段波，白培德，鄭嘉欣，王惠強，陳斌，邢金春

（廈門大學附屬第一醫(yī)院 泌尿外科，福建 廈門 361003）

腎盂旁囊腫是指出現(xiàn)在腎竇內(nèi)的非遺傳性腎囊性病變[1]，可導致腰痛、高血壓、血尿、腎積水和腎結石等臨床表現(xiàn)。既往有開放手術、腹腔鏡去頂術、經(jīng)皮穿刺抽吸硬化術、經(jīng)皮穿刺消融術和內(nèi)鏡下囊腫內(nèi)切開引流術等多種方式處理腎盂旁囊腫，但每種方式均有不足之處。本研究采用B超定位“針輔助”經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下鈥激光內(nèi)切開引流術處理腎盂旁囊腫，取得了滿意的療效。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013 年8 月-2021 年9 月本院33 例采用B超定位“針輔助”經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下鈥激光內(nèi)切開引流術處理的腎盂旁囊腫患者的臨床資料。其中，男13 例，女20 例；年齡25～68 歲，平均（47.33±16.21）歲；體重指 數(shù)（body mass index，BMI）（20.56±3.67）kg/m2；囊腫位于右側16 例，左側17 例；病程1 周～20 年；體檢發(fā)現(xiàn)19 例，腰痛12例，血尿2例。合并結石14例。其中，上盞1例，中盞4 例，下盞5 例，各盞多發(fā)結石4 例；結石負荷0.3～5.2 cm，平 均（2.05±1.32）cm；CT 值（878.42±221.65）Hu。術前囊腫直徑4.0～10.0 cm，平均（5.72±0.86）cm；囊腫Bosniak Ⅰ級24 例，Ⅱ級9例。合并腎積水者27例。其中，輕度積水26例，中度積水1例。囊腫位于腎竇中部13例，中上及上部15例，中下及下部5例。術前均行計算機體層攝影尿路造影（computed tomography urography，CTU）檢查明確診斷。

1.2 方法

術前預置雙J 管2 周。全身麻醉下，女患者采用俯臥分腿體位，男患者采用患側仰斜截石體位。拔除預置的雙J管后，患側輸尿管內(nèi)置入斑馬導絲（生產(chǎn)廠家：德國urovision 公司，型號：ST-32150），輸尿管鏡（生產(chǎn)廠家：德國Wolf 公司，型號：8964401）沿導絲進入輸尿管直至腎盂，留置導絲后，退出輸尿管鏡，沿導絲置入F12/14輸尿管導入鞘（生產(chǎn)廠家：美國Boston Scientific 公司，型號：M0062502250），然后退出鞘芯，置入輸尿管軟鏡（生產(chǎn)廠家：日本Olympus 公司，型號：URF-P5），進鏡至腎臟后，檢查集合系統(tǒng)。合并結石者，先行碎石取石。之后，未發(fā)現(xiàn)壁薄藍染的囊壁表現(xiàn)，采用B超（生產(chǎn)廠家：日本日立-阿洛卡公司，型號：HV VISION Preirus）定位穿刺囊腫（圖1A～D）。軟鏡直視下，發(fā)現(xiàn)穿刺針進出囊壁后，采用鈥激光（生產(chǎn)廠家：美國科醫(yī)人公司，型號：PowerSuite 60 W）沿穿刺針切開囊壁（激光參數(shù)：0.8 J，25 Hz）（圖1E 和F），開窗直徑1.5～4.0 cm。術畢，囊腔內(nèi)置入斑馬導絲，輸尿管硬鏡直視下沿導絲順利置入雙J管（生產(chǎn)廠家：美國Bard公司，型號：788726），B超監(jiān)測囊腫內(nèi)可見導管“雙軌征”。

圖1 B超引導“針輔助”經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下鈥激光內(nèi)切開引流術Fig.1 B-ultrasound-guided ＂needle-assisted＂ transurethral holmium laser incision and drainage

1.3 觀察指標

于術后第2 天、拔管前和拔管后1～3 個月復查CT。評估手術時間、出血量、術后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況、癥狀緩解情況和術后囊腫變化情況。術后CT 提示囊腫消失或縮小50%以上，被定義為治療有效[2]。

