董世慶,陳 萃

[重慶市紅十字會(huì)醫(yī)院(江北區(qū)人民醫(yī)院)婦科,重慶 400020]

宮頸癌是女性生殖器最常見的惡性腫瘤,嚴(yán)重威脅女性健康和生命[1]。流行病學(xué)和分子生物學(xué)研究表明,高危型人乳頭瘤病毒(high risk human papillomavirus,HR-HPV)持續(xù)感染是促使宮頸癌發(fā)生的最主要因素[2]。宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)是宮頸癌的好發(fā)部位[2]。陰道鏡下將宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型:Ⅰ型和Ⅱ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的生理性鱗柱交界完全可見;Ⅲ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的生理性鱗柱交界為不完全可見(部分可見或完全不可見)[2]。宮頸癌的發(fā)生和發(fā)展過程為“HR-HPV持續(xù)感染-宮頸上皮內(nèi)瘤變-宮頸癌”。為了早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療宮頸上皮內(nèi)瘤變及早期宮頸癌。目前有多種宮頸癌的篩查策略,國際上推薦的策略為子宮頸細(xì)胞學(xué)與HPV聯(lián)合篩查、細(xì)胞學(xué)初篩、HPV初篩3種[3-6]。

目前,針對(duì)子宮頸HR-HPV感染尚無特效的治療方法。在臨床工作中發(fā)現(xiàn),子宮頸HR-HPV感染的婦女期望盡早接受治療、盡快消除病毒,這導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)過度治療、甚至過度手術(shù)治療的現(xiàn)象,缺乏個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理方案。本研究通過追蹤隨訪不同類型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)在HR-HPV感染后的轉(zhuǎn)歸差異及宮頸病變發(fā)生情況,探討HR-HPV感染及宮頸病變與宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型之間的關(guān)系,通過經(jīng)濟(jì)、簡易和無創(chuàng)的陰道鏡下檢查為子宮頸HR-HPV感染患者輔助預(yù)測宮頸病變的發(fā)展并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年3月在本院取子宮頸脫落細(xì)胞行HPV23種基因分型檢測確診為子宮頸HR-HPV感染的婦女485例,先后失訪21例,最終納入464例,年齡18～61歲,平均(41±7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有過正常性生活史;(2)子宮頸解剖結(jié)構(gòu)完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)妊娠期及產(chǎn)褥期者;(2)首次檢查即確診子宮頸浸潤癌及宮頸高級(jí)別病變者;(3)認(rèn)知功能異?；蚝喜?yán)重內(nèi)科疾病者。根據(jù)國際子宮頸病理和陰道鏡聯(lián)盟(International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy,IFCPC)2011解讀指南將宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過,所有受試者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1研究方法

采用前瞻性觀察性研究。從基線開始,第6、12、18個(gè)月動(dòng)態(tài)觀察不同類型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)感染HR-HPV后的轉(zhuǎn)歸及宮頸病變發(fā)生情況。研究對(duì)象在首次確診為HR-HPV感染時(shí),行陰道鏡檢查識(shí)別宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型和宮頸病變擬診,同時(shí)完善子宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查 。當(dāng)發(fā)現(xiàn)高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)和可疑癌,以及細(xì)胞學(xué)為不能排除高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變的不典型鱗狀細(xì)胞(atypical squamous cell-cannot exclude hsil,ASC-H)及以上或不典型腺細(xì)胞(atypical glandular cell,AGC)及以上時(shí)行子宮頸活檢及子宮頸管搔刮病理檢查,病理活檢為宮頸病變確診標(biāo)準(zhǔn)。隨訪中確診為宮頸高級(jí)別病變或?qū)m頸癌需要行手術(shù)治療者完成隨訪,并進(jìn)行相應(yīng)治療。失訪數(shù)據(jù)缺失處理:本研究在基線進(jìn)行初次檢查后,需在第6、12和18個(gè)月進(jìn)行隨訪,任意一次失訪則退出。本研究因失訪在第6、12和18個(gè)月分別退出12、4和5例,共退出21例。

1.2.2陰道鏡檢查技術(shù)

采用萊夫凱爾公司開發(fā)的光-電一體化陰道鏡高清數(shù)字成像系統(tǒng)進(jìn)行陰道鏡檢查。由兩位經(jīng)過陰道鏡專項(xiàng)培訓(xùn)并取得資質(zhì)的陰道鏡醫(yī)師進(jìn)行操作和擬診。第1步用0.9%生理鹽水棉球輕輕拭去子宮頸表面過多的分泌物和黏液;第2步用蘸取3%～5%醋酸溶液的大棉球,涂抹外陰、陰道、子宮頸,完全覆蓋子宮頸及輕輕涂抹陰道穹隆1 min后開始觀察宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型和上皮結(jié)構(gòu)、顏色及血管形態(tài);第3步用5% Lugols復(fù)方碘溶液棉球輕輕涂抹子宮頸及陰道區(qū)域,進(jìn)一步識(shí)別碘染色陽性與陰性的上皮。

