張 丹,胡仕敏,權(quán)明桃,陳雪麗,詹煒麗,楊登碧

(1.遵義醫(yī)科大學(xué) 護理學(xué)院,貴州 遵義 563099; 2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科,貴州 遵義 563099)

腎移植(kidney transplantation,KT)是國際醫(yī)學(xué)界公認的最佳腎臟替代治療方法,能最大限度提高終末期腎臟病患者的存活率和生活質(zhì)量［1]。自2015年以來,我國年腎移植手術(shù)量已超過1萬例,居世界第2位,并呈逐年上升趨勢［2]。研究［3-5]顯示,自我管理是KT受者移植腎存活及生活質(zhì)量的重要保障,自我管理能力差的受者排斥反應(yīng)發(fā)生率和移植后再次住院率更高,更容易發(fā)生移植物衰竭。目前KT受者自我管理現(xiàn)狀并不理想,50%以上處于中、低等水平,存在明顯改進空間［6-7]。聚焦解決模式(solution focused approach,SFA),又稱為焦點解決模式,由Steve Shaza于20世紀70年代后期提出,其核心在于尊重患者、相信患者,通過利用優(yōu)勢和成就來激勵患者,最大程度地挖掘個體的力量和潛能,增強患者戰(zhàn)勝疾病的希望與自信,使其健康能力達到最大化［8-9]。目前,SFA已在國內(nèi)外得到了廣泛的應(yīng)用并取得了較好的效果,尤其在自我管理能力方面效果顯著［10-11]。但截至目前,鮮有SFA運用于KT受者自我管理干預(yù)的相關(guān)報道。因此,基于前期研究［12]的基礎(chǔ)上,我們經(jīng)過文獻回顧和專家會議,形成了針對KT受者的SFA自我管理干預(yù)方案,并通過隨機對照試驗,評價該方案的應(yīng)用效果。

1 SFA自我管理干預(yù)方案的構(gòu)建

1.1 成立研究小組 成立構(gòu)建KT受者SFA護理干預(yù)方案團隊,共由7名成員組成。其中包括1名腎移植科室護士長、2名腎移植主任醫(yī)師和1名主管護士,均從事臨床一線工作;還有1名研究生導(dǎo)師(主任護師)和2名研究生。研究小組的職責(zé)包括文獻檢索、文獻質(zhì)量評價和證據(jù)總結(jié)、遴選專家進行專家會議、整理和分析專家會議結(jié)果、以及修訂和完善干預(yù)方案。

1.2 文獻檢索 計算機檢索The Cochrane Library、Web of Science、PubMed、ScienceDirect、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫,查閱國內(nèi)外關(guān)于SFA干預(yù)研究、腎移植自我管理的相關(guān)文獻;采用主題詞+自由詞的檢索方法,并輔以文獻追溯。中文檢索詞包括“腎移植、受者、自我管理/自我護理、術(shù)后護理、健康教育、聚焦解決模式/焦點解決模式”,外文檢索詞包括“kidney transplantation/renal transplantation/organ transplantation/urologic surgical procedures、self-management/self-government/managing oneself/self care、solution focused approach”。檢索時間為建庫至2020年6月,共納入相關(guān)文獻5篇［13-17],歸納整理出KT受者SFA自我管理干預(yù)方案內(nèi)容、時間,擬定KT受者自我管理干預(yù)方案初稿。

1.3 實施專家會議 邀請腎移植領(lǐng)域醫(yī)療、護理專家進行專家會議。專家納入標準:從事腎移植或腎臟疾病領(lǐng)域10年以上的工作經(jīng)歷;學(xué)歷本科及以上;職稱中級及以上。會議主題:(1)KT受者自我管理存在的主要問題?(2)KT受者SFA自我管理干預(yù)方案是否可行?是否需要增加或刪減?(3)干預(yù)的形式、時間、頻次是否可行?(4)對干預(yù)方案的進一步建議。本研究共納入10名專家,工作年限(24.60±9.06)年;年齡為(46.30±9.21)歲;本科3名,碩士3名,博士4名;高級職稱9名,中級職稱1名;腎移植領(lǐng)域醫(yī)學(xué)專家4名、腎臟病醫(yī)學(xué)專家1名、腎移植護理專家4名、腎臟病護理專家1名。專家意見的權(quán)威性以權(quán)威系數(shù)Cr表示,權(quán)威系數(shù)Cr= (Ca +Cs)/2,經(jīng)計算專家權(quán)威系數(shù)為0.855,權(quán)威性高,結(jié)果可信。專家會議提出,術(shù)后進行基線測量前,應(yīng)對KT受者進行全面的評估,選擇合適的測量時間,并將時間控制在30 min以內(nèi);術(shù)后1～2 d時間控制在20～40 min;第3天之后時間控制在30～60 min;增加隨訪時間至6個月;干預(yù)實施者增加1名腎移植?？谱o士。經(jīng)小組成員討論,采用專家建議,制定干預(yù)方案修訂稿。

