隨立立, 劉思燕, 黃雪兒

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)指經(jīng)上肢貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈、肱靜脈穿刺置管,導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中下段[1-2]。PICC置管術(shù)包括穿刺血管、皮內(nèi)局麻、擴(kuò)皮刀擴(kuò)皮、置入微插管鞘、送入導(dǎo)管等步驟,是一項(xiàng)技術(shù)要求高、疼痛刺激較大的有創(chuàng)性操作[2-3]。疼痛是影響PICC置管依從性的關(guān)鍵因素,有近1/3的患者因?yàn)閼峙绿弁炊芙^PICC置管[4]。此外,患者因懼怕疼痛產(chǎn)生的焦慮和恐懼心理,容易引起肌肉顫動(dòng)和血管痙攣,從而增加置管難度,降低置管成功率[4-5]。因此,如何減輕患者在PICC置管過(guò)程中的疼痛不適,一直是醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。隨著人們物質(zhì)文化生活水平的提高,患者也更希望在PICC置管過(guò)程中得到舒適的無(wú)痛護(hù)理服務(wù)。鹽酸奧布卡因凝膠(主要成分為奧布卡因)是一種新型局部麻醉劑,可直接涂抹于黏膜或皮膚表面,具有良好的麻醉效果和潤(rùn)滑效果,因而被廣泛用于鼻內(nèi)鏡、喉鏡、食管鏡、胃鏡、導(dǎo)尿術(shù)等內(nèi)鏡檢查和手術(shù)[6-11]。有研究顯示,將鹽酸奧布卡因凝膠涂抹于穿刺點(diǎn)皮膚表面,可明顯減輕靜脈或動(dòng)脈穿刺時(shí)的疼痛[12-14]。但目前未見(jiàn)鹽酸奧布卡因凝膠用于PICC置管鎮(zhèn)痛的報(bào)道。因此,本研究通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)鹽酸奧布卡因凝膠在超聲引導(dǎo)下PICC置管術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果,以期為鹽酸奧布卡因凝膠在PICC置管術(shù)中的拓展應(yīng)用提供循證依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2021年1月至2022年12月90例超聲引導(dǎo)下PICC置管術(shù)患者作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組,各45例。納入標(biāo)準(zhǔn):①需要長(zhǎng)期靜脈治療,擬行PICC置管的患者;②年齡18～64歲;③自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有精神疾病或認(rèn)知功能障礙,無(wú)法配合治療和清楚表述自己內(nèi)心感受者;②對(duì)奧布卡因及苯甲酸酯類局麻藥有過(guò)敏史者;③有重癥肌無(wú)力或伴有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全者;④處于孕期、哺乳期或月經(jīng)期的女性患者。剔除標(biāo)準(zhǔn):①在試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,必須終止臨床試驗(yàn)的患者;②中途取消手術(shù)或自愿放棄臨床試驗(yàn)的患者。本研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)(倫理編號(hào):KY-2020-100),且所有納入患者均簽署了書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 成立研究小組

科室成立PICC置管醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì),主要由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)專業(yè)人員等組成,分成管理組、專家組、工作組、資料組。制定各組職責(zé)任務(wù),保證各組之間的有效溝通與聯(lián)絡(luò)。

1.2.2 制定操作流程

根據(jù)護(hù)理操作規(guī)范結(jié)合臨床實(shí)際,制定鹽酸奧布卡因凝膠用于PICC置管術(shù)表面麻醉的標(biāo)準(zhǔn)操作流程,并對(duì)置管護(hù)士和助手進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),確保操作的準(zhǔn)確性和一致性,同時(shí)制定效果評(píng)價(jià)表,以保證研究質(zhì)量。

1.2.3 干預(yù)方法

1.2.3.1 對(duì)照組 確定預(yù)穿刺部位,做好標(biāo)記,常規(guī)消毒鋪巾;在超聲引導(dǎo)下穿刺外周靜脈,成功后送入導(dǎo)絲,拔出針芯;在穿刺點(diǎn)上方皮內(nèi)注射2%利多卡因0.2 mL,形成約5 mm大小的皮丘;擴(kuò)皮刀沿導(dǎo)絲上方進(jìn)入穿刺點(diǎn),1/2刀刃進(jìn)行縱切擴(kuò)皮;沿導(dǎo)絲送入插管鞘,勻速送入導(dǎo)管;置管成功后拍胸部X線片,定位導(dǎo)管尖端位置。置管過(guò)程中對(duì)患者在穿刺針刺入皮膚時(shí)、穿刺口局部麻醉時(shí)、擴(kuò)皮刀擴(kuò)皮時(shí)和送入微插管鞘時(shí)4個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分,并登記血管穿刺次數(shù);術(shù)后由患者對(duì)整個(gè)操作過(guò)程進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià);主管護(hù)士每天觀察記錄PICC置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.2.3.2 觀察組 穿刺前,先以穿刺點(diǎn)為中心均勻涂抹鹽酸奧布卡因凝膠,涂抹范圍為5 cm×5 cm,厚度約為1 mm;8～10 min后在超聲引導(dǎo)下穿刺置管,置管方法同對(duì)照組,但擴(kuò)皮刀擴(kuò)皮時(shí),無(wú)需利多卡因浸潤(rùn)麻醉。置管過(guò)程中對(duì)患者在穿刺針刺入皮膚時(shí)、擴(kuò)皮刀擴(kuò)皮時(shí)和送入微插管鞘時(shí)3個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分,并登記血管穿刺次數(shù);術(shù)后處理同對(duì)照組。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 基線資料收集

