李明陽,張文福,鄭學(xué)東

(甘肅省酒泉市中醫(yī)院,甘肅 酒泉 735000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以氣流受限不完全可逆為特征并呈進(jìn)行性加重的呼吸系統(tǒng)常見病和多發(fā)病,具有發(fā)病率高、死亡率高的特點(diǎn)[1-2]?？人?、咳痰、氣短、喘息、呼吸困難是該病患者的典型癥狀[3-5]?！堵宰枞苑渭膊≡\治指南(2021年修訂版)》推薦藥物主要有支氣管舒張劑、抗感染藥物、糖皮質(zhì)激素等,主要用于急性加重期COPD[6]。中醫(yī)認(rèn)為,外邪長期侵襲肺部導(dǎo)致的肺宣降功能失調(diào)是導(dǎo)致COPD 發(fā)生的主要原因。中醫(yī)將該病分為寒痰壅肺型、熱痰蘊(yùn)肺型、痰蒙清竅型、肺腎氣虛型和脾腎陽虛型等證型[5,7]。酒泉地區(qū)氣候環(huán)境惡劣,春季沙塵天氣較多,肺腎氣虛型COPD 多發(fā)。筆者是李可中醫(yī)藥學(xué)術(shù)思想培訓(xùn)基地傳承人,在學(xué)習(xí)過程中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用歸根守靜方配合灸法治療肺腎氣虛型COPD患者療效較好,可以提高患者機(jī)體免疫力,減少發(fā)病次數(shù)。本研究采用歸根守靜方配合灸法治療肺腎氣虛型COPD 的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年12月31日至2021年12月31日酒泉市中醫(yī)院內(nèi)一科收治的肺腎氣虛型COPD 患者120例,依據(jù)隨機(jī)抽樣法分為對照組和觀察組,每組60例。對照組男37例,女23例;年齡45～77歲,平均(61.72±1.12)歲;病程3～23 年,平均(10.55±0.69)年。觀察組男35例,女25例;年齡45～78 歲,平均(64.78±1.09)歲;病程3～25 年,平均(11.06±0.71)年。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)》中相關(guān)倫理要求[8]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》[6]、《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[9]制定診斷標(biāo)準(zhǔn)。癥狀:慢性咳嗽、咳痰,呼吸困難;臨床體征:胸廓前后徑增大,劍突下胸骨小角增寬,呼吸變淺,呼吸頻率增快,呼吸時(shí)相延長,輔助呼吸機(jī)增加呼吸運(yùn)動,胸部叩診可呈過清音,心濁音界縮小,雙肺呼吸音減低,呼氣延長,可聞及干性啰音或哮鳴音,劍突部心音較清晰;理化檢查顯示第1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)＜70%。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期中醫(yī)臨床實(shí)踐指南(征求意見稿)》制定肺腎氣虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)[10]。癥狀:喘息、氣短,動則加重;乏力或自汗,動則加重;腰膝酸軟;耳鳴或頭昏或面目虛浮;易感冒,畏風(fēng);小便頻數(shù)、夜尿多,或咳而遺溺;舌質(zhì)淡、舌苔白,脈沉細(xì)或細(xì)弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);屬于COPD 穩(wěn)定期;患者對本研究知情,且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 肝、腎等重要臟器功能衰竭者;有癲癇發(fā)作病史者;對本研究藥物過敏者;合并有肝、腎、腦、內(nèi)分泌及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;有嚴(yán)重軀體疾病及精神障礙者。

