發(fā)現(xiàn)的一類具有特殊映射功能的視覺運(yùn)動神經(jīng)元，近年基于鏡像神經(jīng)元的腦卒中康復(fù)訓(xùn)練逐漸應(yīng)用于臨床治療，鏡像療法（MT）是基于鏡像神經(jīng)元理論發(fā)展而來的一種新型康復(fù)治療手段，已有研究證實MT可以有效改善腦卒中患者的肢體功能障礙[3]。MOTOmed 運(yùn)動訓(xùn)練系統(tǒng)不僅可以改善患者肢體功能，還能調(diào)整其機(jī)體的協(xié)調(diào)性[4]，基于鏡像神經(jīng)元理論的MOTOmed訓(xùn)練方案能夠進(jìn)行神經(jīng)元+肢體肌肉功能訓(xùn)練的互補(bǔ)。本研究擬分析該聯(lián)合訓(xùn)練方法在腦卒中后肢體功能障礙的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年3 月～2021 年3 月收治的腦卒中后肢體功能障礙患者96 例，依據(jù)隨機(jī)卡片號碼法分為研究組和對照組各48 例。其中研究組男25例、女23例，年齡57～76（62.90±5.02）歲，病程7～23（18.72±3.11）天；卒中類型：缺血性29例（60.42%）、出血性19 例（39.58%）；患側(cè)：右側(cè)23 例（47.92%）、左側(cè)25 例（52.08%）；肌力分級：II 級17 例（35.42%）、III 級26 例（54.17%）、IⅤ級5 例（10.42%）。對照組男性29例、女性19 例，年齡54～78（63.53±4.72）歲，病程5～26（18.21±3.20）天；卒中類型：缺血性32 例（66.67%）、出血性16 例（33.33%）；患側(cè)：右側(cè)26 例（54.17%）、左側(cè)22 例（45.83%）；肌力分級：Ⅱ級17 例（35.42%）、Ⅲ級22 例（45.83%）、Ⅳ級9 例（18.75%）。兩組患者性別、年齡、病程、卒中類型、患側(cè)、肌力等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018 版）》[5]中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT、MRI 等影像學(xué)手段確診為缺血性、出血性腦卒中者；（2）生命體征趨于平穩(wěn)且≥48h；（3）一側(cè)肢體功能障礙，但能夠無支撐站立約1min；（4）格拉斯哥昏迷評分（GCS）＞8分；（5）患者、家屬知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）伴認(rèn)知功能障礙，或因精神疾病無法配合訓(xùn)練者；（2）合并免疫系統(tǒng)、感染性疾病、惡性腫瘤者；（3）周圍神經(jīng)病變、肢體關(guān)節(jié)疾病導(dǎo)致的平衡功能異常者；（4）伴心、肺腎等重要臟器功能損傷者。

1.3 訓(xùn)練方法

1.3.1 對照組 參照《中國腦卒中康復(fù)治療指南（2011版）》[6]中推薦的內(nèi)容開展常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括神經(jīng)生理療法、良肢位擺放、體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、單/雙橋訓(xùn)練、坐立位平衡訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練及日常生活功能訓(xùn)練（指導(dǎo)患者進(jìn)食、洗漱、脫穿衣物、如廁等），每天1次，每次30～45min，每周訓(xùn)練5次，持續(xù)4周。

