童倩蕓

(廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)醫(yī)院/柳州市壯醫(yī)醫(yī)院,廣西 柳州 545001)

凍結肩是由于肩關節(jié)周圍軟組織病變引起的以肩關節(jié)疼痛、活動功能障礙為特征的臨床綜合征[1]。凍結肩具有一定的自愈性,大部分患者可在1～2年后病情明顯好轉(zhuǎn)甚至痊愈,也有部分患者病情無法控制,肩部疼痛及功能受限逐漸加重,給患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響[2]。中醫(yī)認為,凍結肩屬于“五十肩”“肩凝癥”“肩痹”范疇,多為風寒濕邪侵襲所致,治則以祛風散寒、除濕止痛為法[3]。本研究選取風寒濕痹型凍結肩患者為研究對象,采用手法、扶陽罐循經(jīng)療法及中醫(yī)辨證膳食護理進行干預,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年1月在柳州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療保健科住院的風寒濕痹型凍結肩患者60例,按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組,每組30例。對照組男11例,女19例;年齡49～68歲,平均(52.38±7.69)歲;病程1～3個月,平均(1.37±0.45)個月。治療組男9例,女22例;年齡50～71歲,平均(55.23±6.68)歲;病程1～3個月,平均(1.44±0.32)個月。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》中相關倫理要求[4]。

1.2 診斷標準 ①西醫(yī)診斷標準參照《肩關節(jié)周圍炎(ZYYXH/T378-2012)》制定:由外傷或受寒等原因引起的肩關節(jié)疼痛、壓痛及活動受限,急性期X 線檢查一般呈陰性,慢性期X 線平片可見肩部骨質(zhì)疏松,或?qū)霞‰臁⒓绶逑禄意}化征[5]。②中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》中風寒濕痹型的辨證標準制定:肩部竄痛,遇風寒痛增,得溫痛緩,畏風惡寒,或肩部有沉重感,舌質(zhì)淡,苔薄白或膩,脈弦滑或弦緊[6]。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;患者簽署知情同意書;能堅持治療和隨訪者。

1.4 排除標準 因頸椎病、肩部骨折或脫位等其他原因?qū)е碌募绮刻弁凑?合并不能控制的內(nèi)科原發(fā)疾病如腫瘤、結核、糖尿病者;精神病者;不能配合治療及隨訪者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予常規(guī)護理并指導患者進行肩關節(jié)功能鍛煉。常規(guī)護理包括常規(guī)健康知識宣教、心情護理,告知患者凍結肩的相關知識及治療方法,消除患者的思想顧慮,安慰和鼓勵患者,提高患者對治療方案的信心,緩解患者的焦慮情緒,提高患者治療的配合度。肩部功能鍛煉主要包括患手摸肩(患側(cè)肩部上舉內(nèi)收,肘部屈曲,患側(cè)手指盡量觸及健側(cè)肩部)、手指爬墻(面對墻壁,用患側(cè)手沿墻壁緩慢向上爬動,使上肢盡量高舉,然后再緩慢向下回到原處)、過頭摸耳(伸手過頭頂觸及對側(cè)耳郭,以最大限度伸展和觸摸)及體后拉手(雙手向后,由健側(cè)手拉住患側(cè)腕部,漸漸向上拉動)4個動作,每個動作重復5次,每日進行5個循環(huán),1周為1個療程,共治療兩個療程。

2.2 治療組 在對照組基礎上加用手法推拿、扶陽罐循經(jīng)治療及中醫(yī)辨證膳食調(diào)護。手法推拿及扶陽罐循經(jīng)治療每2 日1次,1周為1個療程,共治療兩個療程。

