曲軼楓,劉朝霞,李玉輝,方紅芳,羅寶珠

(1.廣東省東莞市厚街醫(yī)院,廣東 東莞 523954;2.廣東省樟木頭鎮(zhèn)石新醫(yī)院,廣東 東莞 523620)

嬰幼兒因身體功能及免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善,極易受致病因素侵襲,誘發(fā)各類疾病甚至導(dǎo)致死亡。據(jù)統(tǒng)計(jì),全球每年5歲以下兒童死亡人數(shù)約為1 000萬(wàn),其中1/4是由疫苗可預(yù)防的疾病所導(dǎo)致的[1-3]。疫苗接種是控制和消滅傳染病較經(jīng)濟(jì)、安全和有效的手段[4-6]。按照國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗程序時(shí)間表進(jìn)行疫苗接種,有助于嬰幼兒產(chǎn)生相應(yīng)傳染病的保護(hù)性抗體,提高健康水平。研究顯示,家長(zhǎng)預(yù)防接種知識(shí)、態(tài)度和行為(knowledge,attitude and practice,KAP)得分直接影響嬰幼兒疫苗接種的依從性,是嬰幼兒疫苗漏種或延遲接種的主要影響因素之一[7]。本研究旨在通過科學(xué)的方法,構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)-家庭嬰幼兒疫苗保健延續(xù)管理模式,實(shí)現(xiàn)三階梯聯(lián)動(dòng),為嬰幼兒疫苗保健管理提供科學(xué)的依據(jù),增強(qiáng)疫苗保健管理實(shí)效。

1 方法

1.1 成立研究小組 由7名成員共同組成研究小組,其中包括主任醫(yī)師、主任護(hù)師各1人,負(fù)責(zé)確定函詢專家的范圍、資格和人數(shù),統(tǒng)籌函詢實(shí)施全過程;副主任醫(yī)師、副主任護(hù)師各1人,負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn),進(jìn)行回顧性分析,開展半結(jié)構(gòu)化訪談,組織召開研究小組討論會(huì),制訂函詢問卷;主管護(hù)師兩人,負(fù)責(zé)制訂以微信公眾號(hào)為基礎(chǔ)的醫(yī)院-社區(qū)-家庭三階梯嬰幼兒疫苗保健延續(xù)管理模式的基本框架,整理函詢意見并在研究小組討論上進(jìn)行反饋;護(hù)師1人,負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)、分析。開展為期兩周的小組內(nèi)培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容為半結(jié)構(gòu)化訪談、德爾菲法,培訓(xùn)后考核均合格。

1.2 函詢條目的建立 基于文獻(xiàn)回顧、半結(jié)構(gòu)化訪談,結(jié)合研究小組成員共識(shí),篩選并確定包括6個(gè)1級(jí)條目、26個(gè)2級(jí)條目的以微信公眾號(hào)為基礎(chǔ)的醫(yī)院-社區(qū)-家庭三階梯嬰幼兒疫苗保健延續(xù)管理模式的基本框架,并以此為基礎(chǔ)擬定函詢問卷。

1.3 制訂函詢問卷 函詢問卷由以下4部分組成,①函詢說明:介紹研究背景、目的、方法、填表說明;②專家基本信息:年齡、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、研究領(lǐng)域、工作年限;③專家評(píng)分表:包括6個(gè)1級(jí)條目,26個(gè)2級(jí)條目。每個(gè)條目采用likter 5點(diǎn)分級(jí)法,從非常重要、重要、一般重要、不太重要、不重要分別賦予5、4、3、2、1分;并分別設(shè)置“刪減”“增設(shè)”“意見與建議”欄[8];④專家權(quán)威程度自評(píng)表:包括判讀依據(jù)與熟悉程度自評(píng)。

1.4 函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Delphi法的運(yùn)用原則,選擇在公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)具有較高理論水平和豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的專家組成函詢專家小組。納入標(biāo)準(zhǔn):①疾控中心、三甲醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從事預(yù)防接種相關(guān)工作10 年以上;②本科及以上學(xué)歷;③副高及以上專業(yè)技術(shù)職稱;④同單位同領(lǐng)域(醫(yī)療、護(hù)理)僅納入1名專家;⑤知情同意,積極參與本次函詢。

