顧仁麗，崔益秋，徐婷

腦出血是老年患者常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾患，具有發(fā)病急驟、病情兇險、預(yù)后不良等特點，嚴重威脅老年人群的身體健康，并給其家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟和社會負擔。目前腦出血的治療方法有限，主要包括外科手術(shù)及內(nèi)科支持對癥處置。老年腦出血患者預(yù)后較差，既往研究指出33%的此類患者死于發(fā)病后半年內(nèi)，尤其發(fā)病后1 個月急性期死亡率最高［1］。因而，準確地評估老年腦出血患者的病情變化有助于臨床采取適當?shù)奶幹梅桨负蜏蚀_評估預(yù)后情況。目前國外有關(guān)老年腦出血患者短期預(yù)后不良的危險因素已有較多研究［2］，然而不同種族和人群的腦出血患者臨床特征和預(yù)后存在較大差異［3］，故而有必要對國內(nèi)此類患者進行分析，以明確其發(fā)病后早期病情變化并篩選出相關(guān)預(yù)后指標，輔助臨床進行早期干預(yù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2019 年1 月至2022 年1 月于海安市人民醫(yī)院就診的285 例老年腦出血住院患者為研究對象。納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）符合《自發(fā)性腦出血診斷治療中國多學(xué)科專家共識》［4］中有關(guān)自發(fā)性腦出血的標準，即有明確高血壓病史，影像學(xué)檢查（如頭顱CT 或磁共振）證實存在腦出血，并排除凝血障礙、顱內(nèi)腫瘤等因素所致的腦出血。排除標準：（1）非首次發(fā)生腦出血；（2）出血性腦梗死；（3）蛛網(wǎng)膜下腔出血；（4）非自發(fā)性腦出血，如由顱內(nèi)腫瘤、外傷或抗凝、抗血小板藥物所致的腦出血；（5）臨床、實驗室或影像學(xué)資料缺失。

1.2 研究方法 通過電子病歷系統(tǒng)收集患者入院時的臨床、實驗室和影像學(xué)檢查結(jié)果等資料。臨床資料包括年齡、性別、體重指數(shù)、合并癥（糖尿病、心房顫動）、吸煙史（每日吸煙1 支或以上，持續(xù)至少1 年）、飲酒（每日飲入酒精＞100 g，持續(xù)1 年或以上）、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、格拉斯哥（Glasgow）評分及住院期間有無感染、消化道出血以及外科手術(shù)干預(yù)。實驗室檢查資料包括白細胞、血紅蛋白、糖化血紅蛋白（HbA1C）、活化的部分凝血酶原時間（APTT）、國際標準化比值（INR）、D-二聚體、估算的腎小球濾過率（eGFR）、白蛋白、尿酸（UA）、三酰甘油（TG）和總膽固醇（TC）。影像學(xué)指標包括患者腦出血部位（基底節(jié)、腦干、腦葉、內(nèi)囊、小腦）和腦出血體積［血腫體積（ml）=血腫長（mm）×寬（mm）×高（mm）/2］。根據(jù)患者發(fā)病后1 個月時的生存狀態(tài)分為存活組（n=216）和死亡組（n=69）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 22.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，分類變量以例數(shù)和百分比（%）表示，行χ2檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，行t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，行非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗。將單因素比較中P＜0.1 的變量納入二元Logistic 回歸分析，明確影響患者早期預(yù)后的危險因素。采用受試者操作特征（ROC）曲線分析患者短期預(yù)后的曲線下面積（AUC）、敏感度和特異度。采用雙側(cè)檢驗，檢驗水平α=0.05。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 存活組與死亡組患者臨床特征比較 所納入的285 例患者中存活組患者216 例，死亡組患者69 例。與存活組患者相比較，死亡組患者年齡更大、入院NHISS 評分更高、Glasgow 評分更低，且出現(xiàn)感染和消化道出血的比例更高（P＜0.05）。見表1。

2.2 存活組與死亡組患者實驗室檢查結(jié)果和影像學(xué)特征比較 與存活組患者相比較，死亡組患者白細胞、HbA1C、D-二聚體、UA、TG 和腦出血體積顯著增加，而血紅蛋白、eGFR 和白蛋白水平均降低（P＜0.05）。見表2。

