黃詠紅,李 馨,游靈苑

(上高縣人民醫(yī)院 江西上高336400)

妊娠期間孕婦對(duì)胰島素的敏感度下降導(dǎo)致孕婦血糖異常升高,發(fā)生妊娠期糖尿病(GDM),GDM為妊娠期常見并發(fā)癥之一,孕婦長(zhǎng)期高血糖易影響其妊娠和胎兒生長(zhǎng)發(fā)育,嚴(yán)重可導(dǎo)致早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等不良母嬰結(jié)局,因此需積極干預(yù)控制孕婦血糖水平[1-2]。臨床為保障GDM孕婦母嬰健康,主張引導(dǎo)孕婦使用服藥、飲食管理等方式控制血糖水平,減少高血糖對(duì)母嬰機(jī)體造成的損傷。但常規(guī)護(hù)理干預(yù)難以實(shí)現(xiàn)針對(duì)性、細(xì)節(jié)化干預(yù)GDM孕婦,不利于GDM孕婦持續(xù)控制血糖,因此孕婦母嬰不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[3-4]。結(jié)局回溯性特別關(guān)注護(hù)理是通過回溯各個(gè)不良結(jié)局的危險(xiǎn)促成因素,預(yù)防性實(shí)施針對(duì)性控制阻斷護(hù)理,降低不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),目前較少用于GDM孕婦中[5]。對(duì)此,本研究主要探討結(jié)局回溯性特別關(guān)注護(hù)理對(duì)GDM孕婦血糖控制、自我效能及母嬰結(jié)局的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月1日～2021年6月30日收治的75例GDM孕婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①確診為GDM[6]者;②單胎妊娠者;③認(rèn)知、精神正常者;③孕婦及家屬知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他妊娠期并發(fā)癥者;②妊娠前存在糖尿病者;③合并肝、腎功能不全等疾病者;④合并其他內(nèi)分泌、代謝系統(tǒng)疾病者。將孕婦隨機(jī)分為常規(guī)組37例和觀察組38例。常規(guī)組年齡23～31(27.11±1.54)歲;孕周24～33(28.59±1.72)周;初產(chǎn)婦21例,經(jīng)產(chǎn)婦16例;受教育程度:高中及以下17例,大專及以上20例。觀察組年齡24～30(26.89±1.51)歲;孕周26～32(28.71±1.70)周;初產(chǎn)婦20例,經(jīng)產(chǎn)婦18例;受教育程度:高中及以下16例,大專及以上22例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾基辛宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 常規(guī)組孕婦實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù),包含GDM健康知識(shí)教育、日常飲食管理、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃指導(dǎo)、血糖監(jiān)控指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等,囑孕婦定期入院復(fù)查。觀察組孕婦實(shí)施結(jié)局回溯性特別關(guān)注護(hù)理干預(yù),在GDM孕婦初次確診為GDM后,實(shí)施健康教育等干預(yù),并囑GDM孕婦2周后入院復(fù)查,并分別根據(jù)其羊水量、超聲檢查、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育檢查等指標(biāo)結(jié)果分析每例GDM孕婦可能出現(xiàn)的不良母嬰結(jié)局,然后進(jìn)行針對(duì)性特別關(guān)注預(yù)防性護(hù)理干預(yù)。