2 結果

本組33 例均順利完成手術，無1 例中轉開放手術。手術時間11～72 min，平均（39.51±14.33）min。術后復查血紅蛋白下降0～36 g/L，平均（13.88±5.12）g/L。術后住院1～8 d，平均（2.42±0.63）d；術后5例出現(xiàn)Clavien-DindoⅠ級并發(fā)癥，均為輕微疼痛和惡心，疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）平均（1.82±0.33）分，1例出現(xiàn)Clavien-DindoⅡ級并發(fā)癥，為癲癇發(fā)作，上述癥狀對癥治療后均好轉。術后第2天復查CT，6例囊腫完全消失，11例明顯縮小，16 例略縮小，有效率為51.52%（17/33）。術后留置雙J 管33～180 d，平均（63.42±12.88）d，拔管前，復查CT提示：18例囊腫完全消失，14例囊腫明顯縮小，1 例囊腫略縮小，有效率為96.97%（32/33），合并腎積水者，積水均完全消失。14 例合并結石者，12例完全排凈，2例殘留無意義結石（最大徑 ≤ 4 mm）。拔管后隨訪30～72 d，平均（34.28±7.11）d，術前有腰痛癥狀者，癥狀均消失，復查CT：囊腫無復發(fā)或增大。手術前后CT結果見圖2。

圖2 右腎盂旁囊腫手術前后CT所示Fig.2 Imaging of right parapelvic cyst before and after surgery

3 討論

3.1 腎盂旁囊腫的臨床特點

腎盂旁囊腫是一類特殊的非遺傳性腎囊性病變，多來源于腎竇，囊液可分為漿液性和淋巴性，淋巴性與淋巴管的慢性炎癥和梗阻有關，漿液性與腎竇局部的血管性疾病或血管失用性萎縮有關[1]。另有少部分來源于腎竇外，侵入腎竇內(nèi)而成，囊液成分多為尿源性，該病發(fā)病率是腎囊腫的1%～3%[2]，多為BosniakⅠ型和Ⅱ型囊腫，Ⅱ型以上較為少見，進展緩慢，主要臨床表現(xiàn)為腰部酸脹和疼痛不適，且有血尿、腹部包塊、高血壓和腎積水等癥狀，常伴有結石形成[3]。合并感染時，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和腎區(qū)叩痛等癥狀。

3.2 腎盂旁囊腫的影像學特點

大多數(shù)腎盂旁囊腫由B超首先發(fā)現(xiàn)，但在聲像圖上與腎積水較難區(qū)分，易造成誤診。CTU可見腎竇內(nèi)類圓形低密度影，CT 值為0～20 Hu，囊壁光滑，無強化，腎盂腎盞受壓變形，并能清晰顯示囊腫位置、大小、數(shù)量、腎蒂血管和集合系統(tǒng)的毗鄰關系，可避免與腎積水混淆，已成為目前首選的檢查方法[4]。

3.3 腎盂旁囊腫的手術適應證與禁忌證

3.3.1 適應證 囊腫最大徑 ≥ 4.0 cm，出現(xiàn)相關臨床癥狀者宜手術治療。手術治療可解除囊腫對腎組織的壓迫，引流囊液，同時處理合并的相關疾病[5]。

3.3.2 禁忌證 未控制尿路感染者；輸尿管狹窄者；凝血功能障礙者；合并嚴重心、肝、肺和腦功能障礙，不能耐受全身麻醉與手術者；Bosniak Ⅲ級及以上者[6]。

3.4 腎盂旁囊腫既往處理方式及其優(yōu)缺點

腎盂旁囊腫位置深，與腎蒂血管和集合系統(tǒng)緊鄰，其治療比單純性腎囊腫更加困難[7]。既往處理方式有多種。

3.4.1 開放去頂減壓術 創(chuàng)傷大、恢復慢，并發(fā)癥發(fā)生率高，在微創(chuàng)時代，基本已被擯棄。

3.4.2 腹腔鏡下去頂術 視野清晰，能直觀地分離暴露腎門部組織[8]。但部分囊腫因外突不明顯，尋找難度較大，易傷及毗鄰組織。若開窗不充分，術后易復發(fā)，再次手術難度增加[9]。

3.4.3 機器人手術 具有解剖暴露良好、視野清晰和操作穩(wěn)定等優(yōu)勢，但費用較高，觸覺反饋體系缺失，限制了其大規(guī)模地應用[10]。

3.4.4 經(jīng)皮穿刺抽吸硬化術 操作簡便，患者恢復快，但穿刺不當，可導致嚴重出血，硬化劑保留過多，可引起外滲，造成腎盂黏膜損傷，誘發(fā)腎盂輸尿管連接部狹窄，術后復發(fā)率高[11]，已較少應用。