(2)扶陽罐循經(jīng)治療 ①準備:護士核對患者信息無誤后,對患者的全身情況及局部皮膚狀況進行評估;向患者解釋操作的目的及方法;協(xié)助患者取適合體位;洗手、戴口罩,準備用物至床旁。②操作方法:A.溫灸:先使用扶陽罐在患者風池、大椎、肩井、肩髃、肩貞、天宗、秉風穴及阿是穴進行溫灸,每處溫灸2～3 min。B.溫推:運用走罐手法持扶陽罐對患肩周圍的肌肉、筋膜、肌腱進行溫推松解,重點針對三角肌前、中、后束部,斜方肌、岡下肌、小圓肌及上臂后側(cè)、內(nèi)側(cè)進行推揉。C.溫刮:按照循經(jīng)原則,肩前痛取手太陰肺經(jīng),從云門穴至尺澤穴做弧線刮法,重點按揉云門、天府、尺澤;肩外側(cè)痛取手陽明大腸經(jīng),從肩髃至曲池,肩髃、曲池處重點按揉,同時給予溫灸;肩后痛取手少陽三焦經(jīng),從肩胛岡上到肩峰下行至三角肌下緣,重點溫灸、點按肩髎、臑會、天井,每條經(jīng)絡按揉15～20下,并對重點穴位進行點按。操作過程中時刻注意控制扶陽罐溫度,避免燙傷患者皮膚。扶陽罐操作的力度以輕柔舒緩為主,在肌肉豐厚處可稍加重力度,在骨突處需減輕力度,刮至皮膚表面出現(xiàn)紅、紫或黑斑等“痧痕”現(xiàn)象,如皮膚潮紅、局部發(fā)熱,不可硬刮、重刮,不可強求出痧。③觀察:治療后患者平臥15 min,觀察治療后患者全身情況及局部皮膚情況。

(3)中醫(yī)辨證膳食調(diào)護 根據(jù)風寒濕痹型患者畏寒喜暖的特點,指導患者防寒保暖,多食用糯米、高粱米、扁豆、南瓜、大蔥、羊肉、豬肝、鵝蛋、海蝦等溫性食物,減少食用小米、綠豆、芹菜、冬瓜、白蘿卜、鴨肉、螺螄肉、牛奶等寒性食物,忌食用肥甘厚膩、生冷之品。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①臨床療效。優(yōu):患肩關節(jié)疼痛感消失,肩關節(jié)活動不受限;良:患者肩關節(jié)疼痛感明顯改善,肩關節(jié)活動基本不受限;可:患者肩關節(jié)疼痛感改善,肩關節(jié)活動限制減輕;差:患者肩關節(jié)疼痛感及肩關節(jié)活動度無明顯改善甚至加重[7]。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②肩關節(jié)活動度(ROM)積分。參照Constant-murley scale(CMS)量表第三大類ROM 分數(shù),包括前屈、外展、外旋、內(nèi)旋等,總分40分,總分越高表明肩功能受限越小[8]。③中醫(yī)證候積分。中醫(yī)證候主要包括肩部竄痛、遇風寒痛增、得溫則緩、畏風惡寒,根據(jù)證候嚴重程度計0～6分,無:0分,輕度:2分,中度:4分,重度:6分。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料采用百分率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 結果

(1)臨床療效比較 兩組患者優(yōu)良率比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組風寒濕痹型凍結肩患者臨床療效比較

(2)ROM 積分比較 兩組患者治療前的ROM 積分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者ROM 積分均較治療前升高,治療組高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組風寒濕痹型凍結肩患者治療前后肩關節(jié)活動度積分比較(分,±s)

表2 兩組風寒濕痹型凍結肩患者治療前后肩關節(jié)活動度積分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別例數(shù)治療前積分治療后積分治療組30 25.72±3.34 37.76±5.51△▲對照組30 24.62±3.75 30.41±3.32△

(3)中醫(yī)證候積分比較 兩組患者治療前的中醫(yī)證候積分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,對照組中醫(yī)證候積分較治療前雖有降低,但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),治療組中醫(yī)證候積分較治療前明顯降低(P＜0.05),且治療組中醫(yī)證候積分低于同期對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組風寒濕痹型凍結肩患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分,±s)

