麥燕清,唐小四,李蓮花

(廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,廣東 佛山 528200)

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(acute gouty arthritis,AGA)是由于各種因素使體內(nèi)血尿酸水平升高,使單鈉尿酸鹽晶體析出、結(jié)晶,并在組織、關(guān)節(jié)等部位沉積,繼而導(dǎo)致局部關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅腫、熱痛等炎性反應(yīng),并且反復(fù)發(fā)作,造成關(guān)節(jié)破壞、畸形和功能障礙。研究顯示,慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)人群中出現(xiàn)痛風(fēng)的人數(shù)超出普通人群的10 倍[1]。西醫(yī)治療AGA 的消炎止痛藥物中,秋水仙堿和非甾體抗炎藥普遍存在不良反應(yīng),尤其是腎毒性反應(yīng)和消化道反應(yīng),所以CKD 患者要謹(jǐn)慎使用。糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)大,由于CKD 患者合并基礎(chǔ)疾病較多,使用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎[2]。目前非甾體抗炎藥為痛風(fēng)急性發(fā)作的首選藥物[3],所以治療CKD 伴發(fā)AGA 時(shí)非甾體抗炎藥的使用量和次數(shù)顯得尤其重要,臨床劑量使用不當(dāng)易引起腎小球?yàn)V過(guò)率下降,導(dǎo)致病情加重。刺絡(luò)拔罐療法具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整陰陽(yáng)、調(diào)和氣血等功效,能治療濕熱瘀濁等癥[4]。本研究運(yùn)用刺絡(luò)拔罐療法輔助治療CKD 伴發(fā)AGA患者,取得顯著的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2021年1—12月在廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎病風(fēng)濕科就診的符合CKD 伴發(fā)AGA的住院患者80例為研究對(duì)象,其中男73例,女7例,年齡48～76歲,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組,每組40例。治療組平均年齡為(54.5±15.2)歲,平均病程為(7.74±1.32)年。對(duì)照組平均年齡為(55.2±14.8)歲,平均病程為(7.90±1.02)年。兩組患者一般臨床資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》中相關(guān)倫理要求[5]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷參考《內(nèi)科學(xué)》中AGA 的診斷標(biāo)準(zhǔn):關(guān)節(jié)劇痛,呈撕裂樣,難以忍受,數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛和功能障礙[6]。②中醫(yī)診斷參考《痛風(fēng)和高尿酸血癥病證結(jié)合診療指南》中濕熱蘊(yùn)結(jié)證的辨證標(biāo)準(zhǔn):關(guān)節(jié)紅腫熱痛,活動(dòng)不利,發(fā)熱,心煩,口干口渴,小便黃,大便干結(jié);舌質(zhì)紅,苔黃厚膩,脈弦數(shù)[7]。③符合CKD 的診斷標(biāo)準(zhǔn):各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙時(shí)間≥3個(gè)月或不明原因的腎小球?yàn)V過(guò)率下降(＜60 m L/min)超過(guò)3個(gè)月[8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);使用塞來(lái)昔布消炎止痛治療;患者血小板、凝血功能無(wú)異常;患者和家屬愿意接受治療,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 痛風(fēng)發(fā)作關(guān)節(jié)的皮膚局部感染、破潰、瘢痕者;有暈針、暈血史;終末期腎病伴有水電解質(zhì)代謝紊亂、酸中毒、心力衰竭等并發(fā)癥,并且未得到有效控制。

2 治療方法

一般治療:①飲食指導(dǎo),予以低鹽、低磷、低嘌呤優(yōu)質(zhì)蛋白飲食,蛋白攝入量為0.6～0.8 g/(kg·d)[透析患者為1.0 g/(kg·d)],50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白,保證足夠的熱量。②CKD的基礎(chǔ)治療:維持水電解質(zhì)、酸堿平衡,改善貧血癥狀,控制血壓和護(hù)胃等對(duì)癥治療。③以臥床休息為主,避免使用腎毒性藥物。④安撫好患者。

