劉雅玲，王 瑩，曹榕娟

（龍巖人民醫(yī)院，福建 龍巖 364000）

腦卒中包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中兩種類型，具有明顯的季節(jié)性特點(diǎn)[1]。腦卒中的誘發(fā)因素較多，高血壓、糖尿病、不良生活習(xí)慣等都會導(dǎo)致腦卒中發(fā)病率增加[2]。腦卒中后吞咽障礙是由于腦干病變導(dǎo)致吞咽中樞、運(yùn)動感覺通路受到損傷所致，飲水嗆咳、吞咽粘滯感、咽下困難等為其主要臨床表現(xiàn)[3]。腦卒中所致的吞咽障礙可導(dǎo)致患者出現(xiàn)誤吸食物或液體進(jìn)入氣道，引發(fā)吸入性肺炎，甚至有窒息的危險(xiǎn)，不利于患者對食物和水分的攝入，導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良和脫水現(xiàn)象，是導(dǎo)致腦卒中患者死亡的主要原因之一[4]?，F(xiàn)階段改善腦卒中后吞咽障礙常使用神經(jīng)肌肉電刺激和康復(fù)訓(xùn)練方式，期間需要根據(jù)患者不同的病情、身體素質(zhì)等情況來制定具體的治療方案，且起效及康復(fù)時(shí)間較久[5]。近年來我國多種醫(yī)院逐漸廣泛開始應(yīng)用皮內(nèi)針埋針治療腦卒中后吞咽障礙，其是在古代針刺留針方法的基礎(chǔ)上進(jìn)行發(fā)展的針刺療法[6]?？沙掷m(xù)刺激穴位，具有操作方便、針刺無痛、即刻見效等優(yōu)勢，與吞咽功能訓(xùn)練同時(shí)進(jìn)行，能有效促進(jìn)腦卒中后患者吞咽功能的恢復(fù)，但目前研究報(bào)道療效指標(biāo)較為單一，且缺乏較為客觀的評估測量，為此本研究擬以表面肌電圖測量腦卒中吞咽障礙患者吞咽過程最大波幅值、吞咽時(shí)程作為客觀測量指標(biāo)，以探究腦卒中后吞咽障礙患者的皮內(nèi)針埋針治療效果及對吞咽功能、表面肌電圖的影響，以期進(jìn)一步豐富研究成果及為臨床實(shí)踐提供參考，本文現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取該院2020 年4 月～2022 年4 月收治的60 例腦卒中后吞咽障礙患者，病情均為輕中度，使用抽簽法分組，對照組及觀察組各30 例。對照組男17 例、女13 例，年齡40～72（56.82±4.85）歲，病程1～4（2.58±0.41）個(gè)月，腦出血6 例、腦梗死24例，洼田飲水試驗(yàn)：Ⅱ級12 例、Ⅲ級15 例、Ⅳ～Ⅴ級3例。觀察組男18 例、女12 例，年齡41～71（56.64±4.72）歲，病程1～4（2.51±0.42）個(gè)月，腦出血7 例、腦梗死23 例，洼田飲水試驗(yàn)：Ⅱ級13 例、Ⅲ級15 例、Ⅳ～Ⅴ級2 例。兩組性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《腦梗死和腦出血中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[7]中急性腦梗死或腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過CT 檢查確診為并發(fā)吞咽障礙者；吞咽障礙符合腦卒中后延髓麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)評定[8]，吞咽障礙在1 級以上；符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]中“類噎膈”“痦痱”“喉痹”等范疇，同時(shí)具有吞咽困難、飲水即嗆、構(gòu)音障礙等主要癥狀表現(xiàn)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 病歷資料完整；病程＜5 個(gè)月；簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 其他病因?qū)е碌耐萄收系K；存在喉頸部手術(shù)史者；對電極片過敏者；依從性較差者。

1.6 方法 對照組予以神經(jīng)肌肉電刺激和吞咽功能訓(xùn)練治療，觀察組在對照組治療方案完成后予以皮內(nèi)針埋針治療。兩組患者均持續(xù)治療2 個(gè)療程，10日為1個(gè)療程。