①血糖控制:GDM孕婦母嬰不良結(jié)局均由于長(zhǎng)時(shí)間機(jī)體處于高血糖水平引起,因此主要護(hù)理干預(yù)為控制GDM孕婦血糖水平。健康教育時(shí)可適當(dāng)結(jié)合過往GDM孕婦病例進(jìn)行健康教育,強(qiáng)調(diào)高血糖對(duì)母嬰的影響,并結(jié)合不良母嬰結(jié)局,引導(dǎo)GDM孕婦分析其不良母嬰結(jié)局發(fā)生原因。在GDM健康教育、根據(jù)醫(yī)囑給予胰島素注射、服用控糖藥物的基礎(chǔ)上,護(hù)理人員需根據(jù)GDM孕婦的血糖情況針對(duì)性制訂飲食管理計(jì)劃,以低糖、高蛋白等食物為主,并給予孕婦食物含糖量知識(shí)手冊(cè),囑孕婦根據(jù)手冊(cè)進(jìn)行合理飲食搭配;指導(dǎo)GDM孕婦操、瑜伽等運(yùn)動(dòng)方式,且護(hù)理人員囑孕婦及家屬每日需進(jìn)行30 min運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)時(shí)間可根據(jù)孕婦狀態(tài)適當(dāng)增減;指導(dǎo)孕婦居家自我檢測(cè)血糖,除每月入院復(fù)查外,孕婦可居家自查血糖水平,若出現(xiàn)異常,及時(shí)入院檢查。②羊水過多、胎膜早破:GDM孕婦由于母體高血糖,血糖通過胎盤使胎兒血糖水平上升,引起高滲性利尿、胎膜滲出增多等,導(dǎo)致羊水過多,增加胎膜壓力,提高胎膜早破風(fēng)險(xiǎn),故GDM孕婦妊娠期間需定期入院檢測(cè)其羊水量。護(hù)理人員囑孕婦前期每1個(gè)月入院檢查羊水量1次,若羊水量正常,仍保持1個(gè)月檢查1次的頻率;若羊水量出現(xiàn)異常增加,需根據(jù)醫(yī)囑給予適當(dāng)藥物,且用藥期間囑GDM產(chǎn)婦每周入院復(fù)查羊水量,必要時(shí)使用經(jīng)腹羊膜腔穿刺抽取適當(dāng)量羊水,且需密切關(guān)注胎兒胎心、分娩時(shí)宮縮情況。③巨大兒、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn):GDM孕婦高血糖情況會(huì)增加胎兒生長(zhǎng)發(fā)育速度,導(dǎo)致胎兒體積生長(zhǎng)過大、早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)高,且脂肪沉積,分娩時(shí)難度較大,剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)高。護(hù)理人員需向GDM孕婦強(qiáng)調(diào)高血糖引起胎兒巨大兒風(fēng)險(xiǎn)和危險(xiǎn)程度,在嚴(yán)格控制血糖基礎(chǔ)上,需每個(gè)月定期使用超聲等方式檢查胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況,當(dāng)胎兒生長(zhǎng)速度過快,胎兒體積明顯異常增大且難以控制時(shí),孕周>34周在確定胎心正常、胎肺發(fā)育成熟時(shí),可提前終止妊娠,避免巨大兒。根據(jù)妊娠宮縮情況、胎兒情況等選擇順產(chǎn)、器械助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等分娩方式。④胎兒呼吸窘迫:大多胎兒呼吸窘迫由于其呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟導(dǎo)致,因此需在保證母嬰安全的前提下,盡量延長(zhǎng)孕周,使胎兒呼吸系統(tǒng)生長(zhǎng)發(fā)育成熟,通常需在39周后進(jìn)行分娩,但由于GDM孕婦易出現(xiàn)巨大兒、胎膜早破等情況,早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較高,因此需嚴(yán)格控制GDM孕婦血糖水平。