1.2.3子宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查方法

患者取膀胱結(jié)石位,窺陰器充分暴露子宮頸,用棉拭子輕輕擦去子宮頸外口過多的分泌物,用特制的一次性子宮頸細(xì)胞采樣刷,將刷子尖端伸入子宮頸管內(nèi),刷尾緊貼子宮頸外口,順時(shí)針或逆時(shí)針單方向旋轉(zhuǎn)4～5周后停留10 s,慢慢取出取樣刷。將刷取的脫落細(xì)胞涮洗在裝有細(xì)胞保存液的收集瓶中(湖北錦源醫(yī)療科技有限公司,備案號(hào):鄂孝械備20140015,規(guī)格:10 mL/瓶)送檢。由病理科對(duì)保存液進(jìn)行離心、沉淀,去除標(biāo)本中的血液、黏液,收集余下的上皮細(xì)胞制成超薄層細(xì)胞于載玻片上,經(jīng)兩位病理科醫(yī)師雙盲閱片,當(dāng)判斷結(jié)果有分歧時(shí)請(qǐng)第3位醫(yī)師共同討論。按Bethesda系統(tǒng)分類法做出診斷。子宮頸異常細(xì)胞學(xué)診斷包括不典型鱗狀細(xì)胞(atypical squamous cell,ASC)和AGC。其中,ASC又包括無明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞(atypical squamous cell of undetermined significance,ASC-US)、ASC-H、低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL)、HSIL及鱗狀細(xì)胞浸潤癌;AGC又包括不典型腺細(xì)胞無具體指定(atypical glandular cell-not otherwise specified,AGC-NOS)、不典型腺細(xì)胞傾向瘤變(atypical glandular cell-favor neoplastic,AGC-FN)、原位腺癌(adenocarcinoma in situ,AIS)及腺癌。

1.2.4子宮頸脫落細(xì)胞HPV23種基因分型檢測方法

患者取膀胱結(jié)石位,窺陰器充分暴露子宮頸,用棉拭子輕輕擦去子宮頸外口過多的分泌物,用特制的一次性子宮頸HPV采樣刷置入子宮頸外口,順時(shí)針或逆時(shí)針單方向旋轉(zhuǎn)4～5周后停留10 s,慢慢取出取樣刷。將子宮頸取樣刷置于裝有細(xì)胞保存液的取樣管中[亞能生物技術(shù)(深圳)有限公司,規(guī)格:3 mL/管],室溫保存送檢。嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行采集操作,對(duì)樣品中的DNA進(jìn)行PCR擴(kuò)增、雜交和顯色,自動(dòng)采集圖像分析和報(bào)告檢測結(jié)果。同時(shí)檢測17種高危型別(16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、82)和6種低危型別(6、11、42、70、81、83)。

1.2.5子宮頸活組織檢查術(shù)

針對(duì)有指征患者排除禁忌證后進(jìn)行子宮頸活檢術(shù)和/或子宮頸管搔刮術(shù)。常規(guī)消毒外陰陰道后鋪無菌洞巾,窺陰器暴露陰道和子宮頸,用聚維酮碘棉球反復(fù)消毒陰道和子宮頸,在陰道鏡指導(dǎo)下行定位活檢或多點(diǎn)活檢術(shù)。用子宮頸活檢鉗取選定部位的子宮頸組織,取材完整,取下的活檢組織最大徑達(dá)3 mm,包括上皮和上皮下間質(zhì);病灶位于子宮頸管內(nèi)或Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū),同時(shí)行子宮頸管搔刮術(shù),用特制的細(xì)小子宮頸管刮匙深入子宮頸管內(nèi),從子宮頸內(nèi)口向外口方向全面搔刮子宮頸管2周。將子宮頸活檢組織及子宮頸管搔刮組織分別裝入40%甲醛液中固定,及時(shí)送檢。經(jīng)兩位病理科醫(yī)師雙盲閱片,當(dāng)判斷結(jié)果有分歧時(shí)請(qǐng)第3位醫(yī)師共同討論做出診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS27.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示,使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較;事后檢驗(yàn)結(jié)果以調(diào)整后殘差顯示,其絕對(duì)值>3時(shí),認(rèn)為該組的觀測頻數(shù)與期望頻數(shù)之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;以Cramer’sV相關(guān)系數(shù)衡量分類變量間的相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同類型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)HR-HPV感染和轉(zhuǎn)歸情況

