沈冬曉 張 華 姚向陽 張丹鳳 彭軍良

痔是世界范圍內(nèi)最常見的肛腸疾病之一。據(jù)美國的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示,痔的就診人群已高達(dá)1000萬,發(fā)病率約為4.4%[1];而中國大陸地區(qū)的調(diào)查報告顯示,居民肛腸疾病發(fā)病率達(dá)51.14%,其中以痔的發(fā)病率最高,占到50.28%[2],其發(fā)病率與患者的年齡、性別、生活方式、飲食結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)地位等密切相關(guān)[3]。痔是由于各種因素導(dǎo)致的肛管、直腸下段血管性襯墊組織的病理性增生或擴(kuò)張的一種疾病,是正常肛門直腸的一部分[4],其臨床癥狀常表現(xiàn)為出血、腫脹、脫出、疼痛、瘙癢和肛門不適等,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。根據(jù)痔與齒狀線的位置關(guān)系,痔分為內(nèi)痔、外痔和混合痔[5]。肛墊和支撐組織的減弱以及內(nèi)括約肌的痙攣通常被認(rèn)為是痔的主要病因,而不健康的生活方式,例如肥胖、飲酒、便秘、低纖維膳食、辛辣飲食、久坐久站以及錯誤的排便習(xí)慣等通常會增加痔病的風(fēng)險[2,5]。因此,保持良好的飲食結(jié)構(gòu)及生活方式對于痔的預(yù)防及治療來說至關(guān)重要。

1 痔的中醫(yī)藥治法

《素問·至真要大論》提出:“內(nèi)者內(nèi)治,外者外治”。即痔的中醫(yī)藥療法主要分為內(nèi)治法和外治法兩大類。值得注意的是,痔的治療過程應(yīng)遵守一個原則:無癥狀的痔無需治療,有癥狀痔的治療目的重在消除、減輕痔的主要癥狀而非根治[6]。因此,本文僅對痔的中醫(yī)藥內(nèi)外治法進(jìn)行描述,并不涉及器械輔助及手術(shù)治療。

1.1 內(nèi)治法是對患者辨證論治后,選擇藥物組方制成可供患者口服的藥劑的方法?，F(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)風(fēng)、濕、燥、熱等病因?qū)⒅讨饕譃?型:風(fēng)傷腸絡(luò)型、濕熱下注型、氣滯血瘀型、脾虛氣陷型[7],臨床證型多以濕熱下注、氣滯血瘀和脾虛氣陷為主?！吨袊滩≡\療指南(2020)》[5]不僅對痔的各辨證給出了具體治法及基礎(chǔ)方藥,并依據(jù)出血和脫出兩大癥狀將內(nèi)痔分為Ⅰ～ Ⅳ度,便于臨床的進(jìn)一步分類治療。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對痔的發(fā)病機制的認(rèn)識

2.1 痔的病因?qū)W假說現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)痔的病理改變探索了痔的發(fā)病機制,提出了靜脈曲張學(xué)說、血管增生學(xué)說、肛墊學(xué)說、感染學(xué)說、盆底動力學(xué)說等[13,14]。其中,最主要為靜脈曲張學(xué)說、血管增生學(xué)說、肛墊下移學(xué)說。靜脈曲張學(xué)說:是最早被接受的學(xué)說,源于痔內(nèi)發(fā)現(xiàn)的不連續(xù)的靜脈擴(kuò)張。該學(xué)說主張痔是直腸黏膜下和肛管皮膚下痔靜脈叢病變形成的柔軟靜脈團(tuán),認(rèn)為痔的基本病理變化是靜脈擴(kuò)張。然而,隨著現(xiàn)代研究的開展,結(jié)果表明靜脈曲張與痔并無直接關(guān)系,故該學(xué)說已逐漸被主流醫(yī)學(xué)摒棄。血管增生學(xué)說:該學(xué)說認(rèn)為痔組織與海綿體組織兩者之間有相似性,直腸肛門海綿體肌內(nèi)血管增生導(dǎo)致局部黏膜及黏膜下層增大、脫出,從而形成了痔。有學(xué)者在增厚的肛墊黏膜下層中發(fā)現(xiàn)了豐富的動靜脈吻合[15],但是,這一現(xiàn)象在Thomson的痔切除標(biāo)本的組織學(xué)觀察中并未觀察到。因此,這一學(xué)說逐漸被否定。肛墊下移學(xué)說:1975年,Thomson首次提出肛墊的概念。肛墊是在肛管右前、右后和左側(cè)形成厚而柔軟且高度特化的血管性襯墊,其病理性移位或退化將會導(dǎo)致痔瘡的形成[15]。肛墊下移學(xué)說已受到業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)同,是目前最主流的學(xué)說,但其只能解釋內(nèi)痔脫垂的原因,并不能完全闡釋痔的復(fù)雜病理變化。