1.5 實(shí)施函詢 本研究采用Delphi法實(shí)施函詢,通過E-mail發(fā)送函詢問卷,每輪函詢間隔時(shí)間為4周。第1輪函詢結(jié)束后,歸納、分析并整理專家意見和評(píng)分結(jié)果,判定專家共識(shí)度,根據(jù)共識(shí)度結(jié)果判定是否開展第2輪函詢,如需開展,則以第1輪函詢專家意見和結(jié)果為依據(jù),制訂、發(fā)放并回收第2輪函詢問卷,根據(jù)函詢結(jié)果進(jìn)一步修訂和完善各項(xiàng)條目。條目篩選原則為重要性賦值均數(shù)≥3.5,變異系數(shù)≤0.25,研究小組討論形成共識(shí)后,對(duì)指標(biāo)進(jìn)行篩選和修改。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 函詢專家意見入庫(kù)采取雙人錄入法,應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示計(jì)量資料;以百分率(%)表示計(jì)數(shù)資料。以函詢問卷應(yīng)答率(應(yīng)答率=回收問卷/發(fā)出問卷×100%)和有效率表示專家的積極性,應(yīng)答率和有效率越高,代表專家的積極性越高。以權(quán)威系數(shù)(Cr)表示專家的權(quán)威性,Cr為判讀依據(jù)系數(shù)(Ca)與熟悉程度系數(shù)(Cs)的均值,即Cr=(Ca+Cs)/2,權(quán)威程度與Cr成正比[9],當(dāng)Cr≥0.70時(shí),函詢結(jié)果可靠;以變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)(Kendall'sW)表示專家意見的協(xié)調(diào)程度,變異系數(shù)越小,Kendall'sW越接近1,代表專家的協(xié)調(diào)程度越高[10]。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家基本情況 參與本次函詢的17名專家來自10個(gè)省12個(gè)市的5家三甲醫(yī)院、3家疾控中心和4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。見表1。

表1 17名函詢專家一般資料[例(%)]

2.2 函詢專家的積極程度 本研究第1輪函詢發(fā)放問卷17份,回收問卷16份,有效問卷15份,應(yīng)答率為94.12%,有效率88.24%(問卷回答不完整視為無效),專家共提出6條修改建議。第2輪發(fā)放函詢問卷15 份,回收問卷15 份,應(yīng)答率為100%,有效率100%,專家共提出兩條修改建議。

2.3 專家的權(quán)威程度 本研究?jī)奢喓儗＜业腃r分別為0.881、0.880。見表2。

表2 兩輪函詢專家權(quán)威系數(shù)分析

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度 本研究經(jīng)兩輪函詢后,1級(jí)條目的專家Kendall'sW為0.726(χ2=37.904,P=0.000),2級(jí)條目的專家Kendall'sW分別為0.556(χ2=77.814,P=0.000)、0.627(χ2=94.371,P=0.005),專家協(xié)調(diào)程度逐輪提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩輪函詢專家意見協(xié)調(diào)程度

