熊遠飛 劉暉 劉剛 羅德慶 徐維臻 吳進

踝關節(jié)骨折是骨科最常見的損傷之一，約占所有骨折的9%［1］。隨著人口老齡化和高能量損傷病人的增多，合并明顯軟組織損傷的踝關節(jié)骨折也不斷增加。不穩(wěn)定踝關節(jié)骨折中外踝治療的經典方式為通過沿腓骨遠端的縱向切口使用鋼板和螺釘進行骨折的固定。但外踝皮膚軟組織菲薄，且常常需要通過剝離大范圍軟組織進行暴露、復位和固定，因此這種治療方式可能導致各種切口并發(fā)癥（內固定物激惹、切口愈合不良、感染等）［2］。約20%的病人有不同程度的切口并發(fā)癥問題，老年人、糖尿病病人、吸煙者和開放性骨折病人中發(fā)生率更高［3-4］。近年來，腓骨髓內釘的引入使得外踝骨折的髓內固定越來越流行。腓骨髓內釘僅由外踝尖部的一個小切口插入，再通過由定位桿引導的切口插入鎖定螺釘［5］，因此軟組織剝離較少。進一步的研究表明在踝關節(jié)骨折病人中，腓骨髓內釘與鋼板固定具有相似的愈合率，相當或更好的功能結果，并可在短期內減少并發(fā)癥［6-7］。我院采用腓骨髓內釘治療伴有不同程度軟組織損傷的不穩(wěn)定踝關節(jié)骨折病人，本研究旨在評估該方法的臨床療效。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①明確診斷為Danis-Weber 分型B 或C 型踝關節(jié)骨折同時伴有較為嚴重的軟組織損傷；②隨訪時間不少于12 個月；③年齡＞18 周歲；④非病理性骨折；⑤無重要神經血管損傷。

排除標準：①術前術后存在下肢深靜脈血栓；②隨訪資料不全者；③一側脛腓骨骨折合并其他部位的骨折；④重要臟器損傷病人。

二、一般資料

本研究共納入18 例病人，其中男10 例，女8 例；年齡為（45.4±9.2）歲（32～76歲）；3例合并糖尿病，4例合并心血管疾??；扭傷4 例，重物砸傷9 例，車禍傷5 例。所有病人術前拍攝踝關節(jié)正側位X 線片及CT 三維重建檢查，評估骨折情況。根據Danis-Weber 分型：B 型11 例，C 型7 例。軟組織損傷程度評估參照Oestern-Tscherne 軟組織損傷分類標準［8］：開放性1 級2 例，開放性2 級1 例，閉合性1 級8 例，閉合性2 級7 例。待病人全身和局部情況穩(wěn)定后，再行手術治療。受傷至手術時間為（4.5±1.3）d（3～7 d）。

三、手術治療

病人均采用Acumed Fibula Rod System（FRS，Acumed 公司，美國），按照Acumed Fibula Rod System 手術技術指南進行手術。外踝尖遠端縱行1.5 cm 小切口，“C”型臂X 線機引導下確定進釘點后置入導針。骨折復位后導針通過骨折遠近端，“C”型臂X 線機透視確保導針于髓腔內居中。擴髓后專用器械維持復位、復位滿意后置入長度、型號合適的腓骨髓內釘，常規(guī)安裝鎖定釘瞄準系統(tǒng)，視情況給予遠近端骨折區(qū)域鎖定釘固定。骨折遠端通常1～2枚鎖定釘固定，近端視情況1 枚或無需鎖定釘固定。術中固定踝關節(jié)骨折后需通過HOOK 實驗和踝關節(jié)應力試驗檢查是否存在下脛腓韌帶損傷［9］，對于合并下脛腓韌帶損傷的病人可先用克氏針臨時固定下脛腓聯(lián)合，再通過瞄準器經髓內釘置入下脛腓聯(lián)合螺釘固定［10］。

