王斌 吳亞南 宋曉波

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)為了明確術(shù)野和控制出血，需要應(yīng)用關(guān)節(jié)腔加壓沖洗和控制性降壓技術(shù)，卻常導(dǎo)致局部組織水腫，伴有嚴(yán)重的術(shù)后疼痛［1］。全身麻醉聯(lián)合肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯（interscalene brachial plexus block，ISB）在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中應(yīng)用最為廣泛，既便于呼吸管理和控制性降壓的實(shí)施，又能輔助鎮(zhèn)痛、減少術(shù)中用藥［2-5］，但其膈神經(jīng)阻滯、Horner綜合征、聲音嘶啞等并發(fā)癥發(fā)生率較高［5-7］。改良肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯即臂叢上干神經(jīng)阻滯（superior trunk block，STB），因注射部位離膈神經(jīng)較遠(yuǎn)，降低了膈神經(jīng)阻滯發(fā)生率，且能提供與ISB 一樣有效的鎮(zhèn)痛效果，被認(rèn)為是一種可行的替代方案［8］，但膈肌阻滯的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍然存在［5，9-10］。

高位胸椎豎脊肌平面阻滯（high thoracic erector spinae plane block，HT-ESPB）是一種相對(duì)較新的筋膜間平面阻滯，當(dāng)應(yīng)用于T2或T3水平時(shí)，能阻斷C5和C6神經(jīng)根，滿足肩關(guān)節(jié)鏡圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。研究表明HT-ESPB 可以在滿足鎮(zhèn)痛的同時(shí)極大程度地降低膈神經(jīng)阻滯發(fā)生率［11-13］。然而，國(guó)內(nèi)超聲引導(dǎo)下HTESPB 在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用鮮見報(bào)道。本研究擬比較超聲引導(dǎo)下STB 與HT-ESPB 對(duì)全身麻醉下行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果，為臨床提供可選擇的麻醉方案。

資料與方法

一、研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①全身麻醉下肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人；②年齡為18～70 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesia，ASA）分級(jí)大于Ⅲ級(jí)；②身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＞35 kg/m2；③麻醉藥物過(guò)敏；④神經(jīng)阻滯穿刺部位感染或手術(shù)史；⑤呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；⑥周圍神經(jīng)病變、精神障礙無(wú)法配合麻醉操作、心肝腦腎等嚴(yán)重疾病的病人。

經(jīng)貴州省骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)：LW20211202），本研究納入2021 年12 月至2022年12 月在我院擇期行全身麻醉下肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的病人60例。根據(jù)以往研究，臂叢神經(jīng)上干阻滯導(dǎo)致隔神經(jīng)麻痹的發(fā)生率為38%［10］。我們假定HT-ESPB可以降低20%的發(fā)生率，取0.05 的Ⅰ類錯(cuò)誤率和80%的效力，每組最小例數(shù)為27，考慮10%的可能退出率，最終確定為30例每組。病人及家屬術(shù)前均簽署知情同意書。

二、分組與處理

所有病人術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為超聲引導(dǎo)下STB組和HT-ESPB 組，每組30例。通過(guò)信封法隨病人入室，由手術(shù)室內(nèi)研究人員進(jìn)行破盲。

入室后行心電圖、血壓、氧飽和度、體溫監(jiān)測(cè)。超聲下完善膈肌移動(dòng)度基線測(cè)量。超聲探頭置于腋前或腋中線的下位肋骨，以肝或脾作為聲窗。分別測(cè)量完全吸氣和完全呼氣時(shí)的膈肌位置即膈肌移動(dòng)度，進(jìn)行3 次取平均值。膈肌麻痹的嚴(yán)重程度以基線和阻滯完成后30 分鐘時(shí)膈肌移動(dòng)度的減小幅度來(lái)衡量。完全性膈肌阻滯：膈肌移動(dòng)度減少75%～100%或出現(xiàn)反常運(yùn)動(dòng)；部分膈肌麻痹：膈肌移動(dòng)度減少25%～75%；無(wú)膈肌麻痹：膈肌移動(dòng)度減少＜25%［10，14］。