表3 兩組風寒濕痹型凍結肩患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間肩部竄痛積分遇風寒痛增積分得溫痛緩積分畏風惡寒積分治療組 30 治療前 5.12±0.54 4.22±0.32 4.76±0.55 4.82±0.16治療后 2.12±0.14△▲ 1.21±0.12△▲1.16±0.53△▲ 2.02±0.14△▲對照組 30 治療前 5.68±0.15 4.58±0.45 4.49±0.35 4.31±0.59治療后 3.42±0.24 2.62±0.42 2.76±0.51 2.81±0.19

4 討論

凍結肩是一種特發(fā)性的肩關節(jié)疾病,其發(fā)病原因尚不明確,可能與增齡關節(jié)退變、炎性反應、免疫失調(diào)、內(nèi)分泌異常等相關[9]。凍結肩的病灶范圍比較廣泛,往往波及肩部韌帶、肩周肌腱、肌肉、滑液囊、筋膜及關節(jié)囊,這些軟組織發(fā)生炎癥及粘連,導致肩部疼痛及功能障礙。現(xiàn)代醫(yī)學治療凍結肩常用的方法有口服非甾體抗炎藥、肩關節(jié)腔內(nèi)注射類固醇、麻醉下手法松解、關節(jié)內(nèi)液壓擴張治療、肩關節(jié)鏡下松解等?？诜晴摅w抗炎藥可以短期緩解疼痛,對于凍結肩的早期炎癥階段有一定作用,但效果不持久,且會有消化系統(tǒng)不良反應;肩關節(jié)腔內(nèi)注射類固醇、關節(jié)內(nèi)液壓擴張治療可降低肩部纖維組織粘連,改善關節(jié)活動度,但僅能維持3～6個月;麻醉下手法松解能獲得較好的遠期療效,但其可能出現(xiàn)關節(jié)積血、盂唇損傷及肱骨近端或關節(jié)盂骨折的風險;關節(jié)鏡下關節(jié)囊松解術具有創(chuàng)傷小、術后恢復良好的優(yōu)點,但可能出現(xiàn)術后感染、腋神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[10]。這些療法因療效不持久、不良反應多、手術并發(fā)癥風險及費用高等缺陷,使其在臨床應用中受到一定的局限。

凍結肩歸屬中醫(yī)“痹證”范疇,《類證治裁》載:“中年以后,因氣血不足,肝腎虧損,筋失濡養(yǎng),風寒侵襲,經(jīng)絡痹阻,營衛(wèi)氣血不暢,肩部正邪相搏發(fā)為疼痛?！眱鼋Y肩多由于機體肝腎虧虛,風寒濕邪入侵,導致氣血運行不暢致病[11]。近年來,中醫(yī)干預手段在凍結肩的治療中運用越來越廣泛。風寒濕痹型在凍結肩的中醫(yī)證候分型結構中占有較大的比重[12],通過何種治療手段以祛風散寒、溫經(jīng)通絡,是有效治療此型凍結肩的關鍵因素。