本研究隨訪觀察了464例子宮頸HR-HPV感染患者,結(jié)果顯示:基線時(shí)464例HR-HPV感染患者分布在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的占比分別為36.9%(171/464)、33.4%(155/464)、29.7%(138/464),Ⅰ型和Ⅱ型占比均高于Ⅲ型。第6個(gè)月時(shí),Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的患者HR-HPV陽性率分別為77.8%(133/171)、80.0%(124/155)、38.4%(53/138),Ⅰ型和Ⅱ型均高于Ⅲ型。而第18個(gè)月時(shí),Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的患者HR-HPV陽性率分別為47.4%(81/171)、44.5%(69/155)、30.4%(42/138),Ⅰ型和Ⅱ型均高于Ⅲ型。不同類型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的患者HR-HPV陽性率變化情況,見圖1。

圖1 不同類型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的患者HR-HPV陽性率變化情況

與基線時(shí)相比,第6、12及18個(gè)月時(shí)仍然存在HR-HPV感染的患者百分比在不同類型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)間存在明顯差異(χ2=19.036,P<0.01)。其中,Ⅲ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)HR-HPV感染后第6個(gè)月陽性病例數(shù)對(duì)應(yīng)的調(diào)整后殘差為-3.0,第6個(gè)月時(shí)Ⅲ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)HR-HPV陽性率明顯降低(P<0.05),見表1。

表1 不同類型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)HR-HPV感染轉(zhuǎn)歸差異[觀察頻數(shù)(調(diào)整后殘差)]

2.2 不同類型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)HR-HPV感染后發(fā)生的宮頸病變情況

隨訪18個(gè)月觀察464例HR-HPV感染患者宮頸病變情況,共計(jì)發(fā)生宮頸病變127例,包括炎癥(57例)、LSIL(36例)、HSIL和浸潤癌(34例)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的患者分別發(fā)生42、38和47例宮頸病變,其中Ⅲ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)發(fā)現(xiàn)2例早期浸潤癌。結(jié)果顯示:子宮頸為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)的患者,其宮頸病變中炎癥的占比分別為66.7%(28/42)、60.5%(23/38)和12.8%(6/47);而宮頸病變中HSIL的占比分別為7.1%(3/42)、13.2%(5/38)和51.1%(24/47)。

另外,患者宮頸病變類型受宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型影響(χ2=40.632,P<0.001),呈中等相關(guān)性(Cramer’sV=0.40)。Ⅰ、Ⅱ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)對(duì)應(yīng)炎癥的調(diào)整后殘差分別為3.5和2.3,對(duì)應(yīng)HSIL+浸潤癌的調(diào)整后殘差分別為-3.5和-2.3,Ⅰ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)發(fā)生的宮頸病變多為炎癥,少見HSIL(P<0.05);而Ⅲ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)對(duì)應(yīng)炎癥和HSIL+浸潤癌的調(diào)整后殘差分別為-5.6和5.6,Ⅲ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)發(fā)生的宮頸病變多為HSIL,甚至出現(xiàn)早期浸潤癌,而少見炎癥(P<0.05),見表2。

表2 同類型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)在HR-HPV感染后發(fā)生的宮頸病變分布情況[觀察頻數(shù)(調(diào)整后殘差)]

3 討 論

目前,國內(nèi)外有關(guān)子宮頸HPV感染的研究主要集中在流行病學(xué)調(diào)查、HPV基因分型、致癌機(jī)制、疫苗開發(fā)、HPV感染與宮頸癌前病變和癌變之間的關(guān)系等[7-12]。有研究報(bào)道,影響子宮頸HPV感染轉(zhuǎn)歸的因素有年齡、性伴侶數(shù)、生育次數(shù)、HPV型別、最初病毒負(fù)荷量、細(xì)胞學(xué)結(jié)果及治療方法等[13-16]。而宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的類型對(duì)子宮頸HPV感染轉(zhuǎn)歸的影響缺乏相關(guān)研究,本研究通過觀察比較不同類型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)在HR-HPV感染后的轉(zhuǎn)歸差異,探討宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型是否為HR-HPV感染及預(yù)后的影響因素。

宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的分型對(duì)HR-HPV的易感性和轉(zhuǎn)歸預(yù)后有影響。本研究結(jié)果顯示:Ⅰ、Ⅱ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)較Ⅲ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)對(duì)HR-HPV的易感性更高。Ⅰ、Ⅱ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)在HR-HPV感染后陽性率隨時(shí)間穩(wěn)定下降,Ⅲ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)HR-HPV感染后陽性率在前6個(gè)月迅速下降,在隨后12個(gè)月趨于平緩。當(dāng)Ⅰ、Ⅱ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)演化為Ⅲ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)時(shí),HR-HPV仍為陽性多提示為持續(xù)性感染。既往研究發(fā)現(xiàn),宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)雌孕激素受體高表達(dá),對(duì)性激素調(diào)節(jié)高度敏感,雌激素可能通過影響HPV表達(dá)及改變子宮頸局部免疫微環(huán)境,促進(jìn)宮頸癌前病變和癌變的形成[17-18]。單層柱狀上皮菲薄,在HR-HPV感染、炎癥或損傷因子刺激下壞死脫落,病毒隨之清除,當(dāng)局部免疫力下降或病毒持續(xù)存在,HR-HPV侵入其下的儲(chǔ)備細(xì)胞成為真正的持續(xù)感染細(xì)胞。臨床應(yīng)重視Ⅲ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)HR-HPV感染患者的嚴(yán)密隨訪,縮短隨訪時(shí)間為6個(gè)月,若6個(gè)月復(fù)查HR-HPV仍為陽性應(yīng)視為持續(xù)感染,行陰道鏡評(píng)估,陰道鏡擬診為LSIL及以上病變時(shí)應(yīng)盡早活檢確診,警惕宮頸癌前病變和宮頸癌的漏診。

宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型對(duì)HR-HPV持續(xù)感染后所致宮頸病變的性質(zhì)有影響。本研究共計(jì)發(fā)生宮頸病變127例,包括炎癥、LSIL、HSIL和浸潤癌。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的子宮頸病變發(fā)生病例數(shù)分別為42、38和47例。其中Ⅲ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)發(fā)現(xiàn)2例早期浸潤癌。本研究結(jié)果還顯示,不同類型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)在HR-HPV感染后的宮頸病變性質(zhì)不同,且宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型與宮頸病變性質(zhì)存在中等強(qiáng)度相關(guān)性;Ⅰ、Ⅱ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)發(fā)生宮頸病變時(shí)多為炎癥,少見HSIL(P<0.05);Ⅲ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)發(fā)生宮頸病變時(shí)多為HSIL,甚至出現(xiàn)早期浸潤癌,而少見炎癥(P<0.05)。與黃瑾等[19]研究不同類型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)與宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)關(guān)系的結(jié)果不同,該研究發(fā)現(xiàn)Ⅱ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)宮頸癌前病變和宮頸癌的發(fā)生率最高;而與雷燕等[20]對(duì)子宮頸聯(lián)合篩查漏診CIN Ⅲ級(jí)及以上病變的危險(xiǎn)因素分析結(jié)果相似,該研究提示Ⅲ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)容易漏診高級(jí)別CIN。

本研究的臨床價(jià)值在于提示針對(duì)臨床大量的子宮頸HR-HPV感染婦女,應(yīng)根據(jù)陰道鏡下宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型和病變情況,進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和個(gè)體化管理。本研究中Ⅰ、Ⅱ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)發(fā)生的宮頸病變多為炎癥,提示臨床應(yīng)重視Ⅰ、Ⅱ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)HR-HPV感染合并慢性炎癥的抗炎治療。當(dāng)Ⅰ、Ⅱ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)HR-HPV感染伴分泌物增多,血性分泌物、膿性分泌物、接觸性出血的患者,經(jīng)積極抗炎治療效果不好者應(yīng)建議行破壞性物理治療,促使柱狀上皮脫落和鱗狀上皮化生,有利于清除HR-HPV感染,減少HPV重復(fù)感染和多重感染概率。此外,臨床應(yīng)更加重視Ⅲ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)HR-HPV的持續(xù)感染,病變隱藏于宮頸管內(nèi)容易漏診,應(yīng)嚴(yán)密隨訪子宮頸細(xì)胞學(xué)及陰道鏡評(píng)估,當(dāng)發(fā)現(xiàn)LSIL及以上病變或AGC及以上病變時(shí)盡早取子宮頸活組織檢查及進(jìn)行子宮頸管搔刮,及早診治宮頸癌前病變。

綜上所述,Ⅰ、Ⅱ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)在HR-HPV感染后更易發(fā)生炎癥,Ⅲ型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)則更易發(fā)生HSIL及浸潤癌,提示可基于陰道鏡下不同類型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)HR-HPV感染建立個(gè)體化管理,并早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療高危型HPV持續(xù)感染,阻止宮頸癌前病變的發(fā)生,切實(shí)做好宮頸癌的二級(jí)預(yù)防。本研究的不足之處在于無法排除年齡、卵巢內(nèi)分泌功能、宮頸萎縮等因素對(duì)宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型的影響,將患者宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型設(shè)定為從基線至研究結(jié)束固定不變;另外,由于樣本量較小,隨訪時(shí)間較短,研究結(jié)果可能存在局限性,有待進(jìn)一步研究證實(shí)。