1.6.1 神經(jīng)肌肉電刺激 使用吞咽神經(jīng)電刺激治療儀HB61BE（蘇州好博醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，蘇械注準(zhǔn)：20172260252），基本頻率：15.87Hz；患者電壓：100Ⅴ；強(qiáng)度控制:雙重強(qiáng)度電位計(jì)：0-25mA 峰值電流輸出，在患者可忍受范圍內(nèi)進(jìn)行調(diào)節(jié)。在喉結(jié)下沿正中線垂直放置通道1 電極，在通道1 下方垂直放置通道2電極。1日1次，20min/次。

1.6.2 吞咽功能訓(xùn)練 對患者吞咽功能進(jìn)行評價(jià)，使用直接吞咽訓(xùn)練與間接吞咽訓(xùn)練用于改善患者吞咽功能。①面部肌肉及唇體運(yùn)動：指導(dǎo)患者進(jìn)行鼓腮運(yùn)動，將口腔中充滿氣體，隨后將口腔中的氣體緩慢呼出，每日重復(fù)做20 次；指導(dǎo)患者將嘴巴呈“O”型，并發(fā)出“啊、咦、嗚”的聲音，每日重復(fù)做20次；指導(dǎo)患者每日做張大嘴巴并快速關(guān)閉的動作，每日重復(fù)做20次。②舌體運(yùn)動：指導(dǎo)患者將舌頭伸出進(jìn)行左右晃動，讓舌尖碰上、下嘴唇，如無法自主進(jìn)行伸舌運(yùn)動，則由家屬使用壓舌板進(jìn)行輔助操作，1 日3 次，1 次不低于5min。③吞咽反射訓(xùn)練：使用冰凍過的棉簽輕輕刺激咽喉部位，1 日5～10 次。④空吞咽訓(xùn)練：指導(dǎo)患者練習(xí)隨意咳嗽和反復(fù)空口吞咽，學(xué)習(xí)如何吞咽食物。

1.6.3 皮內(nèi)針埋針 使用酒精對廉泉、翳風(fēng)穴、夾廉泉、夾脊穴（3、4、5）常規(guī)消毒，使用皮內(nèi)針（杭州元力醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，注冊證號：浙械注準(zhǔn)20172270965，型號規(guī)格：0.25×2mm×16 支）垂直埋入對應(yīng)穴位，使用醫(yī)用膠布對其固定，指導(dǎo)患者進(jìn)行空吞咽動作，在患者咽喉體表感覺不適位置進(jìn)行埋針（為阿是穴），留針時(shí)間為1d，2日1次。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[10]基本治愈：臨床癥狀完全消失，洼田飲水試驗(yàn)評定等級為I級；顯著改善；臨床癥狀基本消失，洼田飲水試驗(yàn)評定等級為Ⅱ級；改善：臨床癥狀有所改善，洼田飲水試驗(yàn)評定等級為Ⅲ級；無效：臨床癥狀無改善甚至降低，洼田飲水試驗(yàn)評定等級為Ⅳ～Ⅴ級?？傆行?1-無效率。

1.7.2 表面肌電信號（sEMG）在治療前、后使用丹麥維迪醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的表面肌電測試儀keypoint9 在患者舌骨上、下肌群放置電極，指導(dǎo)患者使用坐位，吞咽4mL 涼白開，對患者吞咽過程中的最大波幅值、吞咽時(shí)程進(jìn)行記錄，進(jìn)行3 次，取平均值。

1.7.3 吞咽功能 在治療前、后開展透視吞咽檢查（ⅤFSS），使用X 光透視觀察吞咽食物全過程，對患者口腔、咽腔等進(jìn)行相關(guān)檢查。評分標(biāo)準(zhǔn)[11]：口腔期：口腔內(nèi)的食物無法自主進(jìn)入咽喉，需經(jīng)導(dǎo)管將食物送進(jìn)咽喉為0 分；只可以將小塊食物送進(jìn)咽喉為1 分；在進(jìn)行一次吞咽動作后口腔內(nèi)存有殘留食物，無法一次性將所有食物吞咽2分；只需進(jìn)行一次吞咽動作即可將食物完全送入喉嚨為3 分。咽期：喉部上舉無法正常進(jìn)行，吞咽反射不充分為0分；有大量食物殘?jiān)媪糁裂屎聿繛? 分；少量殘留食物在咽喉部，并通過多次吞咽可將殘留食物全部清除為2分；一次吞咽動作即可將所有食物送進(jìn)食管為3分。誤咽程度：出現(xiàn)誤咽情況較多，但無嗆咳為0分；出現(xiàn)誤咽情況較多，出現(xiàn)嗆咳為1 分；出現(xiàn)誤咽情況較少，出現(xiàn)嗆咳為2 分；出現(xiàn)誤咽情況較少，但無嗆咳為3 分；沒有出現(xiàn)誤咽為4 分。ⅤFSS 總分為10分，分?jǐn)?shù)越高吞咽功能越好。