需定期檢查胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況,肺、心臟等發(fā)育成熟度,對(duì)于羊水過多引發(fā)早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)高的需使用抽出羊水等方式減輕胎膜受壓情況,延長(zhǎng)孕周;對(duì)于胎兒體積生長(zhǎng)發(fā)育快的孕婦,需密切關(guān)注胎兒生長(zhǎng)發(fā)育速度,在延長(zhǎng)孕周同時(shí)關(guān)注胎兒體積,護(hù)理人員需與GDM產(chǎn)婦溝通是否提前終止妊娠,并告知其胎兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟以及巨大兒各自存在的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),必要時(shí)使用剖宮產(chǎn)避免胎兒宮內(nèi)窘迫,且胎兒娩出后立即放入保溫箱中,當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒體積達(dá)到4 kg時(shí),適當(dāng)使用地塞米松等藥物促進(jìn)胎兒肺成熟。在預(yù)防不良母嬰結(jié)局護(hù)理基礎(chǔ)上,護(hù)理人員需對(duì)GDM孕婦進(jìn)行心理疏導(dǎo),說明雖然母體血糖水平對(duì)胎兒存在明顯影響,但孕婦妊娠期發(fā)生高血糖的影響因素較多,且為妊娠期特殊性內(nèi)分泌變化,強(qiáng)調(diào)并非為孕婦自身飲食等原因直接導(dǎo)致,并說明有效控制血糖水平、積極配合護(hù)理干預(yù)、定期復(fù)查等可幫助孕婦減輕并發(fā)癥及母嬰不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在入院復(fù)查時(shí),對(duì)于血糖控制良好、檢查結(jié)果良好的GDM孕婦,護(hù)理人員需積極對(duì)其表達(dá)贊賞及肯定;對(duì)于血糖控制不佳、檢查結(jié)果不理想的GDM孕婦,護(hù)理人員需引導(dǎo)GDM孕婦共同分析其發(fā)生原因,如是否按照要求控制飲食、是否按時(shí)用藥,并再次強(qiáng)調(diào)飲食管理重要性,且適當(dāng)安撫孕婦,適當(dāng)調(diào)整用藥及飲食管理計(jì)劃,增加復(fù)查頻率,并告知孕婦,醫(yī)護(hù)人員會(huì)盡力保障母嬰健康安全,在胎兒存在異常時(shí),醫(yī)護(hù)人員會(huì)綜合考慮母嬰以及胎兒后續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育等情況,采取適當(dāng)措施。兩組GDM孕婦均干預(yù)至其分娩結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) ①血糖水平:使用血糖測(cè)定儀檢測(cè)并比較兩組孕婦干預(yù)前后空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPBG)。②自我效能感:采用一般自我效能感量表(GSES)[7]評(píng)估比較兩組孕婦干預(yù)前后自我效能感,共10項(xiàng),每項(xiàng)均為1～4分,滿分40分,分?jǐn)?shù)越高表示自我效能感越好。③自我管理能力:采用申娟茹等[8]修改后的密西根糖尿病管理評(píng)定量表(DCP)評(píng)估比較兩組孕婦干預(yù)前后自我管理能力,包含態(tài)度、效能、依從性、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)5個(gè)方面,每方面均為1～5分,其中態(tài)度、效能、依從性方面分?jǐn)?shù)越高表示自我管理能力越好,運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)方面分?jǐn)?shù)越低表示自我管理能力越好。④分娩方式:記錄并比較兩組孕婦自然順產(chǎn)、器械助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率。⑤新生兒不良結(jié)局:記錄并比較兩組新生兒早產(chǎn)、巨大兒、呼吸窘迫、高膽紅素血癥總發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后FBG、2 hPBG及GSES評(píng)分比較 見表1。