四、術后處理

給予消炎、鎮(zhèn)痛等對癥治療。指導病人股四頭肌等長收縮和膝、踝屈伸功能鍛煉，預防血栓形成和肌肉萎縮。

五、主要觀察指標

記錄術后是否有并發(fā)癥發(fā)生，包括內固定物失效或斷裂，術區(qū)感染、異位骨化，術區(qū)是否持續(xù)疼痛；定期復查記錄骨折愈合時間、美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝與后足功能評分。

結 果

18 例病人隨訪時間為（13.4±2.8）個月（12～16 個月）；骨折全部愈合，愈合時間為（5.6±2.5）個月（4～7）個月；無內固定失效或斷裂，無異位骨化。1例病人術區(qū)持續(xù)疼痛；1例病人術后1 年出現術區(qū)感染，行擴創(chuàng)、內固定取出后傷口愈合良好。末次隨訪AOFAS 評分，優(yōu)14 例，良2 例，可2 例，優(yōu)良率為88.8%。典型病例見圖1～3。

圖1 病人，女，65歲，車禍傷 a、b：踝關節(jié)骨折（Danis-Weber 分型B）；c：外踝皮膚軟組織腫脹擦傷；d：作腓骨遠端以遠1 cm，長度1.5 cm 切口，進釘點為腓骨遠端尖；e：置入腓骨髓內釘主釘，將踝關節(jié)旋后進一步復位骨折并置入遠端交鎖釘（3.5 mm），不打穿后方皮質，避免激惹腓骨長短肌腱，固定完畢后檢查踝關節(jié)穩(wěn)定性良好故未置入下脛腓螺釘；f、g：術后即刻X線片；h、i：術后5個月復查，骨折愈合良好

圖2 病人，女，63歲，扭傷致腓骨遠端骨折，病人合并糖尿病伴外踝處皮膚潰瘍 a：腓骨髓內釘治療術后即刻切口外觀照，如行腓骨骨折鋼板切開復位內固定術，手術切口感染風險大，采用腓骨髓內釘有效地保護了軟組織；b：術后5天切口外觀照；c：術后14 d切口外觀照，手術切口愈合良好，已拆線

圖3 病人，女，59 歲，車禍傷 a、b：脛骨中下段和腓骨多節(jié)段骨折，分別應用脛骨和腓骨髓內釘治療；c、d：術后6個月X線片示骨折愈合良好

討 論

近年來，腓骨髓內釘作為一項新興的技術，在臨床中的運用日益廣泛。在一項20 具尸體的生物力學測試中，模擬AO/OTA 44B骨折模型，結果發(fā)現與標準鋼板相比，腓骨髓內釘的失效扭矩更大，腓骨結構維護更好［11］。另一研究納入了6 具老年尸體，同樣模擬OTA/AO 44-B 骨折模型并進行內固定物失效和強度測試，也得到了同樣的結果［12］。上述生物力學研究結果為腓骨髓內釘的進一步應用奠定了基礎。