1.3.2 研究組 開展基于鏡像神經(jīng)元理論的MOTOmed 訓(xùn)練：（1）選擇顏色單一、環(huán)境安靜舒適的治療室，將規(guī)格為40cm×40cm 的雙面鏡放置于鏡盒中央?；颊呤状沃委熐跋日f明儀器原理、訓(xùn)練方法及康復(fù)效用，讓患者能夠積極配合。治療時患者取坐位，患健側(cè)肢體在鏡子反射面，患側(cè)則放置于另一面，頭頸部可略向健側(cè)肢體偏移。（2）使用德國RECK公司生產(chǎn)的MOTOmed viva2型運(yùn)動訓(xùn)練儀。1）訓(xùn)練前準(zhǔn)備：訓(xùn)練模式選擇，若患者坐位平衡＜2級則使用臥位式；若≥2級則使用坐位式；訓(xùn)練前由康復(fù)治療師依據(jù)患者患側(cè)手的抓握能力適當(dāng)調(diào)整儀器的把手類型，不能實現(xiàn)抓握者可通過佩戴護(hù)腕的手部固定套，可以完成抓握動作者則使用圓柱形把手。2）上肢訓(xùn)練：①被動訓(xùn)練。對于完全喪失肌力且無法實現(xiàn)主動運(yùn)動者，調(diào)整至被動運(yùn)動模式，在系統(tǒng)電機(jī)的助力下完成環(huán)轉(zhuǎn)動作，速率為5～10r/min。②主動訓(xùn)練。肌力較差者選擇助動運(yùn)動模式，電機(jī)阻力為0，患者能夠用微小力量實現(xiàn)環(huán)轉(zhuǎn)等動作。③抗阻訓(xùn)練。在能夠主動環(huán)轉(zhuǎn)訓(xùn)練后，則可依據(jù)患者肌力狀況設(shè)置訓(xùn)練阻力，阻力范圍在1～20N/m；每一檔為1N/m，訓(xùn)練期間采用間歇訓(xùn)練法，間歇時間以患者疲勞感緩解為考量標(biāo)準(zhǔn)。訓(xùn)練時讓患者觀察鏡中健側(cè)運(yùn)動成像，想象患肢的活動狀態(tài)。3）下肢訓(xùn)練：訓(xùn)練時將患者雙足固定在MOTOmed 訓(xùn)練儀的腳踏板，按照患者下肢運(yùn)動狀況選擇被動、主動級抗阻運(yùn)動模式，每次訓(xùn)練均讓患者觀察鏡中健側(cè)下肢的運(yùn)動狀態(tài)，并讓其想象患側(cè)在同樣訓(xùn)練模式下的運(yùn)動情景。每次訓(xùn)練30min，每周訓(xùn)練5次，持續(xù)4周。

1.4 觀察指標(biāo)（1）患肢運(yùn)動功能：于治療前后使用Fugl-Meyer 評分（FMA）[7]對兩組患者患肢運(yùn)動功能進(jìn)行評價，其包含上下肢運(yùn)動功能、感官功能、平衡能力、關(guān)節(jié)活動范圍及關(guān)節(jié)疼痛等5個維度。本研究僅分析上下肢運(yùn)動功能因子，上肢最高得分66分，下肢最高得分34 分，得分＜50 分表示重度運(yùn)動障礙，得分越高則表示運(yùn)動功能越好。（2）平衡功能：于治療前后使用Berg 平衡量表（BBS）[8]對兩組患者平衡功能進(jìn)行評價，量表共包含14 個條目，總分為56 分，得分越高表示平衡功能越好。（3）肌張力水平：于治療前后使用改良Ashworth 評分量表（MAS）[9]對兩組患者肌張力水平進(jìn)行評估，0級表示肌張力正常；1級表示肌張力輕度升高，受累部分被動屈伸時，ROM 之末呈最小阻力或一過性停頓；1+級為輕度升高，關(guān)節(jié)活動50%范圍出現(xiàn)停頓；2 級表示肌張力明顯升高，關(guān)節(jié)活動范圍大部分情況下肌張力均明顯增高，但受累部分可以被移動；3 級為顯著升高，無法實現(xiàn)被動活動；4 級為嚴(yán)重升高，受累部分被動屈伸時呈僵直狀。從0～4 級分別計0～5 分，得分越高表示肌張力越升高明顯。（4）日常生活活動：使用Barthel 指數(shù)（BI）[10]對兩組患者日常生活活動能力進(jìn)行綜合評估，總分為100分，得分越高表示生活自理能力越好。（5）軀干屈伸肌群肌力：分別于治療前后使用肌電信號采集系統(tǒng)（美國DELSYS 公司）采集受檢者軀干屈伸肌群肌電信號，采集時間即患側(cè)運(yùn)動情景想象期間完成，使用肌電圖前置放大，抗阻＞100mΩ，頻率1000Hz，通道采樣頻率3～500Hz，將運(yùn)動噪音降至最低，分別測定兩組患者腹直肌、豎脊肌的表面肌電信號，為求測量的準(zhǔn)確性可多次測量取均值（計算均方根值）。對照組則在指導(dǎo)受檢者想象患側(cè)肢體運(yùn)動情景完成肌電信號采集工作。（6）大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)μ波抑制指數(shù)：患者佩戴64通道腦電圖（EEG）電極帽，借助Neuroscan4.5 系統(tǒng)采集Cz/CPz/CP3 的EEG 信號，受檢者聽到提示音后進(jìn)行一次右側(cè)五指屈伸，每次提示音間隔5s，連續(xù)20 次，提取α 波參數(shù)并對其進(jìn)行Log10 對數(shù)轉(zhuǎn)換。＜0 為μ 波抑制，=0 沒有抑制，＞0表示手部活動時μ波振幅高于靜息態(tài)。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t/t′檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。無序計數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肢體運(yùn)動功能 治療前，兩組患者上/下肢FMA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療4周后，兩組患者FMA 評分均較治療前升高，組間對比顯示研究組上肢FMA 評分、下肢FMA 評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后上下肢FMA評分比較（± s，n=48）