1.5 脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn) 失訪者;治療＜10 d即退出研究者;不遵循給藥規(guī)定者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用常規(guī)西藥治療。注射用美洛西林鈉(瑞安陽制藥有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20043911,2 g/支)靜脈滴注,每次4 g,每日兩次;注射用多索茶堿(武漢人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20080410,0.1 g/支)靜脈滴注,每次0.3 g,每日1次;滅菌注射用水(遂成藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H41024240,5 mL/支)2 mL+鹽酸溴己新注射液(河北仁合益康藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20183123,2 m L∶4 mg)4 mg+吸入用硫酸沙丁胺醇溶液(四川普銳特藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20203547,2.5 mL∶5 mg)2.5 mg霧化吸入,每日兩次;霧化后用50 m L 0.9%氯化鈉注射液漱口,每日兩次。治療10 d為1個(gè)療程,療程間休息15 d,再進(jìn)行第2個(gè)療程,共治療兩個(gè)療程。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上予以歸根守靜方聯(lián)合治療。處方:山藥60 g,茯苓30 g,鹽澤瀉30 g,懷牛膝30 g,白術(shù)90 g,黑順片30 g(先煎2 h),炙甘草60 g,山萸肉30 g,紅參片30 g(另煎兌入),烏梅肉30 g,生半夏30 g(搗碎),當(dāng)歸30 g,黃芪120 g,龍骨30 g(先煎),牡蠣30 g(先煎),干姜30 g。水煎至600 m L,每次服用200 m L,每日3次,飯后1 h服用。艾灸每日1次,灸雙足涌泉穴,每次20 min,艾灸以患者皮膚潮紅、灼熱為度。囑患者服藥后禁食生冷寒涼、滋膩肥厚之品,注意保暖。若患者服藥后出現(xiàn)舌麻、語言謇澀、全身麻木等癥狀,即刻口服綠豆甘草湯,以避免藥物中毒;若患者灸后皮膚出現(xiàn)水泡,先用碘伏對水泡處皮膚局部消毒,再用一次性注射針頭刺破水泡,排出水液,每日1～2 次,3～4 d可痊愈,若比較嚴(yán)重,停用中藥口服,計(jì)入脫落病例。治療10 d為1個(gè)療程,療程間休息15 d,再進(jìn)行第2個(gè)療程,共治療兩個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分。比較兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分。將咳嗽、咯痰、喘息、哮鳴、氣短癥狀按無、輕、中、重度分別計(jì)0、2、4、6分,滿分30分,分?jǐn)?shù)越低表明癥狀越輕。②肺功能檢查。觀察兩組患者治療前后FEV1/FVC(≥70%為正常)的變化情況。③血氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SaO2)。抽取兩組患者治療前后晨起橈動脈動脈血1 m L,應(yīng)用全自動血?dú)夥治鰞x檢測PaO2和SaO2。④呼吸困難評分。采用改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表(m MRC)評估兩組患者治療前后呼吸困難程度,評分越高表示呼吸越困難。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:肺功能、血?dú)夥治鲋笜?biāo)有很大的改善,CT、X 線片檢查未見肺紋理增重或氣管增粗影,咳嗽、咳痰癥狀明顯好轉(zhuǎn);有效:肺功能、血?dú)夥治鲋笜?biāo)有一定改善,肺紋理和氣管增粗影好轉(zhuǎn)且劇烈活動時(shí)不會加重,咳嗽、咳痰、氣短、喘息癥狀好轉(zhuǎn);無效:肺功能、血?dú)夥治鲋笜?biāo)基本無變化,肺紋理增重或氣管增粗影改善不明顯,咳嗽、咳痰、氣短、喘息癥狀未見好轉(zhuǎn)[5]。治療總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)治療情況 在治療過程中,對照組有1例在治療過程中退出研究,觀察組有兩例沒有按要求服用中藥湯劑,故剔除兩例患者。

(2)臨床療效比較 觀察組治療總有效率為91.38%(53/58),高于對照組的76.27%(45/59),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組肺腎氣虛型慢性阻塞性肺疾病患者臨床療效比較

(3)FEV1/FVC 比較 治療前,兩組患者FEV1/FVC比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者FEV1/FVC高于治療前,且觀察組高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組肺腎氣虛型慢性阻塞性肺疾病患者治療前后第1秒用力呼吸容積/用力肺活量的百分比比較(%,±s)

表2 兩組肺腎氣虛型慢性阻塞性肺疾病患者治療前后第1秒用力呼吸容積/用力肺活量的百分比比較(%,±s)