1.7.4 生活質(zhì)量及神經(jīng)功能 在治療前、后使用吞咽患者生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）[12]從情感、生理、社會交往等維度對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，共有11個(gè)維度，總分為125 分，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量水平呈負(fù)相關(guān)；使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[13]，從意識、語言、視野等維度對患者神經(jīng)功能情況進(jìn)行評價(jià)，共包含15 個(gè)項(xiàng)目，總分42 分，分?jǐn)?shù)與患者神經(jīng)功能恢復(fù)程度呈負(fù)相關(guān)。

1.7.5 不良反應(yīng) 對患者出現(xiàn)誤吸、肺部感染人數(shù)進(jìn)行記錄。

1.8 統(tǒng)計(jì)分析 計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t/t′檢驗(yàn)，自身前后對照均值比較采用配對t檢驗(yàn)。無序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗(yàn)；均由SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。兩樣本等級資料比較，采用Ridit分析/Mann-Whitney U檢驗(yàn)，由DPS 7.05進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 療效 觀察組總有效率為96.67%，對照組總有效率為73.33%；兩組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組高于對照組。見表1。

表1 兩組療效比較（f，P）

2.2 sEMG 治療前，兩組患者的最大波幅值、吞咽時(shí)程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的最大波幅值、吞咽時(shí)程均較治療前優(yōu)（P＜0.05），且觀察組治療后的最大波幅值、吞咽時(shí)程顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后sEMG比較（± s，分）

表2 兩組患者治療前后sEMG比較（± s，分）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別對照組觀察組吞咽時(shí)程（s）1.79±0.42 1.41±0.13①1.78±0.40 1.01±0.09①②例數(shù)30 30時(shí)間治療前治療后治療前治療后最大波幅值（Ⅴ）308.85±30.41 574.17±40.2①310.74±30.85 660.15±51.79①②

2.3 吞咽功能 治療前，兩組患者的吞咽功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的吞咽功能均較治療前優(yōu)（P＜0.05），且觀察組治療后的吞咽功能顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后吞咽功能比較（± s，分）

表3 兩組患者治療前后吞咽功能比較（± s，分）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

ⅤFSS 總評分5.15±1.22 6.12±1.48①5.13±1.26 7.55±1.52①②組別對照組觀察組例數(shù)30 30時(shí)間治療前治療后治療前治療后口腔期1.71±0.21 2.06±0.31①1.69±0.23 2.58±0.22①②咽期1.50±0.24 1.90±0.31①1.48±0.25 2.40±0.26①②誤咽程度1.94±0.30 2.16±0.47①1.96±0.32 3.27±0.39①②

2.4 SWAL-QOL、NIHSS 評分 治療前，兩組患者的SWAL-QOL、NIHSS 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的SWAL-QOL、NIHSS 評分均較治療前低（P＜0.05），且觀察組治療后的SWAL-QOL、NIHSS 評 分 顯 著 低 于 對 照 組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后SWAL-QOL、NIHSS比較（± s，分）

表4 兩組患者治療前后SWAL-QOL、NIHSS比較（± s，分）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別對照組觀察組NIHSS 25.32±2.01 22.74±3.20①24.58±2.16 17.15±3.25①②例數(shù)30 30時(shí)間治療前治療后治療前治療后SWAL-QOL 94.26±8.25 74.66±8.54①94.42±8.11 54.12±6.48①②