2.2 痔的病理學(xué)及分子生物學(xué)變化與正常肛墊組織相比,痔組織的形態(tài)學(xué)和相關(guān)的生化指標(biāo)發(fā)生了明顯改變,主要包括:肛管黏膜上皮損傷:光鏡下檢查發(fā)現(xiàn)上皮細(xì)胞壞死脫落,呈潰瘍樣改變,黏膜層變薄,伴有黏膜損傷,黏膜下層大量出血、糜爛甚至潰瘍,柱狀上皮破碎,且杯狀細(xì)胞明顯萎縮[16]。 血管病變及增生:竇狀血管結(jié)構(gòu)發(fā)生了明顯破壞或退行性變化[17],包括管壁的結(jié)構(gòu)、連續(xù)性和厚薄血管比例失衡;其次,微血管密度(MVD)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)等表達(dá)顯著增加[18],表明痔組織內(nèi)出現(xiàn)了新生血管。支持結(jié)構(gòu)改變:Trietz肌和彈性纖維是肛墊的重要組成和支撐結(jié)構(gòu)。肛墊病理性改變后,Trietz肌密度低,排列疏松紊亂,肛墊移位不能回納[19],且痔組織的彈性纖維含量明顯減少,密度降低,彈力板斷裂或不連續(xù),或者結(jié)構(gòu)模糊呈碎片狀。此外,痔組織中還檢測到影響彈性纖維的金屬蛋白酶(MMP9)的活性增高[20],它可以降解基底膜的IV型膠原,導(dǎo)致固有層結(jié)締組織疏松。炎性改變和創(chuàng)傷:王海紅等[21]對Ⅲ～Ⅳ期內(nèi)痔患者給予自動彈力套扎術(shù)治療,隨后在組織樣本中觀察到降低的白細(xì)胞介素IL-β和升高的IL-10。炎癥狀態(tài)是機體損傷后進(jìn)入自我修復(fù)的重要環(huán)節(jié),受損組織會激活和趨化中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞,釋放溶酶體、氧自由基及異常炎癥因子,刺激產(chǎn)生大量的NOS,誘發(fā)炎癥浸潤及痔組織血栓的形成。

3 中醫(yī)學(xué)對痔病因病機的認(rèn)識

中醫(yī)針對痔的研究由來已久,對其病因的討論也眾說紛紜,并未形成統(tǒng)一的看法。對痔的病因可以簡要歸納為以下幾個方面。

3.1 飲食不節(jié)如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云:“因而飽食,筋脈橫解,腸澼為痔”。平素嗜酒或喜食辛辣油葷甘膩,導(dǎo)致濕熱蘊結(jié),隨后下墜肛門成痔。

3.2 臟腑本虛《丹溪心法》云:“痔者皆因臟腑本虛,外傷風(fēng)濕,內(nèi)蘊熱毒,醉飲交接”。臟腑本虛,加上外感六邪,體內(nèi)正氣不足,導(dǎo)致氣血下墜而結(jié)聚于肛門,宿滯而不散,最后沖突為痔[22]。

3.3 外感六淫清朝的《醫(yī)宗金鑒》則提出:“痔瘡形名亦多般,不外風(fēng)濕燥熱源”,認(rèn)為感受風(fēng)、濕、燥、熱是痔的重要誘因[23]。

3.4 勞累過度《外科正宗》記載:“夫痔者……以及擔(dān)輕負(fù)重.竭力遠(yuǎn)行,氣血縱橫,經(jīng)絡(luò)交錯……俱能發(fā)痔”。久坐久站,負(fù)重遠(yuǎn)行,使得氣血循環(huán)受阻形成痔[24]。

3.5 情志失調(diào)《血證論》云:“氣血中和,百病不生;一有怫郁,百病生焉”。情志郁結(jié)時,氣機失調(diào),肝失疏泄,導(dǎo)致氣血不暢,經(jīng)絡(luò)阻滯,造成肛門血脈不通,血凝成團(tuán)而成痔[25]。

3.6 妊娠及月經(jīng)失調(diào)《外科啟玄》中提到:“痔曰腸澼是也,婦女因產(chǎn)難久坐,或經(jīng)行時氣怒傷冷受濕,余血滲入肛門邊而生”。妊娠和月經(jīng)調(diào)均可成痔[26]。

3.7 便秘《諸病源候論》曰:“忍大便不出,久為氣痔”。糞便積聚在腸道末端,臨廁努掙,腸腔壓力增高引發(fā)成痔[27]。

4 痔的中醫(yī)理論與現(xiàn)代學(xué)說的結(jié)合

從上述內(nèi)容可知,痔的發(fā)病原因眾多,通常是多種因素同時作用而致。但總結(jié)上述各種致病因素,病理基礎(chǔ)基本不出氣滯血瘀,瘀毒損絡(luò)其右[28]。