注:1.FEV1/FVC,第1秒用力呼吸容積/用力肺活量。2.與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別例數(shù)治療前百分比治療后百分比觀察組58 55.61±1.24 73.34±1.48△▲對照組59 55.36±1.31 67.10±1.68△

(4)PaO2、Sa O2比較 治療前,兩組患者PaO2、SaO2比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者PaO2、SaO2均高于治療前,且觀察組高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組肺腎氣虛型慢性阻塞性肺疾病患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(±s)

表3 兩組肺腎氣虛型慢性阻塞性肺疾病患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(±s)

注:1.PaO2,血氧分壓;SaO2,血氧飽和度。2.與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別例數(shù)時(shí)間PaO2(k Pa)SaO2(%)觀察組58治療前57.34±1.00 85.67±0.67治療后78.78±1.55△▲93.48±0.43△▲對照組59治療前57.54±0.99 86.12±0.65治療后74.05±1.30△91.81±0.52△

(5)m MRC評分比較 治療前,兩組患者m MRC評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者m MRC 評分低于治療前,且觀察組低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組肺腎氣虛型慢性阻塞性肺疾病患者治療前后改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表評分比較(分,±s)

表4 兩組肺腎氣虛型慢性阻塞性肺疾病患者治療前后改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表評分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別例數(shù)治療前評分治療后評分觀察組58 2.79±0.07 1.66±0.09△▲對照組59 2.81±0.07 1.97±0.09△

(6)中醫(yī)證候積分比較 治療前,兩組患者中醫(yī)證候積分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者中醫(yī)證候積分低于治療前,且觀察組低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組肺腎氣虛型慢性阻塞性肺疾病患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分,±s)

表5 兩組肺腎氣虛型慢性阻塞性肺疾病患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別例數(shù)治療前積分治療后積分觀察組58 16.62±0.48 10.93±0.54△▲對照組59 16.37±0.55 12.61±0.61△

(7)不良反應(yīng)總發(fā)生率比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為3.45%(2/58),與對照組的3.39%(2/59)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表6。

表6 兩組肺腎氣虛型慢性阻塞性肺疾病患者不良反應(yīng)比較

4 討論

COPD 的主要癥狀為慢性咳嗽、咳痰和呼吸困難等[10]。西醫(yī)主要通過支氣管舒張劑、抗感染藥物、激素等松弛氣管平滑肌,改善氣道順應(yīng)性,抗感染,但這些藥物不適合長期服用。