3.4.5 輸尿管鏡下內(nèi)切開引流術 2010 年BASIRI等[7]首先采用半硬性輸尿管鏡下內(nèi)切開引流術治療腎盂旁囊腫，但硬鏡的觀察視野有限，該方法僅適合處理位于腎盂旁和腎臟上極的囊腫，適應證有限。

3.4.6 經(jīng)皮腎穿刺消融術 該術式通過經(jīng)皮穿刺囊腫建立皮腎通道，進入囊腫后，使用滾球電極消融囊壁，然后通過輸尿管導管注入美蘭溶液，用腎鏡識別集合系統(tǒng)方位后，在輔助定位下行囊壁內(nèi)切開術[12]，但有通道出血和尿瘺的風險。囊壁較厚者，囊腔內(nèi)腎鏡仍不能發(fā)現(xiàn)囊腔外的藍染表現(xiàn)，術后需留置腎造瘺管，延長了住院時間，增加了住院費用。

3.4.7 經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下鈥激光內(nèi)切開引流術 KAVOUSSI等[13]首次報道了經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下鈥激光內(nèi)切開引流術治療腎盂旁囊腫的病例。隨著軟鏡和激光技術的進步，該術式得到了更多的應用，其具有操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復快和療效滿意等優(yōu)點，在該術式中，囊壁的定位是手術成功的關鍵性因素。有報告[3]稱，多數(shù)囊腫能觀察到突出的囊腫壁和“壁薄藍染”等典型表現(xiàn)，易于被發(fā)現(xiàn)。但是，這種典型表現(xiàn)并不常見，與囊腫的位置、大小和生長方式等有關。如果囊腫位于腎竇中央，為內(nèi)生性生長，且直徑較大，在CTU 的任何層面（橫斷面、矢狀面和冠狀面）均能發(fā)現(xiàn)囊腫與腎盂接觸面的最大直徑 ＞ 10 mm[6]，此時，與囊壁毗鄰的腎盂和腎盞黏膜常為藍色或透明，可視為薄壁腎盂旁腎囊腫，軟鏡下較易被發(fā)現(xiàn)。當囊腫為外生性生長，且直徑較小，囊壁與腎盂和腎盞黏膜之間存在較厚間隙，可視為厚壁腎盂旁腎囊腫，軟鏡下不易被發(fā)現(xiàn)[14]。加之預置雙J管兩周后，腎盂黏膜因雙J管刺激而炎性增厚，導致厚壁的囊腫更難被發(fā)現(xiàn)。

3.5 厚壁囊腫的處理

對于厚壁囊腫開窗位置的定位，KANG等[15]采用經(jīng)皮腎穿刺，向囊腫內(nèi)注入美蘭溶液，通過軟鏡觀察腎盂內(nèi)囊壁的顏色變化，從而確認開窗位置。但囊壁足夠厚者，軟鏡無法透過囊壁觀察到囊液顏色的變化。WANG 等[16]通過局部麻醉俯臥位經(jīng)皮穿刺囊腫，再從囊內(nèi)刺入腎盂，抽回穿刺針，在囊腫內(nèi)注入美蘭溶液，變換截石位后，在全身麻醉下通過腎盂內(nèi)的軟鏡觀察藍染部位，以尋找囊壁。此法并未提前留置輸尿管導管，無法建立“人工腎積水”，故在進行囊腫穿刺時，存在穿刺過深、繼發(fā)出血的風險，嚴重影響軟鏡視野，且受限于軟鏡的灌注量，腎盂內(nèi)在注入美蘭溶液后，呈現(xiàn)均勻的藍染環(huán)境。因此，較難發(fā)現(xiàn)囊壁的穿刺孔。有學者[15]利用特制的4.8 F 穿刺針經(jīng)皮腎穿刺入囊腫，針內(nèi)可置入0.7 mm 纖維內(nèi)鏡，再通過腎盂內(nèi)的軟鏡，觀察囊腫內(nèi)纖維內(nèi)鏡的光線，以判定囊壁位置。該術式需要特制的器械，增加了相關費用。另有部分單位[14，17]采用術中B超實時引導切開囊壁，但是B超聲像圖為二維圖像，而軟鏡是在三維空間內(nèi)操作。因此，B 超不能做到精準引導。WANG等[4]采用多平面重建圖像后處理技術（CTU）結合術中超聲引導來切開囊壁，提高了準確率。但這種方式屬于多種影像手段的認知融合，操作中不能做到實時精準定位，且遇到厚壁囊腫患者，激光長時間燒灼囊壁而未見囊腔，會嚴重動搖術者繼續(xù)手術的信心。