2.1 對(duì)照組 在一般治療基礎(chǔ)上使用塞來(lái)昔布膠囊口服治療。塞來(lái)昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072,0.2 g/粒),每次1粒,每日2次,5 d為1個(gè)療程,共治療兩個(gè)療程。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合刺絡(luò)拔罐治療,拔罐部位在痛風(fēng)發(fā)作關(guān)節(jié)的局部,具體操作如下。①評(píng)估:了解患者病史,評(píng)估患肢局部皮膚情況和凝血功能,排除刺絡(luò)拔罐的禁忌證,安撫好患者,取得其配合。②選穴:在四周遠(yuǎn)端處向患處部位以觸摸手法選取阿是穴,用筆做標(biāo)識(shí),兩穴之間的距離大于5 cm。根據(jù)患處部位,選取大小合適的無(wú)菌負(fù)壓罐。③刺絡(luò)放血:消毒皮膚后,取9號(hào)無(wú)菌針頭,操作者手持無(wú)菌針頭,腕關(guān)節(jié)使用硬物進(jìn)行支撐固定,囑咐患者深呼吸,對(duì)準(zhǔn)阿是穴將針快速直刺入皮下0.3～0.5 cm,刺絡(luò)3～5次,快速套上無(wú)菌負(fù)壓罐,使用加壓器施予負(fù)壓,使其固定在患處皮膚上。④拔罐:留罐期間觀察罐具是否漏氣、壓力是否合適、皮膚顏色和出血量等情況,隨時(shí)詢問(wèn)患者的感覺(jué),及時(shí)調(diào)整無(wú)菌負(fù)壓罐的位置和壓力。留罐5～8 min,血凝起罐,出血量控制在5～10 m L為宜,起罐后清理瘀血,消毒針刺部位[9]。告知患者局部不能沾水、吹風(fēng),注意保暖。刺絡(luò)拔罐治療隔日1次,共治療5次,療程為10 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①分別于兩組患者治療前后抽取空腹靜脈血,檢驗(yàn)血尿酸(SUA)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)水平。②關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分。疼痛評(píng)分應(yīng)用NRS法評(píng)分,重度疼痛:7～10分,中度疼痛:4～6 分,輕度疼痛:1～3分,無(wú)疼痛:0分。③關(guān)節(jié)腫痛指數(shù)。關(guān)節(jié)休息痛、關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹的疼痛程度由輕到重分別計(jì)分,關(guān)節(jié)腫痛指數(shù)=[(治療前腫痛總分?jǐn)?shù)-治療后腫痛總分?jǐn)?shù))/治療前腫痛總分?jǐn)?shù)]×100%。A.關(guān)節(jié)休息痛。0分:無(wú)疼痛;1分。輕度疼痛,可以忍受,不影響睡眠;2分:不活動(dòng)有明顯疼痛,可以忍受,不影響睡眠;3分:疼痛,影響睡眠,稍活動(dòng)則疼痛加劇。B.關(guān)節(jié)壓痛。0分:無(wú)疼痛,重壓或做最大被動(dòng)活動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛;1分:輕度痛,在關(guān)節(jié)邊緣或觸及韌帶時(shí)重壓,患者稱有壓痛,但被動(dòng)活動(dòng)時(shí)不受限;2分:中度痛,重壓患者稱有壓痛,且皺眉表示不適,活動(dòng)輕度受限;3分:重度痛,重壓患者稱有壓痛且退縮,被動(dòng)活動(dòng)嚴(yán)重受限。C.關(guān)節(jié)腫脹。0分:無(wú)腫脹;1分:軟組織腫脹;2分:軟組織腫脹伴關(guān)節(jié)積液。④關(guān)節(jié)功能評(píng)分。功能評(píng)分應(yīng)用普通量角法測(cè)定,0分:關(guān)節(jié)功能完整,一般活動(dòng)無(wú)障礙;1分:有關(guān)節(jié)不適或障礙,但能完成一般活動(dòng);2分:功能活動(dòng)明顯受限,但大部分生活可自理;3分:關(guān)節(jié)完全失去功能,呈強(qiáng)直狀態(tài)[10]。⑤觀察塞來(lái)昔布膠囊治療時(shí)間。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中痛風(fēng)的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[11]。臨床痊愈:癥狀、體征消失;顯效:癥狀、體征于1周內(nèi)改善;有效:癥狀、體征于兩周內(nèi)好轉(zhuǎn);無(wú)效:癥狀、體征改善大于兩周。總有效率=(臨床痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布時(shí)使用四分位數(shù)間距法表示,采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)SUA、CRP 水平比較 兩組患者治療前SUA、CRP 水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者SUA、CRP水平均較治療前下降,治療組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組慢性腎臟病伴發(fā)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后血尿酸、C反應(yīng)蛋白水平比較

(2)關(guān)節(jié)疼痛及功能評(píng)分比較 治療前,兩組患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫痛指數(shù)、關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫痛指數(shù)、關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較治療前下降,且治療組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組慢性腎臟病伴發(fā)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后關(guān)節(jié)疼痛及功能評(píng)分比較(分)

(3)塞來(lái)昔布治療時(shí)間比較 治療組治療時(shí)間為(7.68±0.84)d,對(duì)照組為(8.63±0.79)d,治療組治療時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

(4)臨床療效比較 治療組總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組慢性腎臟病伴發(fā)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者臨床療效比較(例)

4 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種代謝性疾病,臨床多選用非甾體抗炎藥、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素治療。非甾體抗炎藥(NSAIDs)是通過(guò)抑制環(huán)氧化酶活性發(fā)揮消炎止痛作用,腎毒性較小的NSAIDs類藥物是塞來(lái)昔布,但經(jīng)常使用塞來(lái)昔布會(huì)加重已有腎損傷患者的病情,并且存在發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