扶陽罐療法是以“扶陽理論”為理論基礎的一種中醫(yī)外治療法,將臨床上運用較多的溫灸和刮痧兩種外治方法結合起來,運用溫熱的罐體循經(jīng)走穴和刮拭,通過溫推、溫灸、溫刮、溫揉等操作手法,起到溫通經(jīng)絡、祛風散寒的作用,借助罐體內(nèi)艾條燃燒產(chǎn)生的熱量使局部毛細血管舒張,有利于藥物有效滲透到病灶靶點,同時扶陽罐通過提高患者痛閾以緩解疼痛,還可以改善肩部血流供應及軟組織形態(tài)[13]。風池、大椎、肩井、肩髃、肩貞、天宗、秉風均為肩周穴位,大椎為督脈與十二正經(jīng)所有陽經(jīng)的交會點,總督一身之陽,溫灸大椎可以增強機體陽氣,祛風寒;肩井、肩髃、肩貞、風池有舒筋理氣、通利關節(jié)的作用,通過溫灸以上穴位可以改善肩部血運,緩解肩部疼痛;溫灸天宗、秉風可以通絡止痛,達到放松肩頸部肌肉的作用。研究表明,凍結肩患者有6條經(jīng)絡存在失衡現(xiàn)象,包括手三陽經(jīng)、手太陰肺經(jīng)、足太陰脾經(jīng)及足太陽膀胱經(jīng),其中以實證為主的經(jīng)絡主要為手太陰肺經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)及手少陽三焦經(jīng),從中醫(yī)病機分析,凍結肩患者多為風寒濕邪侵襲導致肩部經(jīng)絡痹阻,氣血瘀滯,致肩部筋脈拘急攣痛,故以手陽明大腸經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)及手少陽三焦經(jīng)實證為主,陽損及陰,故見部分手三陰實證[14]。本研究中,結合肩部疼痛部位及風寒濕邪的實證特點,選取手太陰肺經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)及手少陽三焦經(jīng)為扶陽罐主要循經(jīng)治療經(jīng)絡。云門、天府、尺澤屬于手太陰肺經(jīng),當外邪侵襲時,多累及此經(jīng)致經(jīng)氣不利,通過刺激云門、天府、尺澤等穴位,激發(fā)經(jīng)氣傳導,以疏通經(jīng)絡,加快氣血運行,從而實現(xiàn)扶正祛邪、平衡陰陽之功效;曲池為手陽明大腸經(jīng)合穴,手陽明經(jīng)經(jīng)氣由此匯聚并深入臟腑;肩髃為手陽明大腸經(jīng)與陽蹺脈之交會穴,可連通陽蹺脈之陽氣與陽明經(jīng)之氣血,通過扶陽罐循經(jīng)治療手陽明大腸經(jīng)可以振奮陽氣、滑利關節(jié),以達到止痛、增加關節(jié)活動度的目的[15];肩髎、臑會、天井屬手少陽三焦經(jīng),分布于肩關節(jié)周圍,為臨床治療肩痹的核心選穴點,通過扶陽罐循經(jīng)治療,起到溫經(jīng)通陽、祛風除濕、活血化瘀、舒筋活絡、行氣止痛的作用[16]。

凍結肩往往因為肩關節(jié)內(nèi)反復炎性反應刺激及肩關節(jié)周圍纖維化導致肩周組織粘連、肩袖組織及關節(jié)囊攣縮,從而導致患肩疼痛及功能障礙,疼痛刺激又可導致關節(jié)滑膜充血、炎性反應進一步加重,使肩周組織粘連加重,形成惡性循環(huán)。手法通過刺激關節(jié)附近組織的力學感受器,抑制痛覺感受器,切斷神經(jīng)傳導通路,從而減少中樞致痛物質(zhì)的釋放,提高痛閾,促進局部血液循環(huán),改善失衡的肩關節(jié)周圍組織生物力學關系[17]。本研究選取凍結肩常累及的三角肌、肱二頭肌、岡上肌、小圓肌上的肩髎、肩貞、臑俞、天宗等穴進行手法推拿,以松解肩部周圍組織的粘連和痙攣,促進局部血液循環(huán),改善關節(jié)功能。

本研究結果顯示,除常規(guī)護理外,治療組加用手法、扶陽罐循經(jīng)及中醫(yī)辨證膳食調(diào)護等方式對風寒濕痹型凍結肩患者進行干預,其臨床療效、ROM 及中醫(yī)證候積分均優(yōu)于對照組。手法干預可促使患者肌肉放松,改善頸肩部肌肉痙攣狀態(tài),達到疏通經(jīng)絡、促進氣血運行的效果。治療時,應根據(jù)患者風寒濕痹型的特點,指導患者飲食、運動等,提高干預的針對性和治療效果;同時筆者根據(jù)患者肩部疼痛部位的不同,選擇不同的經(jīng)絡、穴位為干預靶點,運用扶陽罐循經(jīng)治療,既能有效刺激神經(jīng)血管,減輕肌肉痙攣,緩解疼痛,又通過疏通調(diào)節(jié)經(jīng)絡氣血,改善患者的中醫(yī)證候。由于本研究樣本量較小,且研究對象僅為風寒濕痹型患者,下一步可繼續(xù)擴大樣本量,納入其他證型凍結肩患者進行進一步研究。