2.5 專家函詢結(jié)果 第1輪函詢,1級(jí)條目重要賦值均數(shù)為3.72～4.86分,變異系數(shù)為0.09～0.22,2級(jí)條目重要賦值均數(shù)為3.85～4.85,變異系數(shù)為0.03～0.28。根據(jù)條目篩選原則,經(jīng)研究小組討論達(dá)成共識(shí),刪除1級(jí)條目“干預(yù)措施”,將1級(jí)條目“角色功能”精準(zhǔn)表述為“角色功能與職責(zé)”;將2級(jí)條目“確保疫苗保健相關(guān)知識(shí)宣教到位”“提高嬰幼兒疫苗接種率、及時(shí)率”“提高嬰幼兒家長(zhǎng)疫苗保健管理滿意度”“提高嬰幼兒家長(zhǎng)疫苗相關(guān)知識(shí)知曉水平”“提高嬰幼兒疫苗接種的依從性”合并,修訂為“1.1嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)疫苗管理法》[11],落實(shí)疫苗接種知情告知,幫助嬰幼兒家長(zhǎng)正確認(rèn)識(shí)疫苗接種不良反應(yīng),提高其對(duì)疫苗接種的信任度、KAP評(píng)分和疫苗接種的依從性”;增設(shè)2級(jí)條目“4.1邀請(qǐng)專家開展《中華人民共和國(guó)疫苗管理法》《預(yù)防接種知情告知專家共識(shí)(上)》[12]、《預(yù)防接種知情告知專家共識(shí)(下)》[13]系列培訓(xùn)活動(dòng)”;將2級(jí)條目“基礎(chǔ)機(jī)構(gòu):社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、家庭”拆分,修訂為“2.2核心機(jī)構(gòu):社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”“2.3基礎(chǔ)機(jī)構(gòu):家庭”;將2級(jí)條目“實(shí)施時(shí)間:簽署入院通知單后”精準(zhǔn)表述為“3.3實(shí)施時(shí)間:簽署入院通知單后,首次接種卡介苗、乙肝疫苗前”。修改后,制訂第2輪函詢問卷。

第2 輪函詢,1 級(jí)條目重要賦值均數(shù)為4.24～4.86分,變異系數(shù)為0.06～0.12,2級(jí)條目為3.98～4.95,變異系數(shù)為0.04～0.17,將條目4.1修訂完善為“邀請(qǐng)專家開展《中華人民共和國(guó)疫苗管理法》《預(yù)防接種知情告知專家共識(shí)(上)》《預(yù)防接種知情告知專家共識(shí)(下)》系列培訓(xùn)活動(dòng),組織學(xué)習(xí)預(yù)防接種繼續(xù)教育培訓(xùn)系列課程,開展疫苗保健宣教路徑培訓(xùn)”;將條目3.3 精準(zhǔn)表述為“實(shí)施時(shí)間:①產(chǎn)科醫(yī)生、護(hù)士:簽署入院通知單后,首次接種卡介苗、乙肝疫苗前;②社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心:二次接種乙肝疫苗前;③家庭:掃碼關(guān)注微信公眾號(hào)后”。最終形成包括5個(gè)1級(jí)條目、23 個(gè)2 級(jí)條目的以微信公眾號(hào)為基礎(chǔ)的醫(yī)院-社區(qū)-家庭三階梯嬰幼兒疫苗保健延續(xù)管理模式。見表4。

表4 以微信公眾號(hào)為基礎(chǔ)的醫(yī)院-社區(qū)-家庭三階梯嬰幼兒疫苗保健延續(xù)管理模式

3 結(jié)論

(1)本研究構(gòu)建的以微信公眾號(hào)為基礎(chǔ)的醫(yī)院-社區(qū)-家庭三階梯嬰幼兒疫苗保健延續(xù)管理模式具有較高的科學(xué)性、可靠性。本研究用量性研究驗(yàn)證分析質(zhì)性研究獲取的數(shù)據(jù),研究結(jié)果客觀實(shí)用、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)。兩輪專家函詢問卷應(yīng)答率分別為94.12%、100%,有效率分別為88.24%、100%。第1輪函詢專家提出6條修改建議,第2輪函詢專家提出兩條修改建議,表明參與函詢的專家積極性高;本研究選擇的專家來自國(guó)內(nèi)10個(gè)省12個(gè)市的5家三甲醫(yī)院、3家疾控中心和4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富,規(guī)避了同一區(qū)域同一領(lǐng)域?qū)＜夜逃械乃季S局限,實(shí)現(xiàn)了大范圍、大視角的思維碰撞,函詢專家權(quán)威系數(shù)分別為0.881、0.880,表明參與函詢的專家權(quán)威性高;專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)1級(jí)條目為0.726(χ2=37.904,P=0.000),2級(jí)條目分別為0.556(χ2=77.814,P=0.000)、0.627(χ2=94.371,P=0.005),表明專家意見有趨于一致傾向;研究構(gòu)建條目的變異系數(shù)≤0.25,表明專家對(duì)評(píng)分意見統(tǒng)一性較好,充分保證了函詢結(jié)果的可靠性。