2.5 不良反應(yīng) 組間對比（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比（?，P）

3 討論

腦卒中是一種急性腦血管疾病，據(jù)調(diào)查研究顯示，腦卒中是導(dǎo)致我國人口死亡、殘疾的主要原因之一[14]。吞咽障礙是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，腦卒中患者常出現(xiàn)舌咽神經(jīng)損傷，導(dǎo)致患者咀嚼肌、舌肌、下咽等組織出現(xiàn)障礙，從而使得肌肉收縮異常引起吞咽功能障礙[9]。吞咽障礙是指在多種原因共同作用下導(dǎo)致食物無法通過正常通道進(jìn)入胃部，進(jìn)食嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞等為主要臨床表現(xiàn)[15]。吞咽皮質(zhì)中樞、皮質(zhì)下行纖維、延髓吞咽中樞、錐體外系損傷為腦卒中后吞咽障礙的主要發(fā)病機(jī)制[16]。目前臨床上還未研究出用于治療卒中后吞咽障礙的特效藥，主要是針對患者腦卒中吞咽障礙程度與身體狀況制定神經(jīng)肌肉電刺激和吞咽功能訓(xùn)練治療，其中神經(jīng)肌肉電刺激是利用神經(jīng)細(xì)胞的電興奮性，使用低頻電流對支配肌肉的神經(jīng)進(jìn)行刺激，從而達(dá)到“功能”修復(fù)的一種技術(shù)，神經(jīng)肌肉電刺激可使腦卒中后吞咽障礙患者從感受吞咽動作進(jìn)一步到主動參與吞咽過程，且電刺激可促進(jìn)血液循環(huán)，產(chǎn)生肌肉收縮，增強(qiáng)相關(guān)吞咽肌肌力，修復(fù)損傷的神經(jīng)細(xì)胞，從而促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)，但長期使用神經(jīng)肌肉電刺激局部，可使人體局部肌肉神經(jīng)敏感度下降[17]。吞咽功能訓(xùn)練是通過訓(xùn)練執(zhí)行吞咽功能的相關(guān)口面部肌肉及舌肌，可防止咽下肌群發(fā)生失用性萎縮，加強(qiáng)舌和咀嚼肌的運(yùn)動，以促進(jìn)患者吞咽功能改善，避免臨床中進(jìn)食困難和進(jìn)食后嗆咳等情況的出現(xiàn)，但該訓(xùn)練恢復(fù)時(shí)間較長，大約需要2～3 個(gè)月時(shí)間，且訓(xùn)練難度較大[18]。使用神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療，周期較長，可導(dǎo)致患者產(chǎn)生一系類并發(fā)癥。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中所導(dǎo)致的吞咽障礙，歸屬為“類噎膈”“喉痹”等范疇，風(fēng)、痰、瘀阻滯經(jīng)絡(luò)為其主要病因，本虛標(biāo)實(shí)為其病性。癥在咽，病在腦，調(diào)神通絡(luò)、疏通經(jīng)脈為其主要治法[19]。故本研究通過采用皮內(nèi)針埋針，給予皮部、臟腑氣血、經(jīng)絡(luò)持久的針刺刺激，從而不斷促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血的有序運(yùn)行，調(diào)整經(jīng)絡(luò)臟腑功能，激發(fā)人體正氣，以達(dá)到防治疾病的目的。