STB 組接受全身麻醉聯(lián)合STB 麻醉方案，采用Frederico 等［8］的方法：病人仰臥位，背部墊一薄枕，頭部向穿刺部位對(duì)側(cè)稍偏轉(zhuǎn)。超聲探頭下識(shí)別臂叢神經(jīng)C5、C6，上干位于C5和C6神經(jīng)根匯合的遠(yuǎn)端，肩胛上神經(jīng)出發(fā)的近端，使用平面內(nèi)技術(shù)從外側(cè)向內(nèi)側(cè)進(jìn)針，將其尖端對(duì)準(zhǔn)上干的外側(cè)邊界，回抽無(wú)血后注入0.25%羅哌卡因15 mL。

HT-ESPB 組采用Ciftci 等［11］的方法：病人坐位，超聲探頭矢狀線上縱向放置于T2棘突側(cè)3 cm處，以顯示橫突。使用平面內(nèi)技術(shù)在豎脊肌與橫突之間的筋膜間區(qū)注射5 mL 生理鹽水，待水分離后，在此注入0.25%羅哌卡因15 mL，可見溶液在筋膜間呈線性擴(kuò)散。

兩組神經(jīng)阻滯完成后30 min再次用超聲行膈肌移動(dòng)度測(cè)量。隨后進(jìn)行全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)：0.3 μg/kg舒芬太尼，2 mg/kg丙泊酚，0.6 mg/kg羅庫(kù)溴銨；麻醉維持：瑞芬太尼+丙泊酚靶控輸注，七氟烷持續(xù)吸入，羅庫(kù)溴銨間斷推注，維持麻醉深度BIS：40～60。術(shù)中麻醉醫(yī)生根據(jù)心率、血壓適度追加舒芬太尼。心率小于60 次/分時(shí)，予以阿托品0.5 mg 糾正，血壓下降超過(guò)30%基礎(chǔ)值時(shí)，予以麻黃堿糾正。

術(shù)后兩組均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，配方：舒芬太尼2 μg/mL，背景劑量2 mL/h，單次按壓量2 mL/次，鎖定時(shí)間為5 min。當(dāng)兩組病人靜息狀態(tài)下疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分≥4分時(shí)，肌注100 mg曲馬多鎮(zhèn)痛補(bǔ)救。

三、觀察指標(biāo)

記錄兩組的基線指標(biāo)，包括BMI、手術(shù)時(shí)間、ASA分級(jí)、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、最大自主通氣量（MVV）以及術(shù)前膈肌移動(dòng)度。首要觀察指標(biāo)為兩組術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物使用情況、膈肌阻滯發(fā)生率、術(shù)后曲馬多鎮(zhèn)痛補(bǔ)救情況。次要指標(biāo)為阻滯相關(guān)并發(fā)癥，拔管時(shí)間，術(shù)后2、6、12、24、48、72 h時(shí)靜息、活動(dòng)（術(shù)臂主動(dòng)外展15°）狀態(tài)下VAS 疼痛評(píng)分，阻滯時(shí)間（從阻滯結(jié)束到出現(xiàn)痛覺(jué)），以及病人術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分（0分：差，1分：一般，2分：滿意，3分：非常滿意），術(shù)后24、48、72 h的15項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量量表（QoR-15）評(píng)分以及術(shù)后惡心嘔吐、譫妄等不良反應(yīng)發(fā)生情況。所有指標(biāo)均由不知分組情況的研究人員（王斌）進(jìn)行收集，收集結(jié)束后由小組其他成員（吳亞南）進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

四、統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行分析，連續(xù)數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。分類變量采用卡方檢驗(yàn)，用百分比表示；當(dāng)理論頻率小于5 時(shí)，采用Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組病人一般情況比較

STB 組30 例，男12 例，女18 例，年齡為（55.4±9.5）歲；HT-ESPB 組30例，男15例，女15例，年齡為（56.9±10.2）歲。兩組病人基礎(chǔ)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