表1 兩組患者治療前后上下肢FMA評分比較（± s，n=48）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別研究組對照組上肢FMA評分治療前 治療后31.85±5.22 32.14±4.05 29.18±4.60①②23.85±5.22①53.02±6.76①②41.53±6.40①下肢FMA評分治療前 治療后19.41±3.96 18.52±3.74

2.2 平衡功能 治療前，兩組患者BBS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者BBS 評分均較治療前升高，組間對比顯示研究組BBS 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后BBS評分比較（± s，n=48）

表2 兩組患者治療前后BBS評分比較（± s，n=48）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

治療后37.45±5.23①②30.66±4.52①組別研究組對照組治療前18.91±7.20 18.63±5.36

2.3 肌張力 治療前，兩組患者M(jìn)AS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者M(jìn)AS 評分均較治療前下降，組間對比顯示研究組MAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后MAS評分比較（± s，n=48）

表3 兩組患者治療前后MAS評分比較（± s，n=48）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

治療后1.78±0.26①②2.25±0.42①組別研究組對照組治療前3.74±0.86 3.68±0.67

2.4 日常生活活動能力 治療前，兩組患者BI 指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者BI 指數(shù)均較治療前升高，組間對比顯示研究組BI 指數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后BI指數(shù)比較（± s，n=48）

表4 兩組患者治療前后BI指數(shù)比較（± s，n=48）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

治療后84.63±8.42①②78.47±7.85①組別研究組對照組治療前55.32±8.11 54.64±7.60

2.5 軀干屈伸肌群肌力 治療前，兩組患者健側(cè)/患側(cè)腹直肌、豎脊肌表面肌電信號均方根值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前相比，兩組患者治療后健側(cè)腹直肌、豎脊肌表面肌電信號均方根值均無明顯變化（P＞0.05），且組間比較顯示兩組差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前相比，兩組患者治療后患側(cè)兩個部位電信號值顯著升高，組間比較顯示研究組均高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療前后健側(cè)/患側(cè)腹直肌、豎直肌電信號比較（± s，n=48）

表5 兩組患者治療前后健側(cè)/患側(cè)腹直肌、豎直肌電信號比較（± s，n=48）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

患側(cè)豎脊肌14.35±2.64 22.53±3.25①②13.90±2.09 17.46±3.82①組別研究組對照組時間治療前治療后治療前治療后健側(cè)腹直肌23.20±2.26 22.56±2.65 23.54±2.41 22.98±2.73健側(cè)豎脊肌24.32±3.41 23.45±3.02 24.82±3.27 23.63±3.78患側(cè)腹直肌12.26±2.53 21.73±3.71①②12.44±2.25 16.82±2.46①