3.6 改良的囊壁定位方式

筆者改良了囊壁定位方式，采取B超定位經(jīng)皮穿刺囊腫，用鈥激光沿穿刺針進出囊腫處燒灼囊壁，明顯節(jié)省了手術時間，降低了手術并發(fā)癥的發(fā)生率。該技術的操作要點有：1）穿刺前，先行彩色多普勒超聲檢查，排除穿刺路徑上存在較大血管可能；2）穿刺路徑的選擇可分為：由囊外向囊內(nèi)穿刺和由囊內(nèi)向囊外穿刺兩種方式，前者術中通過軟鏡灌注后，腎盞擴張較為明顯，穿刺針經(jīng)擴張的腎盞穹窿部刺入集合系統(tǒng)后，再穿刺入囊腫內(nèi)，激光光纖在刺入處沿穿刺針對囊壁進行燒灼；后者在灌注后，腎盞擴張不明顯，尤其是部分位于中部的囊腫者，可先穿刺囊腫，再由囊腫向腎盂進行穿刺，此時手法需緩慢且旋轉前行，同時在軟鏡下仔細觀察附近囊壁，穿刺針透出囊壁少許即停止，要避免穿刺過深，激光光纖沿露出的穿刺針尖燒灼囊壁；3）多房囊腫的處理，先按上述方式切開囊壁進入囊腔后，根據(jù)房間隔的走行，再用不同的方式處理多房囊腫，若房間隔將囊腫分為左右兩部分，可在B 超實時監(jiān)測下，引導軟鏡切開房間隔，若房間隔將囊腫分為上下兩部分，可用B超引導穿刺上部囊腫，并穿過房間隔進入下部囊腫，從而引導下部囊腫內(nèi)的軟鏡沿穿刺針快速切開房間隔；4）關于開窗大小及形狀，不同研究[2，18]有不同的界定，大小在0.7～4.0 cm，切口太小，有引流不充分、囊壁再次愈合和囊腫復發(fā)等風險；切口太大，則增加損傷集合系統(tǒng)和腎蒂血管的風險，筆者認為，術中需結合切開囊壁的厚薄和囊壁出血情況，來適當調整開窗大小，條件允許時，盡可能地充分開窗，可降低復發(fā)的概率[19]，切口形狀呈放射狀、圓形還是三角形等，尚無定論[3，17]；5）關于合并結石的處理，囊腫合并腎盞結石，以上、下盞多見，多數(shù)結石形態(tài)光滑，負荷量小，建議先處理結石再處理囊腫，避免結石進入囊腔內(nèi)，引起結石排出困難和感染等并發(fā)癥[17]，在囊腫得到充分引流后，囊腫對腎盂和腎盞的壓迫消失，結石復發(fā)概率隨之降低；6）關于雙J 管的置入，術中床邊B 超確定雙J 管頭端置入囊腔內(nèi)，以保證囊液引流通暢，此外，雙J管還可以刺激囊壁的炎癥反應，減少囊腫的復發(fā)[20]。

3.7 術后療效的影響因素

除了囊腫切口大小[6]，囊腫的位置和形狀對術后療效也有明顯影響。HUANG 等[21]根據(jù)囊腫凸至腎周組織的位置，將腎盂旁囊腫分為周圍型和中央型。周圍型根據(jù)形態(tài)進一步分為球形和不規(guī)則形狀。根據(jù)囊腫與腎盂的毗鄰關系，將中央型分為單純型和包膜型。單純中央型或球形周圍型囊腫患者，術后可能獲益更多。據(jù)分析[21]，這種分型考慮與囊腫張力和腎實質支撐有關。除此之外，筆者發(fā)現(xiàn)，進入囊腔后，囊壁光滑者較之囊壁有分隔者，術后效果更加理想，考慮原因為：囊壁光滑者，張力較大，且與周圍組織粘連不是很緊密，開窗后更易塌陷。

3.8 本研究的局限性

下肢畸形不能配合擺體位者，無法行此術式。該手術沒有組織學樣本，囊腫的病理學無法確定。該病較為少見，樣本量有限，設計前瞻性、隨機對照試驗較為困難，回顧性研究存在選擇偏倚，可能會影響結果。

綜上所述，B超定位“針輔助”經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下鈥激光內(nèi)切開引流術具有：手術過程快速、損傷小、安全性高、術后恢復快、并發(fā)癥發(fā)生率低和短期療效確切等優(yōu)點，但需要進一步行大樣本量研究，并行更長時間的隨訪，以評估該術式的長期療效。