中醫(yī)認(rèn)為,COPD 屬于“肺脹”“喘證”范疇,以肺腎氣虛證較為常見,其病因病機(jī)為肺虛久病,衛(wèi)外不固,六淫外邪侵襲,首先犯肺,繼而影響心、肝、脾、腎,加之痰濁、水飲與瘀血互為影響,脾虛不能轉(zhuǎn)輸,腎虛不能蒸化,使痰濁潴留,喘咳持續(xù)難愈;病久陽虛陰盛,氣不化津,痰從寒化,為飲為水,病及三陰?；诶羁傻膶W(xué)術(shù)思想,分析肺脹的病機(jī)為三陰本氣不足,寒濕濁陰逆上,厥陰、陽明失和,大氣不運(yùn),中軸不穩(wěn),斡旋之力不足。歸根守靜方為南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院李可中醫(yī)藥學(xué)術(shù)流派傳承基地經(jīng)驗(yàn)方,具有溫腎補(bǔ)陰、補(bǔ)氣斂肺之功。方中黃芪對應(yīng)土,對應(yīng)先天中軸,可運(yùn)大氣,定中軸,建中氣,充里氣,實(shí)肉氣,厚土氣,“稟火土相生之氣化”,對應(yīng)“少火生氣”,且“治下焦如權(quán),非重不沉”,故劑量用至120 g。白術(shù)對應(yīng)后天中軸,足太陰脾經(jīng)己土之氣。《素問·太陰陽明論》言:“脾者土也,治中央,常以四時(shí)長四臟……脾臟者,常著胃土之精也,土者生萬物而法天地。”故白術(shù)劑量用至90 g。當(dāng)歸味甘、辛,性溫,稟少陰水火之氣,滋中焦之汁以養(yǎng)血,通肝達(dá)肺,配黃芪以引腎中之微陽,入肝為溫,入心為熱,入肺為清,降而歸脾,五臟皆得其養(yǎng),氣血皆得其調(diào)。研究表明,黃芪具有提高人體免疫力的作用[11]。半夏稟陽明燥金之氣,體滑性燥,味辛烈,“辛以潤之”,其辛開之力能走能散,開壅散結(jié),下沖逆之氣而除咳嗽,復(fù)己土濡潤之力,互濟(jì)中土燥濕之氣。烏梅酸甘化陰培膽經(jīng),以收相火,去黃芪之燥性,留存其補(bǔ)氣之效?！侗静莩缭费?“烏梅味酸,得東方之木味,放花于冬,成熟于夏,稟冬令之水精而得春生之上達(dá)也,得春生肝木之味,生氣上達(dá),則逆氣自下矣。”龍骨、牡蠣收斂元?dú)?維系陰陽。上7味,土生金,金生水,潛入土下水中,轉(zhuǎn)化為北方坎卦中“一絲真陽”,即“歸根”。肝腎虛寒,寒濕濁陰上逆,下焦氣虛氣滯,致局部脹悶痛,故予山藥、茯苓、澤瀉、懷牛膝以補(bǔ)虛降濁。附子益火之源,干姜主胸滿咳逆上氣,炙甘草制約附子、干姜之溫燥,三者配伍取“火生土,土伏火”之意,益火伏火,溫陽散寒,又無燥熱火之痹;山茱萸、紅參等量配伍,滋養(yǎng)乙木,達(dá)乙癸同源之效,治肝腎之不足,預(yù)防厥陰風(fēng)木之橫逆。上9味,共司溫陽散寒、補(bǔ)虛降濁之職,即“守靜”。涌泉穴屬于足少陰腎經(jīng)腧穴,既可調(diào)整腎經(jīng)經(jīng)氣,又可激發(fā)全身正氣,有扶正祛邪、補(bǔ)虛瀉實(shí)、平衡陰陽之功。研究表明,刺激涌泉穴可提高患者FEV1、呼氣高峰流量(PEFR)水平,改善其通氣功能[12]。艾灸涌泉穴能激發(fā)全身正氣,溫腎陽補(bǔ)虛,扶正祛邪,又能改善通氣功能。歸根守靜方配合灸法共奏扶正祛邪、納腎平喘之功。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療總有效率高于對照組(P＜0.05);治療后,兩組患者FEV1/FVC、PaO2、SaO2均高于治療前(P＜0.05),且觀察組均高于對照組(P＜0.05);兩組患者m MRC評分、中醫(yī)證候積分均低于治療前(P＜0.05),且觀察組均低于對照組(P＜0.05);兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。以上結(jié)果表明,歸根守靜方配合艾灸雙側(cè)涌泉穴可顯著提高肺腎氣虛型COPD 患者的肺功能,提高PaO2、SaO2水平,緩解患者癥狀,降低呼吸困難程度,提高臨床療效,且無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

目前,用于COPD 穩(wěn)定期的中醫(yī)特色療法包括中藥膏方、針灸療法、刮痧療法、中藥離子導(dǎo)入、呼吸導(dǎo)引操等,具有改善患者臨床癥狀及肺功能、提高免疫力及生活質(zhì)量等特點(diǎn)[13-15]。隨著現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)等學(xué)科的快速發(fā)展,中醫(yī)藥配合中醫(yī)適宜技術(shù)治療疾病的研究范圍越來越廣。歸根守靜方配合艾灸雙側(cè)涌泉穴治療肺腎氣虛型COPD 療效突出,可改善患者臨床癥狀、肺功能,降低呼吸困難程度,值得臨床推廣應(yīng)用。