2.6 大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)μ 波抑制指數(shù) 治療前，兩組患者大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)μ波抑制指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者Cz/CPz/CP3 處的皮質(zhì)μ波抑制指數(shù)均較治療前減小，且研究組3個電極處皮質(zhì)μ波抑制指數(shù)均小于對照組（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者治療前后大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)μ波抑制指數(shù)比較（± s，n=48）

表6 兩組患者治療前后大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)μ波抑制指數(shù)比較（± s，n=48）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別研究組對照組CP3-0.12±0.03-0.34±0.09①②-0.13±0.05-0.22±0.11①時間治療前治療后治療前治療后Cz-0.14±0.06-0.29±0.10①②-0.15±0.04-0.18±0.09①CPz-0.16±0.09-0.33±0.12①②-0.14±0.07-0.23±0.08①

3 討論

權(quán)威資料顯示，腦卒中患者生存率僅為66%，且存活的患者中有一半以上伴有不同程度的肢體功能障礙[11]。腦卒中后由于高位中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷造成低位中樞神經(jīng)控制力不足，引發(fā)肌肉緊張反射、肌群協(xié)調(diào)功能下降，從而出現(xiàn)感覺功能衰退，肢體運(yùn)動能力、肌力下降及肌群協(xié)調(diào)障礙等臨床表現(xiàn)。腦卒中恢復(fù)早期進(jìn)行科學(xué)、規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練對糾正步態(tài)異常、提升生活質(zhì)量等非常重要，但常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練多由于配合度低、耐受性差等原因?qū)е滦Ч簧趵硐?。因此，科學(xué)的訓(xùn)練理念和技術(shù)一直以來都是康復(fù)師研究熱點。MOTOmed 智能運(yùn)動訓(xùn)練系統(tǒng)是一種能夠?qū)崿F(xiàn)主被動運(yùn)動的康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備，先通過被動訓(xùn)練刺激運(yùn)動模式逐漸形成，在肌力恢復(fù)后再行上下肢環(huán)轉(zhuǎn)、踩踏等助力訓(xùn)練可以持續(xù)給予患者進(jìn)行本體感覺輸入，長時間的感覺體驗?zāi)軌蛴行Ь徑饧埩12]；抗阻訓(xùn)練的個體化方案是按照每個患者恢復(fù)情況來調(diào)整其訓(xùn)練中阻力參數(shù)，確?；颊咴诳赡褪艿臓顟B(tài)下開展肢體鍛煉，且循序漸進(jìn)地實現(xiàn)雙側(cè)肢體運(yùn)動協(xié)調(diào)與平衡[13]。

鏡像神經(jīng)元所處的初級運(yùn)動皮層背側(cè)部就是偏癱患者需要激活的運(yùn)動區(qū)域，其映射功能在映射視覺信息的轉(zhuǎn)換模仿活動后被激活，且在觀測自身或他人運(yùn)動的影像時均能夠募集更多神經(jīng)元。有研究發(fā)現(xiàn)，人的機(jī)體在感知到內(nèi)外部環(huán)境變化時，神經(jīng)系統(tǒng)的超強(qiáng)可塑性可以誘導(dǎo)個體發(fā)生行為改變[14]。鏡像視覺反饋療法便是基于鏡像神經(jīng)元理論發(fā)展而來的新型康復(fù)治療方案。劉旭東等[15]的研究指出，視覺反饋不僅能通過不斷刺激來恢復(fù)主動運(yùn)動能力，還可以刺激大腦的運(yùn)動模式。

本臨床試驗為期4 周，研究結(jié)果顯示，治療前后兩組患者上肢FMA 評分、下肢FMA 評分均發(fā)生改變，組間比較顯示研究組FMA 評分均顯著高于對照組，且研究組BBS 評分、MAS 評分及BI 指數(shù)均優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示基于鏡像神經(jīng)元理論的MOTOmed運(yùn)動訓(xùn)練可更好地改善腦卒中后患者的肢體平衡能力、肌力水平、患肢運(yùn)動功能及日常生活功能。常規(guī)訓(xùn)練同樣也是針對肢體（良肢位擺放、體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、單/雙橋訓(xùn)練、坐立位平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練）、肌力（肌力訓(xùn)練）和神經(jīng)（神經(jīng)生理療法）進(jìn)行訓(xùn)練治療，但只能夠單純滿足病態(tài)恢復(fù)的基本需求，無法滿足不同患者的個性化訓(xùn)練需求。