中醫(yī)認(rèn)為,CKD屬于中醫(yī)“虛勞”范疇,發(fā)病原因分為“本因”“標(biāo)因”“誘因”?！氨疽颉倍嘁蚰I臟損傷或其他臟腑功能減弱,導(dǎo)致脾腎虛損;“標(biāo)因”多在脾腎虛損的基礎(chǔ)上出現(xiàn)脾失健運(yùn),腎氣化失司,致使清陽(yáng)難升,濁陰難降,導(dǎo)致濕熱、瘀濁郁滯不化而積滯于體內(nèi);“誘因”多因短時(shí)間內(nèi)飲食過(guò)盛、突感外邪等因素誘發(fā)疾病反復(fù),導(dǎo)致脾腎虧虛更甚[13]。脾腎虧損導(dǎo)致腎臟分清泌濁功能下降,瘀濁、濕熱蘊(yùn)結(jié)于體內(nèi),導(dǎo)致濕熱內(nèi)蘊(yùn),痹阻經(jīng)絡(luò)及關(guān)節(jié),引起關(guān)節(jié)紅腫熱痛,發(fā)為AGA。

刺絡(luò)拔罐療法最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,書中記載了古代醫(yī)家運(yùn)用刺絡(luò)拔罐療法的適應(yīng)證、禁忌證和方法[14]。刺絡(luò)拔罐療法關(guān)鍵在于邪有出路,通過(guò)局部點(diǎn)刺出血,加負(fù)壓引邪隨血而出,具有清熱利濕、涼血通絡(luò)消腫、祛瘀止痛等作用。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度上看,刺絡(luò)拔罐療法是通過(guò)對(duì)人體L-精氨酸/一氧化氮信號(hào)通路的調(diào)節(jié)及神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)以維持血管通暢,減少腎臟對(duì)尿酸的重吸收,從而改善受損的關(guān)節(jié)軟骨,達(dá)到治療AGA 的目的[14]。本研究結(jié)果顯示,刺絡(luò)拔罐可以緩解CKD 伴發(fā)AGA 患者關(guān)節(jié)疼痛指數(shù),縮短止痛藥物的治療時(shí)間。究其原因在于,AGA是因體內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶、沉積在組織和關(guān)節(jié)腔內(nèi),引起局部關(guān)節(jié)紅腫熱痛等炎性反應(yīng),反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、畸形和功能受限的一種病證,影響患者的生活質(zhì)量。在健康狀態(tài)下,人體每日產(chǎn)生尿酸的2/3由腎臟通過(guò)尿液方式排出體外。由于腎臟的原發(fā)性或繼發(fā)性因素影響,導(dǎo)致腎臟排泄尿酸的功能降低,從而出現(xiàn)高尿酸血癥。高尿酸血癥與腎功能之間有著密切聯(lián)系,并且相互影響,高尿酸血癥可通過(guò)多因素?fù)p傷腎臟結(jié)構(gòu)和功能[15],所以減少AGA 發(fā)作,控制高尿酸血癥,可保護(hù)腎臟,減輕腎臟負(fù)擔(dān)。另一方面,CKD患者排尿功能發(fā)生障礙,導(dǎo)致機(jī)體水腫,常需使用利尿劑,更容易誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。使用塞來(lái)昔布聯(lián)合刺絡(luò)拔罐治療CKD伴發(fā)AGA,通過(guò)多途徑使藥效直達(dá)病灶,起到清熱消腫止痛的作用,比單純?nèi)麃?lái)昔布口服療效顯著,可降低藥物對(duì)腎臟的損害,降低SUA、CRP水平,快速緩解患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀。

刺絡(luò)拔罐聯(lián)合塞來(lái)昔布治療CKD 伴發(fā)AGA 可快速降低SUA、CRP水平,療效優(yōu)于對(duì)照組。研究指出,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期體內(nèi)TLR2和TLR4水平明顯升高,TLRs是與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎密切相關(guān)的細(xì)胞因子,是模式識(shí)別受體的一種,其中TLR2和TLR4可識(shí)別SUA,可見(jiàn)血尿酸是嘌呤代謝的終末產(chǎn)物,血尿酸水平的升高與降低是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期的主要原因[16]。CRP水平是反映機(jī)體炎性反應(yīng)或組織損傷程度的主要指標(biāo),也是反映痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期的炎癥因子指標(biāo)之一。有研究表明,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期血清P2X7R、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-18、TNF-α、CRP水平明顯高于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎緩解期,發(fā)現(xiàn)血清P2X7R 與CRP 水平呈正相關(guān),由此說(shuō)明血清P2X7R的升高可引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作,從而使CRP水平上升[17]。本研究結(jié)果顯示,刺絡(luò)拔罐聯(lián)合塞來(lái)昔布治療CKD 伴發(fā)AGA 可以快速降低SUA、CRP水平,并且療效明顯優(yōu)于單純口服塞來(lái)昔布,表明刺絡(luò)拔罐能調(diào)節(jié)血液循環(huán),降低SUA、CRP水平,加快人體代謝功能,縮短塞來(lái)昔布治療時(shí)間,保護(hù)腎功能,降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究不足之處在于研究時(shí)間短和收集病例數(shù)偏少,未對(duì)濕熱蘊(yùn)結(jié)型以外的病例進(jìn)行觀察,未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪,有待于今后擴(kuò)大樣本量,針對(duì)不同證型,對(duì)CKD腎功能反應(yīng)指標(biāo)做進(jìn)一步研究。