4.1 氣血學(xué)說中醫(yī)認(rèn)為“氣為血之先導(dǎo),血為氣之依附”。痔瘡的生成、發(fā)展以及預(yù)后都與氣血密切相關(guān)[29]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的靜脈曲張學(xué)說或血管增生學(xué)說屬于局部血液循環(huán)障礙類疾病,對痔組織進(jìn)行病理學(xué)觀察,發(fā)現(xiàn)局部微血管動脈與靜脈之間存在著一種直腸海綿小體,稱為洞狀靜脈,存在于肛門括約肌至皮下結(jié)締組織內(nèi)。洞狀靜脈與動脈相通,大量血液的直接注入會損傷較薄的靜脈壁,此過程的反復(fù)進(jìn)行容易使得血液循環(huán)不暢,血液瘀滯,從而產(chǎn)生痔核?；诖?現(xiàn)代醫(yī)家提出了理氣除滯、活血化瘀的治療方法。向麒積等[30]應(yīng)用活血化瘀方對血栓性外痔患者進(jìn)行了熏洗治療,獲得了良好的效果。

4.2 瘀毒學(xué)說氣血瘀結(jié)成毒,瘀毒損絡(luò)是痔的主要病機。古代醫(yī)家對痔的理解多關(guān)乎風(fēng)、濕、燥、熱、毒、瘀等邪氣,邪氣到一定程度即為毒。毒邪怫郁氣血,氣血縱橫凝滯而致瘀。瘀血與毒邪兩者之間相互兼夾,相互轉(zhuǎn)化,形成“瘀-痔-瘀”的惡性循環(huán)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對痔組織進(jìn)行研究,不僅發(fā)現(xiàn)了竇狀血管破壞或退行性病變、黏膜損傷、血栓形成和繼發(fā)的組織缺血缺氧;另外,還發(fā)現(xiàn)了內(nèi)皮細(xì)胞增生、炎性介質(zhì)浸潤、肛管微循環(huán)障礙、內(nèi)皮細(xì)胞線粒體損傷等病理表現(xiàn)[31]。這些現(xiàn)象表明了痔患者的體內(nèi)存在瘀毒互結(jié)的病理狀態(tài)。

4.3 脾主肌肉理論“脾主肌肉”是中醫(yī)藏象學(xué)說中的重要內(nèi)容之一。中醫(yī)理論中的“肌肉”,不僅包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的肌肉層和脂肪層,也包括韌帶、橫隔、系膜等一切肉質(zhì)器官組織。脾主升發(fā),可維系人體各部分位置的相對固定。若脾氣虧虛,升提攝納受阻,脫出的內(nèi)痔核不能納回,引起肛墊下降,即為脾虛氣陷型內(nèi)痔[32],這與現(xiàn)代的肛墊下移學(xué)說的發(fā)生機制一致。另外,脾乃后天之本,氣血生化之源。脾虛導(dǎo)致氣血失常,無法保證血液在脈中的正常運行,從而發(fā)生內(nèi)痔便血。針對此類證型患者,補益脾氣是治痔之本。例如,杜媛芳等[33]對脾虛氣陷型混合痔術(shù)后并發(fā)癥患者給予益氣提升湯內(nèi)服加外用后,有效促進(jìn)了傷口愈合,并對術(shù)后的肛門墜脹、創(chuàng)面水腫等有明顯改善作用[34]。

5 小結(jié)

綜上所述,痔的病因繁雜,但主要與不良的生活習(xí)慣,如飲酒、吸煙、暴飲暴食、喜食辛辣甘厚滋膩、久坐久站以及錯誤的排便方式等有關(guān)。保持良好的生活方式無疑是最有效的預(yù)防方式。中醫(yī)藥在痔的治療上有著獨特的優(yōu)勢,不僅在于其在保守治療中的不可或缺,同時體現(xiàn)在術(shù)后并發(fā)癥治療方面的重要作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對痔的認(rèn)識如靜脈曲張或肛墊下移學(xué)說都聚焦于肛門的局部病變,而中醫(yī)認(rèn)為臟腑的失調(diào)才是痔發(fā)生的根本。究其原因,中醫(yī)堅持整體觀和辨證論治兩大基本理論,無論是氣滯血瘀,還是瘀毒損絡(luò),抑或是脾虛不足,皆歸因于機體的陰陽失衡,體內(nèi)正氣不足,難以抵御外來淫邪,在此情況下,正氣持續(xù)衰弱,進(jìn)一步加重機體病理狀態(tài),表現(xiàn)為肛墊的黏膜、血管損傷、血栓形成和炎性浸潤等,最終導(dǎo)致痔的發(fā)生。因此,在整體觀念的指導(dǎo)下,應(yīng)從氣血論治痔病,內(nèi)治外治并重,祛瘀除痹,調(diào)和人體氣血經(jīng)絡(luò),恢復(fù)陰陽平衡。未來仍應(yīng)積極探明機制,從根源上避免或阻斷痔的發(fā)生發(fā)展。