1.4 預(yù)試驗 根據(jù)納入、排除標準選擇2020年8月的KT受者10例,實施通過專家會議完善后的SFA自我管理干預(yù)方案。試驗過程中受者提出希望有紙質(zhì)版資料,并希望邀請家屬參與護理過程,且受者及家屬都提出能否添加微信或電話。經(jīng)課題組討論后,將干預(yù)內(nèi)容制作成手冊,以紙質(zhì)版和電子版發(fā)放給受者及家屬,方便受者、家屬或照顧者對相關(guān)內(nèi)容的理解;并邀請KT受者及家屬同時參與到治療與護理中來,通過添加研究者微信,成立了課題組受者微信群,方便有疑問隨時進行溝通和交流?？偨Y(jié)干預(yù)過程中存在的問題,對干預(yù)方案進行調(diào)整,最終形成KT受者SFA自我管理干預(yù)方案(表1)。

表1 KT受者SFA自我管理干預(yù)方案

2 SFA自我管理干預(yù)方案的應(yīng)用

2.1 應(yīng)用對象 采用便利抽樣法于2020年9月至2021年6月選取遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院進行腎臟移植手術(shù)的受者。納入標準:符合《人體器官捐獻條例》法律要求,擬進行同種異體腎臟移植術(shù)的受者;年齡≥18歲;具有一定的溝通和閱讀理解能力。排除標準:非首次腎臟移植術(shù)者;同時接受其他器官(肝、心)移植者;術(shù)后并發(fā)嚴重感染或合并有其他疾病嚴重威脅生命安全者;術(shù)前患有抑郁癥等精神疾病,近3個月有服用抗抑郁藥病史者。剔除和脫落標準:要求退出研究或拒絕按研究方案進行護理的病例;因病情變化未能繼續(xù)參與研究者;研究過程中因變更聯(lián)系方式而失訪者。參考吳明隆的SPSS統(tǒng)計實務(wù)［18],臨床隨機對照試驗30/組,再結(jié)合本研究實際考慮10%～20%的脫落率,樣本量至少為65例。本研究納入了75例需要進行腎移植的受者,并通過隨機數(shù)字表法將其分為試驗組38例和對照組37例。本研究采取單盲法,根據(jù)入院順序?qū)ρ芯繉ο筮M行編號,由不參加后期干預(yù)的第三人運用SPSS隨機數(shù)字生成器生成隨機數(shù)字,結(jié)局評價者不知曉分組及分配方案。研究獲得了研究者所在單位倫理委員會的批準(編號:KLLY-2020-013)。所有研究對象在知情同意的基礎(chǔ)上自愿參與本研究。

2.2 應(yīng)用方法 對照組實施常規(guī)的腎移植護理,腎移植責(zé)任護士按照KT受者入院護理、術(shù)前準備、術(shù)后護理及出院指導(dǎo)進行護理,腎移植隨訪護士進行出院后隨訪。試驗組在此基礎(chǔ)上實施KT受者SFA自我管理干預(yù)方案。入院當天由腎移植醫(yī)師和研究護士一起評估受者情況,隨訪護士根據(jù)受者情況選定時間完成基線資料收集,基線資料收集完成后由研究護士和營養(yǎng)師與受者約定時間實施KT受者SFA自我管理干預(yù)方案;干預(yù)過程中心理咨詢師對心理相關(guān)問題予以單獨咨詢和指導(dǎo),腎移植醫(yī)師負責(zé)應(yīng)對研究期間的突發(fā)情況,保證患者安全;科室護士長負責(zé)質(zhì)量控制和統(tǒng)籌調(diào)配。出院時由腎移植責(zé)任護士運用統(tǒng)一指導(dǎo)語對患者進行出院指導(dǎo),發(fā)放出院資料。受者出院后由經(jīng)過培訓(xùn)的腎移植隨訪護士完成術(shù)后1、3、6個月的資料收集。