既往對于不穩(wěn)定型踝關節(jié)骨折通常采用切開復位鋼板內固定進行治療，但在軟組織受損的情況下，切開復位內固定導致了較高的并發(fā)癥發(fā)生率。Simske 等［13］對165 例開放性踝關節(jié)骨折病人的研究顯示，鋼板固定的并發(fā)癥發(fā)生率為33%。相比之下，對于伴有較為嚴重軟組織損傷的踝關節(jié)骨折病人，腓骨髓內釘固定是一種安全、可接受的治療方法，并且并發(fā)癥少，臨床和功能結果令人滿意。2018年一篇關于內固定治療踝關節(jié)骨折的系統(tǒng)綜述，分析了10 項研究共計711 例采用腓骨髓內釘治療的病人，總并發(fā)癥發(fā)生率從0 到22%不等，與鋼板固定結果類似，且并發(fā)癥發(fā)生率較低［14］。2016 年至2019 年間發(fā)表的各種研究結果顯示，接受腓骨髓內釘內固定術的高危踝關節(jié)骨折病人感染率可低至0［15-17］。2021年，Faber等［18］將腓骨髓內釘分別應用于Pilon骨折和單純踝關節(jié)骨折并進行了比較，結果顯示腓骨相關并發(fā)癥發(fā)生率分別為10%和6%。最新的一項研究納入了95例踝關節(jié)骨折病人，包括Weber B型和Weber C型骨折，結果證實使用腓骨髓內釘是治療手術風險較高、皮膚狀況較差和骨折模式復雜病人的安全方法［19］。在本研究中，2 例（2/18，11.1%）病人出現了術后切口并發(fā)癥，這與既往報道結果基本一致，也證明腓骨髓內釘比鋼板固定對皮膚軟組織的影響更小。此外，一項納入了58 例老年不穩(wěn)定型踝關節(jié)骨折病人的研究發(fā)現，盡管腓骨髓內釘組的年齡和基礎疾病率都高于鋼板固定組，但與鋼板固定相比，髓內固定術后并發(fā)癥的總數較低，這說明腓骨髓內釘不僅可以減少對術區(qū)軟組織的激惹，還可能減少機體的手術應激反應［6］。2023 年最新的一篇Meta 分析共納入4 項隨機對照試驗，涉及359 例踝關節(jié)骨折病人。研究結果顯示與鋼板內固定相比，在術后3 個月的隨訪中，腓骨髓內釘組在踝關節(jié)功能結果和傷口相關并發(fā)癥方面具有顯著的優(yōu)勢。因此，作者認為腓骨髓內釘可取代鋼板成為治療年輕人和老年人不穩(wěn)定踝關節(jié)骨折的良好選擇［20］。腓骨髓內釘也適用于開放性的踝關節(jié)骨折。2019年的一項研究納入了23 例閉合性和12 例開放性踝關節(jié)骨折的病人，均采用腓骨髓內釘治療。在開放性骨折組，1例出現術后切口感染，取出了腓骨髓內釘，2 例出現內踝骨折骨不連，其中1 例最終進展為踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。盡管術后Olerud-Molander踝關節(jié)評分和美國骨科協(xié)會膝關節(jié)評分均低于閉合性踝關節(jié)骨折組，但兩組生活質量評定量表評分和心理成分評分無顯著差異［21］。

然而，作為一項新興的技術，腓骨髓內釘的技術仍需進一步發(fā)展。首先要掌握腓骨髓內釘操作的要點。①根據骨折類型選擇合適的髓內釘長度；②2枚交鎖釘的方向和位置要合適：遠端鎖釘的方向是由前向后，近端鎖釘的方向是由外側向內側，穿過下脛腓，距離脛骨遠端關節(jié)面一般12 mm［22］。其次要了解腓骨髓內釘可能的風險和失敗原因。一項關于腓骨髓內釘治療腓骨遠端骨折的尸體解剖研究表明：雖然在腓骨髓內釘操作過程中未損傷任何解剖結構，但腓骨長肌腱和腓淺神經損傷風險較高［23］。另一項研究中［22］，342例病人行腓骨髓內釘的手術，20例病人手術后失敗（6%），其中7例（2%）是由于器械故障，13例（4%）是由于外科醫(yī)生失誤。在外科醫(yī)生的失誤中，8 例是由于聯(lián)合韌帶分離后負重不當，5例是由于骨折復位不足或髓內釘位置不良。作者總結認為適當的術后管理和手術技術，尤其是小心放置近端鎖釘（距離脛骨遠端關節(jié)大于20 mm 明顯增加失敗風險），對于最大限度地降低腓骨髓內釘結構失敗風險至關重要。

綜上所述，我們認為對于有明顯軟組織損傷、皮膚狀況較差、高齡病人、腓骨多段骨折的病人，腓骨髓內釘是一種可靠的、安全的固定技術。但本研究樣本量較小，隨訪時間較短，需要進一步的大樣本隨機對照試驗，對臨床、放射學和功能結果進行長期隨訪，以確定上述結論。