二、兩組術(shù)中情況比較

與STB 組比較，HT-ESPB 組膈肌阻滯發(fā)生率更低（0vs.80%），但術(shù)中舒芬太尼使用量多［（21.5±11.1）μgvs.（15.6±10.3）μg］，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組均未見Horner 綜合征、聲音嘶啞、血腫形成、氣胸、局麻藥中毒等并發(fā)癥發(fā)生，兩組拔管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

三、VAS評(píng)分比較

兩組術(shù)后2、6、12、24、48、72 h 靜息和活動(dòng)時(shí)的VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3、4）。

四、兩組術(shù)后情況比較

相比于STB 組，HT-ESPB 組術(shù)后曲馬多鎮(zhèn)痛補(bǔ)救需求多，阻滯時(shí)間短，術(shù)后24 h 的QoR-15 評(píng)分較高，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組48 h 及72 h 的QoR-15 評(píng)分、鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分、術(shù)后惡心嘔吐、譫妄等并發(fā)癥的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表5）。

討 論

疼痛是圍術(shù)期的一大難題，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯是全身麻醉下肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的必要輔助鎮(zhèn)痛技術(shù)，不僅術(shù)中能起到控制性降壓的作用，還能有效緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)病人早期功能鍛煉，加快康復(fù)速度。ISB 是在C5、C6 神經(jīng)根周圍直接注入局麻藥，雖然它為肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)提供了高效的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，但易導(dǎo)致膈神經(jīng)阻滯［5-7］。理想的肩關(guān)節(jié)阻滯應(yīng)與肌間溝阻滯一樣有效，既可提供手術(shù)麻醉和鎮(zhèn)痛，又可避免膈肌阻滯，并將呼吸困難和聲音嘶啞等并發(fā)癥降至最低。

組別STB組HT-ESPB組t（χ2）值P值例數(shù)30 30 BMI（images/BZ_28_1831_778_1854_829.png±s，kg/m2）手術(shù)時(shí)間（images/BZ_28_1831_778_1854_829.png±s，min）FEV1（images/BZ_28_1831_778_1854_829.png±s，%）MVV（images/BZ_28_1831_778_1854_829.png±s，%）術(shù)前膈肌移動(dòng)度（images/BZ_28_1831_778_1854_829.png±s，cm）--24.5±1.6 24.0±1.8 1.137 0.260 128.4±16.6 126.2±14.8 0.541 0.590 ASA分級(jí)（Ⅱ/Ⅲ，例）6/24 8/22 0.373 0.542 82.5±7.6 78.4±8.6 1.957 0.055 68.3±6.7 66.2±6.9 1.196 0.236 5.0±3.1 4.8±3.2 0.245 0.806

Frederico 等［8］在2014 年首次提出STB，上干是由C5 和C6 神經(jīng)根融合形成的，在肩胛上神經(jīng)分支前進(jìn)行上干阻滯可產(chǎn)生類似的肩部鎮(zhèn)痛。與C5 和C6神經(jīng)根不同的是，上干被清晰可見且界限清楚的連接鞘包圍，這不僅有利于目標(biāo)的識(shí)別，而且增強(qiáng)了針與神經(jīng)接觸時(shí)的彈性，最大限度地減少了神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)［15］。且在環(huán)狀軟骨水平，膈神經(jīng)和C5神經(jīng)根相隔1.8～2.0 mm，隨著膈神經(jīng)和臂叢神經(jīng)的下行，它們之間以每下行1 厘米間隔增加3 mm 的速度彼此分離［16］，相對(duì)于ISB，STB離膈神經(jīng)較遠(yuǎn)，理論上可降低膈肌阻滯的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但Robles等［9］在30例采用STB 行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的病人中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后評(píng)估時(shí)有33.3%（10 例）發(fā)生完全性膈肌阻滯，26.7%（8 例）出現(xiàn)輕度膈肌阻滯。本研究中STB組完全性和部分膈肌阻滯發(fā)生率分別占40%，與之較為符合。這可能與使用的局麻藥容量有關(guān)，較大劑量的局麻藥雖有利于臂叢上干神經(jīng)阻滯完全，但也更容易擴(kuò)散到膈神經(jīng)位置［17］。因此STB對(duì)于存在肺功能疾病的病人仍有隱患。