皮內(nèi)針埋針是由《靈樞·官針》篇中所記載的“十二刺”中的“浮刺”針法發(fā)展而來的一種中醫(yī)特色療法，主要使用30 號、32 號不銹鋼絲制成的圖釘型和麥粒型的兩種針具，通過將針具刺入皮內(nèi)并留置一定時(shí)間，對穴位進(jìn)行持續(xù)刺激，以達(dá)到治療疾病的效果?，F(xiàn)階段埋針療法臨床多應(yīng)用于：神經(jīng)性頭痛、偏頭痛、胃痛、膽絞痛、脅痛、腕踝關(guān)節(jié)扭傷等，在多種疾病治療中均有涉及及應(yīng)用，但目前國內(nèi)外對皮內(nèi)針埋針治療腦卒中后吞咽障礙鮮有報(bào)道。本研究采用皮內(nèi)針埋針治療，并采用sEMG 作為一種安全、無創(chuàng)、無輻射的吞咽功能評估方法，通過在有關(guān)的肌肉放置電極,對肌肉收縮的電信號進(jìn)行詳細(xì)記錄,從而分析、評估神經(jīng)肌肉功能狀態(tài)，振幅可對肌肉的收縮程度進(jìn)行反應(yīng)。sEMG 用于吞咽功能評估可為臨床評估提供客觀依據(jù)。本研究結(jié)果顯示治療后，觀察組最大波幅值高于對照組，吞咽時(shí)程低于對照組（P＜0.05）。治療后，觀察組口腔期、咽期、誤咽程度、ⅤFSS 總評分均高于對照組（P＜0.05）。與孫丹等[20]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，皮內(nèi)針埋針有利于改善腦卒中后吞咽障礙患者sEMG、吞咽功能，與其結(jié)果相一致。表明皮內(nèi)針埋針治療可幫助患者重建吞咽反射，增強(qiáng)肌肉收縮力，從而恢復(fù)吞咽功能。廉泉穴、翳風(fēng)穴、夾廉泉、夾脊穴（3、4、5）是人體咽喉部重要穴位，其深部為舌下神經(jīng)等，廉泉穴具有清音利喉、清咽利舌、疏風(fēng)泄熱功效；翳風(fēng)穴位于耳垂后，具有通竅聰耳、祛風(fēng)泄熱、通經(jīng)活絡(luò)功效；夾廉泉能夠開竅通腦醒神，益腎生精，利咽生津；頸夾脊穴接近延髓吞咽反射中樞, 直接刺激有通利咽竅,促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的作用。；阿是穴具有疏通經(jīng)絡(luò)、激發(fā)氣血運(yùn)行功效。通過在上述穴位處進(jìn)行垂直埋入皮內(nèi)針，對穴位進(jìn)行持續(xù)刺激，促進(jìn)吞咽肌群感覺的恢復(fù)，誘發(fā)吞咽反射。且吞咽障礙后，患者常有易嗆咳、局部疼痛等表現(xiàn)，嚴(yán)重者無法正常進(jìn)食及營養(yǎng)攝入，導(dǎo)致患者機(jī)體免疫下降，生活質(zhì)量有所降低。而本研究觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。表明皮內(nèi)針埋針具有針體短小、操作方便等特點(diǎn)，且在使用前均進(jìn)行消毒，安全性較高。針刺深度較淺，只及皮下不會刺及深部組織，對患者血管、神經(jīng)等影響較小，無副作用。

腦卒中后部分與機(jī)體功能相對應(yīng)的神經(jīng)中樞因缺血缺氧受損導(dǎo)致細(xì)胞受損、凋亡，從而出現(xiàn)神經(jīng)受損、功能障礙如吞咽異常等，若不及時(shí)處理，致殘或無法正常進(jìn)食，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。治療后，觀察組SWAL-QOL評分、NIHSS評分均低于對照組（P＜0.05）。表明通過對多穴位進(jìn)行持續(xù)刺激，有利于對腦血流灌注狀況進(jìn)行改善，從而提高大腦皮層的興奮作用，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)。且在進(jìn)行皮內(nèi)針埋針治療的同時(shí)仍可進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激、吞咽功能訓(xùn)練，可多靶點(diǎn)、多途徑改善患者吞咽功能，促進(jìn)患者恢復(fù)及提高生活質(zhì)量。

綜上所述，予以腦卒中后吞咽障礙患者皮內(nèi)針埋針治療，有利于改善患者神經(jīng)功能與吞咽功能，提高生活質(zhì)量水平，臨床療效顯著，值得臨床推廣。本文研究更加注重研究內(nèi)容的整合與剖析，并應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對比數(shù)據(jù)差異，研究更加全面與科學(xué)。且采取前瞻性研究的方法，研究資料偏倚較小，結(jié)果更加可信，可為臨床治療腦卒中后吞咽障礙疾病提供可靠依據(jù)，還可進(jìn)一步豐富臨床研究結(jié)果。但本研究也存在一定的不足，如樣本量少、樣本選取不典型、未開展多中心研究等，未來研究中可進(jìn)一步規(guī)避不足進(jìn)行深入探討。