2.3 評價指標

2.3.1 自我管理能力 用KT患者自我管理調(diào)查量表進行評估,該量表由莊桂敏等［19]編制,從飲食管理、治療管理、軀體活動管理、社會心理管理4個方面測量KT受者自我管理能力;該量表由28個條目,4個維度構(gòu)成,每個條目采用1～4四級計分法,總得分范圍28～112分,得分越高,表示KT受者自我管理能力越好。具體而言,得分在90分以上被認為是良好,得分在68～90分之間被認為是中等,得分低于68分被認為是差。該量表內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.928,總的Cronbach's a系數(shù)為0.899,已在國內(nèi)研究中得到運用,證實其具有良好的信效度。

2.3.2 BMI、SBP、DBP指標 體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體重(kg)/(身高×身高)(m2)。根據(jù)國家成人體重判斷標準(2013),將BMI分為4組:低于正常體重(BMI<18.5)、正常(18.5≤BMI<24)、超重(24≤BMI<28)和肥胖(BMI≥28)。

SBP、DBP取最近3次測量的平均值,根據(jù)中國高血壓防治指南(2018年修訂版)［20]以SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg為高血壓判斷依據(jù)。

2.3.3 6個月內(nèi)非計劃再入院率 非計劃再入院率=非計劃再入院人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

2.4 資料收集方法 本研究的一般資料和各項結(jié)局指標由一名經(jīng)過培訓(xùn)的腎移植隨訪護士收集,于干預(yù)前、術(shù)后1、3、6個月收集自我管理能力、BMI、SBP、DBP指標,于術(shù)后6個月內(nèi)收集KT受者非計劃再入院數(shù)。

3 結(jié)果

3.1 兩組一般資料比較 本研究共納入KT受者75例,在干預(yù)過程中,試驗組失訪1例(干預(yù)后6個月時因無法聯(lián)系失訪),對照組失訪3例(2例干預(yù)后6個月時未按時復(fù)查,1例干預(yù)后3個月時因無法聯(lián)系失訪);最終順利完成71例,試驗組37例,對照組34例。兩組一般資料的比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表2)。

3.2 兩組自我管理能力比較 兩組患者自我管理能力得分比較,結(jié)果顯示試驗組飲食管理維度、軀體活動管理維度和社會心理維度得分在1、3、6個月時高于對照組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);試驗組在6個月時治療管理維度得分高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表3)。

表3 兩組受者自我管理量表得分比較

續(xù)表

3.3 兩組BMI、SBP、DBP指標的比較 兩組患者BMI、SBP、DBP指標的比較,結(jié)果顯示:試驗組6個月時平均BMI、DBP低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);試驗組6個月時超重人數(shù)及高血壓人數(shù)低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表4)。

3.4 兩組6個月內(nèi)非計劃再入院率比較 試驗組6個月內(nèi)非計劃再入院人數(shù)為9例(24.32%),對照組為17人(50.00%),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

4 討論

4.1 KT受者SFA自我管理干預(yù)方案具有科學(xué)性和實用性 本研究從臨床實際問題出發(fā),通過文獻回顧,在SFA基礎(chǔ)上結(jié)合前期調(diào)查［12]的結(jié)果構(gòu)建干預(yù)方案初稿,準確把握了KT受者自我管理需求及受者主觀能動性兩個重要方面。然后通過專家會議,邀請專家對干預(yù)方案內(nèi)容進行逐條審核、討論,并根據(jù)專家意見修訂干預(yù)方案初稿。本次研究專家群體權(quán)威系數(shù)為0.855,表明專家是基于專業(yè)知識和自身豐富的臨床經(jīng)驗做出的客觀評價,該方案具有較高的科學(xué)性。最后,本研究通過預(yù)實驗,查找方案具體實施過程中存在的問題,采納預(yù)實驗階段受者及家屬提出的意見,將干預(yù)內(nèi)容制作成手冊,添加受者或患者微信,讓他們加入疾病治療和護理中來,并結(jié)合聚焦解決模式對方案進行最后的完善。此外,在干預(yù)過程中,研究人員通過反復(fù)探查例外、及時反饋、刻度化提問等讓受者及時看到了自己付出努力后所取得的進步,增加了其戰(zhàn)勝疾病的信心,使得干預(yù)方案更具針對性和實用性。