2.2 兩組干預(yù)前后DCP評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后DCP評(píng)分比較(分,

2.3 兩組孕婦分娩方式比較 見表3。

表3 兩組孕婦分娩方式比較[例(%)]

2.4 兩組新生兒不良結(jié)局比較 見表4。

表4 兩組新生兒不良結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

GDM在妊娠期孕婦中發(fā)病率高達(dá)5%,且高血糖對(duì)孕婦及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育均造成較大影響,妊娠期高血壓、羊水過多等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高,影響母嬰結(jié)局,因此需進(jìn)行對(duì)癥護(hù)理干預(yù),有效控制孕婦血糖,改善母嬰結(jié)局[9]。

常規(guī)護(hù)理干預(yù)GDM孕婦主要是通過健康教育、飲食管理等方式控制孕婦血糖,降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),但由于血糖管理護(hù)理范圍過大,難以使GDM孕婦明確血糖管理的重要性,孕婦可能逐漸降低對(duì)控制血糖的重視度,導(dǎo)致自我管理程度下降,孕婦血糖控制效果不佳[10]。結(jié)局回溯性特別關(guān)注護(hù)理是根據(jù)出現(xiàn)的不良結(jié)局,分析其影響因素后給予針對(duì)性預(yù)防護(hù)理干預(yù)。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,兩組GSES評(píng)分,DCP中態(tài)度、效能、依從性方面評(píng)分均高于干預(yù)前(P<0.05),且觀察組高于常規(guī)組(P<0.05,P<0.01);干預(yù)后,兩組FBG、2 hPBG,DCP中運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)評(píng)分均低于干預(yù)前(P<0.05),且觀察組低于常規(guī)組(P<0.05,P<0.01)。提示結(jié)局回溯性特別關(guān)注護(hù)理干預(yù)GDM孕婦可有效控制其血糖水平,提高孕婦自我效能感和自我管理能力。原因在于:結(jié)局回溯性特別關(guān)注護(hù)理中健康教育結(jié)合過往案例實(shí)際分析GDM對(duì)母嬰的影響,加深GDM孕婦對(duì)GDM、管理血糖的重視度,激發(fā)其積極主動(dòng)性,提高其自我管理能力,結(jié)合飲食管理、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、用藥等方式有效管理孕婦血糖,因此可降低GDM孕婦血糖[11-12]。在心理疏導(dǎo)中,護(hù)理人員向GDM孕婦強(qiáng)調(diào)GDM發(fā)生原因的復(fù)雜性,避免孕婦出現(xiàn)自我懷疑、自我埋怨心理,并在每次復(fù)查后對(duì)檢查結(jié)果良好的孕婦,護(hù)理人員給予肯定,對(duì)其自我血糖管理給予表?yè)P(yáng),對(duì)檢查結(jié)果不理想的孕婦,護(hù)理人員首先安撫孕婦情緒,并引導(dǎo)孕婦共同分析血糖管理不佳的原因,并作出針對(duì)性調(diào)整,及時(shí)改變,幫助GDM孕婦正確面對(duì)GDM疾病和自我管理,從而提高孕婦自我效能感[13]。

GDM孕婦其高血糖水平易引起羊水過多、胎兒發(fā)育過快等并發(fā)癥,影響正常妊娠過程,嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致計(jì)劃外早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、巨大兒等不良母嬰結(jié)局[14]。常規(guī)護(hù)理干預(yù)GDM孕婦為幫助孕婦控制血糖,后續(xù)根據(jù)孕婦癥狀情況再進(jìn)行對(duì)應(yīng)護(hù)理干預(yù),導(dǎo)致護(hù)理干預(yù)可能不及時(shí),母嬰不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究結(jié)果顯示,觀察組孕婦自然順產(chǎn)、孕婦器械助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)發(fā)生率均優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05),新生兒不良結(jié)局總發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05),說明結(jié)局回溯性特別關(guān)注護(hù)理干預(yù)GDM孕婦降低不良母嬰結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。究其原因:結(jié)局回溯性特別關(guān)注護(hù)理在GDM孕婦初次確診為GDM后,首次復(fù)查時(shí)對(duì)其進(jìn)行全方面檢查,根據(jù)其超聲等全面檢查結(jié)果,分析母體情況和胎兒發(fā)育情況,預(yù)估發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的不良母嬰結(jié)局,并進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防性護(hù)理干預(yù),有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生,且在并發(fā)癥發(fā)生初期及時(shí)控制,且實(shí)施全程管理控制,從而可降低GDM及并發(fā)癥對(duì)母嬰的影響,降低不良母嬰結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15-17]。

綜上所述,結(jié)局回溯性特別關(guān)注護(hù)理干預(yù)GDM孕婦可幫助其有效控制血糖水平,提高其自我效能感和自我管理能力,降低不良母嬰結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),具有臨床參考應(yīng)用價(jià)值。