2.3 影響老年腦出血患者短期死亡的多因素分析 將表1 和表2 中P＜0.1 的變量納入二元Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，患者入院Glasgow 評分、感染、消化道出血、白細胞、血紅蛋白、D-二聚體、eGFR、白蛋白、UA 和TG 是影響老年腦出血患者短期死亡的危險因素。見表3。構(gòu)建的回歸方程為：F=-27.55 + 0.76×Glasgow 評分（分） + 7.18×感染（有=1；無=0） + 4.91×消化道出血（有=1；無=0） + 1.55×白細胞（×109/L） + 1.10×血紅蛋白（g/L） + 6.96×D-二聚體（mg/dl）+ 0.87×eGFR［ml/（min·1.73 m2）］ +0.75×白蛋白（g/L） + 1.01×UA（umol/L） + 6.63×TG（mmol/L） + 1.16 ×腦出血體積（ml）。進一步得出老年腦出血患者短期死亡的風險模型：Y= exp（F）/［1 +exp（F）］，其中Y為死亡的概率。

表3 影響老年腦出血患者短期死亡的多因素分析

2.4 風險模型的效能 ROC 曲線提示，本研究所構(gòu)建的風險模型鑒別患者1 個月是否死亡的曲線下面積為0.99（0.97～1.00），敏感度和特異度分別為98.6%和89.8%。見圖1。

圖1 風險模型鑒別老年腦出血患者發(fā)病1 個月時的ROC 曲線

3 討論

在本研究所納入的285 例患者中，共計69 例（24.21%）患者發(fā)病1 個月內(nèi)死亡，這一比例與既往文獻報道相一致［5-6］。老年腦出血患者多與長期未控制的高血壓、動脈粥樣硬化等危險因素有關(guān)。

Glasgow 評分是評估患者意識狀態(tài)的常用簡易量表，能夠反映腦組織的損害程度。有研究發(fā)現(xiàn)，腦出血發(fā)病時出現(xiàn)意識障礙的患者其死亡風險為意識清醒患者的4 倍［7］。雖本研究單因素分析中Glasgow 評分和NHISS 評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，但在多因素分析中NHISS 并無獨立的預(yù)后評估意義。在Bhatia 等［8］研究中，腦出血患者院內(nèi)死亡率為32.7%，且Glasgow 評分較低的患者院內(nèi)死亡風險是評分較高患者的2.57 倍。

本研究結(jié)果表明，患者住院期間發(fā)生感染和消化道出血能顯著增加患者的病死率。腦出血患者由于需要臥床，極易造成墜積性肺炎、尿路感染等院內(nèi)感染。一項包含800 例腦出血患者的前瞻性、多中心研究［9］顯示，發(fā)生院內(nèi)感染的腦出血患者院內(nèi)死亡率為16%，顯著高于無感染的患者（8%）。此外，應(yīng)激性潰瘍是腦出血患者常見的消化系統(tǒng)并發(fā)癥。周曉宇等［10］證實，合并應(yīng)激性潰瘍和消化道出血的腦出血患者死亡率顯著高于無應(yīng)激性潰瘍的腦出血患者（78.94%vs.43.02%，P＜0.05）。鑒于此，腦出血患者應(yīng)用胃黏膜保護劑能否改善預(yù)后有待進一步驗證。

eGFR 和尿酸水平對腦出血患者的短期預(yù)后亦有影響。腦出血患者常需甘露醇等脫水降顱壓，此藥會損傷腎功能，因而在本身即有慢性腎功能不全的患者中常減量或禁用。Chang 等［11］研究發(fā)現(xiàn)，27%的腦出血患者會出現(xiàn)急性腎功能不全，甚至對患者10 年的遠期生存率也造成一定的影響。尿酸水平與患者腎功能密切相關(guān)，高尿酸不僅是腦卒中的高危因素［12］，而且與患者早期死亡及功能預(yù)后不良有關(guān)［13］。

白蛋白常用來反映患者營養(yǎng)水平。腦出血患者長期臥床，且常合并進食困難、進食量減少等情況。猜測白蛋白水平降低可能降低患者抵抗力、增加感染概率以及降低有效血漿循環(huán)容量等機制，導(dǎo)致患者預(yù)后不良［14-15］。

本研究的優(yōu)勢在于通過臨床常用的指標構(gòu)建了老年腦出血患者短期預(yù)后的風險模型，具有較強的臨床實用性。本研究證實該模型具有良好的效能，有助于臨床識別高風險患者并采取相應(yīng)的措施。然而，需要指出的是，本研究為單中心、回顧性研究，所得到的結(jié)論尚需前瞻性、多中心的研究加以證實和推廣。

綜上所述，本研究探討了老年腦出血患者短期預(yù)后不良的危險因素，發(fā)現(xiàn)患者入院Glasgow 評分、感染、消化道出血、白細胞、血紅蛋白、D-二聚體、eGFR、白蛋白、UA 和TG 是此類患者發(fā)病1 個月內(nèi)死亡的危險因素，據(jù)此構(gòu)建的風險模型具有較高的效能，具有一定的臨床應(yīng)用前景。