4.2 SFA自我管理干預(yù)方案能有效提高KT受者的自我管理能力 自我管理是影響移植腎存活最重要的因素之一,如何提高KT受者自我管理能力是醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的重點。De Pasquale等［21]指出,在移植后即刻就應(yīng)開始幫助KT受者制定提高適應(yīng)能力和恢復(fù)能力的計劃,以提高其對自身健康的認識及自我管理技能,這對于建立移植術(shù)后正確的生活方式是非常重要的。Been-Dahmen等［22]運用護士主導(dǎo)的方法對KT受者自我管理行為進行干預(yù)后,受者的用藥管理得到了改善。Ganjali等［23]的系統(tǒng)評價顯示,移動健康、智能手機應(yīng)用程序等干預(yù)措施也一定程度上提高了KT受者的自我管理能力。Hu等［24]運用創(chuàng)新過渡期護理模式對KT受者進行護理后,有效提高了KT受者的知識儲備管理和應(yīng)對能力。但這些干預(yù)多以醫(yī)護人員為主導(dǎo)的信息輸出,未能充分發(fā)揮受者自身的主觀能動性,而這點對自我管理至關(guān)重要［25]。本研究采用KT受者SFA自我管理干預(yù)方案對術(shù)后KT受者進行干預(yù),核心在于關(guān)注個體的積極正向資源,聚焦于KT受者自身優(yōu)勢,注重系統(tǒng)綜合作用,尊重受者,激發(fā)受者共同參與到治療和護理中來,提高其自我管理能力［26]。本研究結(jié)果顯示,KT受者術(shù)后自我管理能力隨著時間的變化均呈逐漸上升趨勢,試驗組術(shù)后總體自我管理能力高于對照組(P<0.05)。這表明SFA自我管理干預(yù)方案可有效提高KT受者在飲食管理、軀體活動管理、治療管理和社會心理管理方面的能力。本研究在干預(yù)過程中致力于最大限度挖掘受者潛能,使其內(nèi)在資源最大化,讓KT受者在充分發(fā)揮自身優(yōu)勢的同時對自我管理的重要性有了深刻的認識,使其主動參與到了治療和護理中來,由被動接受治療、護理變?yōu)榱酥鲃恿私庥盟?、化驗指標、自我監(jiān)測事項等,使其在飲食、軀體活動、治療和社會心理自我管理行為方面做出了積極的改變,提高其自我管理能力。

4.3 SFA自我管理干預(yù)方案可有效改善腎移植受者的BMI及血壓情況 研究［27]顯示,KT受者BMI與其預(yù)后存在相關(guān)性,超重和肥胖受者腎功能恢復(fù)所需時間明顯多于BMI正常者,增加了腎功能延遲恢復(fù)的發(fā)生率。而高血壓是KT受者最常見的臨床問題之一,是最突出的心血管危險因素,影響至少90%的KT受者,將血壓控制在合適范圍內(nèi),有利于降低KT受者患心血管疾病的風(fēng)險,減少并發(fā)癥發(fā)生［28]。本研究顯示,KT受者術(shù)后1個月時BMI呈下降趨勢,這與Arshad等［29]的研究結(jié)果一致。KT受者在本研究術(shù)后6個月時,試驗組BMI上升程度及超重人數(shù)低于對照組(P<0.05),試驗組的SBP和DBP均低于對照組,但無組間效應(yīng)和交互效應(yīng),在6個月時試驗組DBP及患高血壓人數(shù)低于對照組(P<0.05)。這提示該干預(yù)方案能促進受者將BMI控制在合適范圍,并有效提高KT受者對血壓的管理能力。SFA自我管理干預(yù)方案在實施過程中根據(jù)前期調(diào)查發(fā)現(xiàn)KT受者在自身管理方面存在薄弱環(huán)節(jié),結(jié)合受者具體情況給予了針對性的飲食和鍛煉指導(dǎo),并通過和KT受者一起設(shè)立階段性目標、鼓勵其通過按時服藥、自我監(jiān)測血壓情況、適當運動等,使受者能正確對待移植術(shù)后飲食、用藥、鍛煉等相關(guān)問題,從而提高了受者飲食自我管理能力和軀體活動管理能力,使其將BMI及血壓控制在更合適的范圍。