豎脊肌平面阻滯（ESPB）是一種相對(duì)較新的筋膜間平面阻滯，2016 年由Forero 等［18］首次用于治療胸部神經(jīng)性疼痛。目前已廣泛用于腹部、胸部等圍術(shù)期鎮(zhèn)痛［19］。最近，一些病例報(bào)告指出，當(dāng)HT-ESPB應(yīng)用于T2或T3水平時(shí)，能阻斷C5和C6神經(jīng)根，包括肩胛上神經(jīng)、腋窩神經(jīng)和胸外側(cè)神經(jīng)，為肩部急性術(shù)后和慢性疼痛提供有效的疼痛治療［13，20-22］。Ciftci等［11］在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，單次注射0.25%布比卡因30 mL 可降低HT-ESPB 組的VAS 評(píng)分，減少術(shù)中芬太尼的消耗［（96.66±105.57）μgvs.（230.00±247.17）μg］和術(shù)后哌替啶補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥的需求［（26.66±35.43）mgvs.（48.50±35.45）mg］。Sun等［12］發(fā)現(xiàn)HT-ESPB 和ISB 術(shù)后疼痛評(píng)分無(wú)明顯差異，且HT-ESPB 的膈肌阻滯率明顯低于ISB（0vs.100%）。這與本研究HT-ESPB組神經(jīng)阻滯前后膈肌移動(dòng)度未見明顯改變，也未發(fā)生明顯膈神經(jīng)阻滯相一致。相比于STB 組，HT-ESPB 組舒芬太尼及曲馬多補(bǔ)救鎮(zhèn)痛用量多，這可能是由于HT-ESPB的效果可能因解剖結(jié)構(gòu)的變化、局麻藥的容積和其他可能改變局麻藥向頸叢擴(kuò)散的因素相關(guān)。研究表明在T2水平下進(jìn)行HT-ESPB，局麻藥可擴(kuò)散至C4-C8水平［20］。但肩關(guān)節(jié)囊受到頸上叢（C3、C4）的神經(jīng)支配，可能不能被HT-ESPB完全阻滯［13］，從而增加了鎮(zhèn)痛藥的需求。國(guó)外醫(yī)學(xué)中心已廣泛用QoR-15評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估病人術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量，它以病人為中心，主要包括了疼痛、生理適應(yīng)性、心理情感狀態(tài)三個(gè)方面［23-24］。STB組24 h時(shí)QoR-15評(píng)分低于HT-ESPB組，這可能是因?yàn)楸狙芯恐蠸TB 阻滯時(shí)間稍長(zhǎng)于HT-ESPB，患肢長(zhǎng)時(shí)間的運(yùn)動(dòng)阻滯可引起上肢無(wú)力和感覺(jué)障礙，影響術(shù)后康復(fù)鍛煉、加重病人的不適。

因此，HT-ESPB和STB相比，雖然鎮(zhèn)痛藥補(bǔ)救需求稍多，但術(shù)后疼痛評(píng)分未見明顯差異，且對(duì)膈神經(jīng)無(wú)明顯影響；這對(duì)本身存在慢性呼吸系統(tǒng)疾病的病人而言可能是首選。此外，在短粗頸或肥胖病人中，超聲可能很難分辨STB 的解剖結(jié)構(gòu)，且頸橫動(dòng)脈在這個(gè)水平可能穿過(guò)臂叢的淺表，易誤傷動(dòng)脈［25］，在這種情況下，HT-ESPB可能比STB更加合適。然而，局麻藥可能不能充分?jǐn)U散到頸叢，當(dāng)涉及到肩關(guān)節(jié)囊手術(shù)時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)該謹(jǐn)慎考慮HT-ESPB作為麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛的選擇。

綜上，在全身麻醉下行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的病人，雖然HT-ESPB 鎮(zhèn)痛藥物需求稍多，但其能提供與STB類似有效的麻醉和鎮(zhèn)痛效果，膈神經(jīng)阻滯發(fā)生率明顯低于STB（0vs.80%），兩組術(shù)后疼痛評(píng)分無(wú)明顯差異，因此HT-ESPB是STB一種可行的替代方案。