田建等[16]的研究也表明，鏡像療法聯(lián)合MOTOmed訓(xùn)練能夠有效提升肌力和日常生活功能。原因可能有兩個方面：其一，鏡像神經(jīng)元理論中借助平面鏡反射現(xiàn)象進(jìn)行情景模擬及視覺反饋，讓患者通過觀察健側(cè)的活動狀態(tài)并將其代入到患側(cè)，刺激運(yùn)動模式的形成；其二，MOTOmed 智能訓(xùn)練系統(tǒng)的被動、助力和抗阻訓(xùn)練3 種訓(xùn)練模式，通過重復(fù)且持續(xù)的訓(xùn)練挖掘腦卒中患者肢體殘余肌力，恢復(fù)血液循環(huán)、緩解肢體痙攣及肌力過低等病狀。研究中對比了治療前后軀干屈伸肌群肌力變化，結(jié)果顯示健側(cè)治療前后軀干屈伸肌群電信號無明顯變化，而患側(cè)腹直肌、豎脊肌表面肌電信號均發(fā)生明顯改變；組間對比發(fā)現(xiàn)，研究組腹直肌、豎脊肌表面肌電信號均方根值均高于對照組，進(jìn)一步說明鏡像神經(jīng)元理論指導(dǎo)的MOTOmed 運(yùn)動訓(xùn)練可以有效改善肢體肌力水平。MOTOmed 運(yùn)動訓(xùn)練系統(tǒng)是一種新型智能化肢體康復(fù)設(shè)備，其通過主動訓(xùn)練、電機(jī)驅(qū)動的被動訓(xùn)練及電機(jī)協(xié)助的助力訓(xùn)練3種模式，能讓肢體功能障礙患者在運(yùn)動“參與”過程中重新發(fā)現(xiàn)肌肉力量，從而改善患者肢體功能、調(diào)整機(jī)體的協(xié)調(diào)性。

研究中對比了兩組患者治療前后Cz/CPz/CP3電極處皮質(zhì)μ波抑制指數(shù)的變化，發(fā)現(xiàn)兩組患者治療后μ 波抑制指數(shù)均呈下降趨勢，且研究組降幅更為顯著。μ 節(jié)律是Rolandicl區(qū)生理性腦電活動，了解μ 波節(jié)律能了解鏡像神經(jīng)元活動狀態(tài)。μ 波發(fā)生抑制則表示是動作和知覺聯(lián)覺火星出現(xiàn)異常，在檢測時若患者對動作做出相應(yīng)的反應(yīng)后μ 波振幅也會順應(yīng)性改變，具體反映鏡像神經(jīng)元激活[17]?；阽R像神經(jīng)元理論的MOTOmed 訓(xùn)練能夠改變運(yùn)動前區(qū)皮質(zhì)、頂葉區(qū)等區(qū)域μ 波抑制以進(jìn)行中樞神經(jīng)重構(gòu)。鏡像療法聯(lián)合MOTOmed 訓(xùn)練可更好地發(fā)揮動作觀察與動作執(zhí)行之間的紐帶作用，通過系統(tǒng)的訓(xùn)練來與內(nèi)部模仿機(jī)制重塑腦功能環(huán)路，恢復(fù)腦神經(jīng)組織和肢體功能。由此表明，聯(lián)合訓(xùn)練方案在腦卒中后肢體功能障礙康復(fù)訓(xùn)練中具有可行性和臨床實際意義。

綜上所述，鏡像神經(jīng)元理論的MOTOmed 訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中后肢體功能障礙康復(fù)訓(xùn)練，可以顯著改善患者的軀體平衡能力和患肢運(yùn)動功能，提升軀體肌群肌力，恢復(fù)日常生活功能；此外，該康復(fù)訓(xùn)練方式能夠抑制皮質(zhì)運(yùn)動μ 波，促進(jìn)神經(jīng)功能重塑，值得臨床推廣。