患者的一般資料,包括年齡、性別、診斷等。

1.3.2 術(shù)中評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.2.1 不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分 采用疼痛程度數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表(numerical rating scale,NRS)對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估,即將疼痛程度用0～10號(hào)數(shù)字依次表示,0表示無(wú)疼痛,10表示最劇烈的疼痛。教會(huì)患者使用NRS量表,由患者自己選擇一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。按照疼痛對(duì)應(yīng)的數(shù)字可將疼痛程度分為輕度疼痛(1～3)、中度疼痛(4～6)、重度疼痛(7～10)。記錄置管過(guò)程中4個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)(穿刺針刺入皮膚時(shí)、穿刺口局部麻醉時(shí)、擴(kuò)皮刀擴(kuò)皮時(shí)和送入微插管鞘時(shí))患者的疼痛評(píng)分。

1.3.2.2 整體疼痛評(píng)分 采用4不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分的平均值,以減少誤差。

1.3.2.3 穿刺次數(shù) 患者置管成功所需的靜脈穿刺次數(shù)。

1.3.2.4 1次穿刺置管成功率 是指1次穿刺成功后順利將導(dǎo)管送達(dá)預(yù)定位置,X線檢查顯示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈。1次穿刺置管成功率=1次穿刺置管成功例數(shù)/總置管例數(shù)×100%。

1.3.3 術(shù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.3.1 并發(fā)癥發(fā)生率 包括感染、導(dǎo)管脫出、皮疹、血栓、靜脈炎等置管后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3.3.2 患者滿意度 采用自制的《滿意度調(diào)查表》予以評(píng)定,總分100分,>90分為滿意,60～90分為基本滿意,<60分為不滿意。滿意度=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料比較

兩組患者的年齡、性別、診斷相比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

2.2 患者置管情況比較

觀察組患者4個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分和整體疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05),患者滿意度則高于對(duì)照組(P<0.05),但兩組穿刺次數(shù)、1次置管成功率和置管后并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的置管情況比較

3 討論

3.1 鹽酸奧布卡因凝膠可緩解PICC置管術(shù)的疼痛

目前臨床上多采用2%鹽酸利多卡因皮內(nèi)注射,預(yù)防PICC置管過(guò)程中刀尖擴(kuò)皮時(shí)的疼痛。但該方法既不能免除穿刺針刺入皮膚時(shí)引起的疼痛,也不能免除微插管鞘送入皮下組織時(shí)引起的酸麻、脹痛等不適,反而還增加了局部浸潤(rùn)麻醉的疼痛和風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。本研究所采用的鹽酸奧布卡因凝膠則無(wú)需穿刺或注射,通過(guò)涂抹于治療部位表面的皮膚,實(shí)現(xiàn)大范圍的淺表組織麻醉,不具侵入性且疼痛感更小。而且,鹽酸奧布卡因凝膠起效快速,涂抹于皮膚后4 min內(nèi)起效,8 min可得到充分的麻醉效果,藥效可持續(xù)40 min以上[12-14],足以完成PICC置管操作。此外,鹽酸奧布卡因凝膠的不良反應(yīng)極小,不會(huì)對(duì)心血管和呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生明顯的影響[12-14]。本研究也發(fā)現(xiàn),將鹽酸奧布卡因凝膠用于PICC置管術(shù)鎮(zhèn)痛是安全有效的,不僅可以減少PICC置管的疼痛頻次,還能明顯減輕PICC置管的疼痛程度。

3.2 鹽酸奧布卡因凝膠可提高PICC置管患者的滿意度

隨著人們對(duì)美好生活需要的日益增長(zhǎng),患者及家屬對(duì)醫(yī)療服務(wù)提出了更高的要求,尤其對(duì)于一些可能造成疼痛或不適的有創(chuàng)操作,很多患者比較抗拒。PICC置管的患者多為腫瘤患者,在置管前已經(jīng)遭受了巨大的身心折磨,因此更希望能在置管過(guò)程中得到舒適的無(wú)痛護(hù)理服務(wù)。本研究發(fā)現(xiàn),與傳統(tǒng)局麻方法對(duì)比,使用鹽酸奧布卡因凝膠進(jìn)行表面麻醉,能減少侵入性操作機(jī)會(huì)和風(fēng)險(xiǎn),降低患者置管過(guò)程中的疼痛頻次及程度,進(jìn)而提高患者的舒適度和滿意度。這也在一定程度上體現(xiàn)了人性化服務(wù)理念,有助于提升護(hù)理工作效率和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

綜上所述,鹽酸奧布卡因凝膠用于超聲引導(dǎo)下PICC置管術(shù),可實(shí)現(xiàn)無(wú)痛穿刺,降低侵入性操作風(fēng)險(xiǎn),減少患者置管過(guò)程中的疼痛頻次和疼痛程度,提高患者的舒適度和滿意度,適合在臨床上推廣應(yīng)用。