4.4 SFA自我管理干預(yù)方案有利于降低非計劃再入院率 非計劃再入院指患者在出院后的一段時間里,因為相同或相關(guān)聯(lián)疾病導(dǎo)致的醫(yī)療機構(gòu)計劃外的再次入院,是衡量醫(yī)院質(zhì)量的重要指標和避免發(fā)病的強預(yù)測因子［30]。研究［30-32]顯示,超過30%的KT受者經(jīng)歷早期再入院。非計劃再入院不僅增加了KT受者的經(jīng)濟負擔(dān)和精神負擔(dān),還會增加醫(yī)療成本。King等［32]研究發(fā)現(xiàn),KT受者的非計劃再入院率與其移植物丟失和死亡率獨立相關(guān)。本研究中,非計劃再入院率與患者自我管理呈負相關(guān),與Maasdam等［5]研究一致。本研究結(jié)果顯示,試驗組KT受者6個月內(nèi)非計劃再入院率為24.32%,低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這表明SFA自我管理干預(yù)方案有利于降低KT受者非計劃再入院率。該方案從KT受者視角出發(fā),與受者共同制訂目標計劃,挖掘受者自身潛能和資源,激發(fā)受者主動自我管理的積極性,提高了受者戰(zhàn)勝疾病的信心和解決問題的能力,有利于幫助受者做好自我管理,積極消除危險因素,從而降低了受者非計劃再入院率。

此外,腎移植術(shù)后的隨訪有著非常重要的意義。為了進一步規(guī)范腎移植術(shù)后隨訪,中華醫(yī)學(xué)會器官移植學(xué)分會制定了腎移植術(shù)后隨訪的時間、方式、內(nèi)容與重點等［33]。本研究在研究過程中KT受者主要失訪4例,其中2例患者是在干預(yù)后3、6個月時無法取得聯(lián)系,另外2例患者在干預(yù)后6個月未按時復(fù)查,存在主觀和客觀因素。由于隨訪工作的中斷, 會嚴重影響到患者術(shù)后的工作和生活。張紅等［34]設(shè)計和開發(fā)腎移植患者健康管理系統(tǒng)有利于減輕隨訪人員的工作壓力, 提高了門診隨訪工作的效率。楊嬌弟等［35]將“互聯(lián)網(wǎng)+”與程序化隨訪方案以手機APP微信端為載體進行深度融合,對腎移植受者實施專業(yè)化、規(guī)范化、持久化、個性化及程序化的隨訪管理,能夠有效提升腎移植受者的自我管理能力及生活質(zhì)量。因此,醫(yī)務(wù)工作者借助外在工具可更好地幫助患者制定隨訪計劃, 建立隨訪提醒, 降低失訪率,有助于較早發(fā)現(xiàn)潛在的危險因素和提高患者的生活質(zhì)量。

本研究構(gòu)建的自我管理干預(yù)方案安全可行、科學(xué)可靠,充分發(fā)揮KT受者的主觀能動性,最大限度激發(fā)其潛能和優(yōu)勢,從而有效提高了KT受者的自我管理能力,改善BMI、血壓狀況,降低其非計劃再入院發(fā)生率,為KT受者的自我管理干預(yù)提供了新的參考。考慮到人力和物力資源的限制,本研究僅進行了小樣本、單中心、短期的實證研究。未來需要持續(xù)關(guān)注KT受者自我管理相關(guān)的研究進展,篩選和總結(jié)新的證據(jù),并進行大樣本、多中心、長期隨訪的研究,以進一步完善本方案,提高其適用性。