(2)本研究構(gòu)建的以微信公眾號(hào)為基礎(chǔ)的醫(yī)院-社區(qū)-家庭三階梯嬰幼兒疫苗保健延續(xù)管理模式具有重要意義。目前我國(guó)疫苗接種仍然存在接種率區(qū)域性不均衡、接種延遲、漏種或未種,從業(yè)人員的理論知識(shí)相對(duì)薄弱,不能滿足實(shí)際工作需要等問題,而家長(zhǎng)的預(yù)防接種認(rèn)知、行為和態(tài)度直接影響其對(duì)疫苗接種的信任度和依從性。本研究構(gòu)建的管理模式,恰好能為解決上述問題提供科學(xué)的依據(jù)。該管理模式中,專家一致認(rèn)為條目“4.3”與“4.8”嚴(yán)格落實(shí)知情告知,做好圍接種期健康干預(yù)是關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。一方面,我國(guó)頒布實(shí)施的《中華人民共和國(guó)疫苗管理法》中明確規(guī)定:嬰幼兒家長(zhǎng)享有疫苗接種的知情權(quán),接種醫(yī)護(hù)人員肩負(fù)全面、科學(xué)告知的責(zé)任,該條目嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家立法要求;另一方面,通過落實(shí)疫苗所預(yù)防疾病的危害、疫苗品種、作用、禁忌、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)及處理方法等知情告知,有助于幫助嬰幼兒家長(zhǎng)正確認(rèn)識(shí)疫苗接種不良反應(yīng),提高其對(duì)疫苗接種的信任度,與章光明等[14]提出的提高嬰幼兒家長(zhǎng)對(duì)疫苗接種的信任度,有利于提高疫苗接種的接種率這一觀點(diǎn)相符。條目“4.9”與“5.4”位居第2位,嬰幼兒接種后發(fā)生不良或不適反應(yīng)是導(dǎo)致疫苗接種延遲或漏種的主要因素,而不良或不適反應(yīng)的發(fā)生直接影響嬰幼兒家長(zhǎng)對(duì)疫苗接種的主觀態(tài)度。因此,醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級(jí)聯(lián)動(dòng),做好疫苗接種前、接種中、接種后的健康干預(yù),有利于降低疫苗接種后不良或不適反應(yīng)的發(fā)生率,提高嬰幼兒疫苗接種的及時(shí)率,與張英等[7]研究結(jié)果相符。條目“4.1”“4.6”“5.3”位居第3位,組織開展預(yù)防接種工作人員系列培訓(xùn)活動(dòng),有助于提高工作人員的專業(yè)能力,提高其對(duì)嬰幼兒家長(zhǎng)的宣教實(shí)效;利用微信公眾號(hào)開展“預(yù)防接種家長(zhǎng)課堂”健康教育,可顯著改善嬰幼兒家長(zhǎng)KAP 評(píng)分,為涂彬[15]、廖征等[16]研究指出的問題提供了對(duì)策。

4 本研究的不足之處

目前,本研究按照“構(gòu)建-驗(yàn)證-應(yīng)用-完善”的研究思路,初步完成了以微信公眾號(hào)為基礎(chǔ)的醫(yī)院-社區(qū)-家庭三階梯嬰幼兒疫苗保健延續(xù)管理模式的理論探索階段,其完整性還有待于進(jìn)一步提高。今后,將在厚街醫(yī)院和厚街鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心率先推廣應(yīng)用,以驗(yàn)證其實(shí)用價(jià)值,同時(shí)不斷修訂、完善指標(biāo)條目,實(shí)現(xiàn)研究成果的有效轉(zhuǎn)化,為區(qū)域乃至全國(guó)疫苗保健管理提供科學(xué)的方法。