許經(jīng)綸 許功軍 蘭燕琴 解 凡 趙文軍 劉冬梅

金華市第五醫(yī)院,浙江金華,321000

我院自2011年成為浙江省麻風(fēng)定點(diǎn)診治醫(yī)院以來,共收治14例麻風(fēng)患者,為進(jìn)一步鞏固麻風(fēng)防治成果,現(xiàn)將10年期間診治的所有病例進(jìn)行回顧分析,以期在麻風(fēng)的診治中進(jìn)一步提高醫(yī)護(hù)人員對該疾病的認(rèn)識(shí),減少誤診,預(yù)防麻風(fēng)畸殘的發(fā)生,提高麻風(fēng)患者的生活質(zhì)量。

1 臨床資料

1.1 一般情況 14例患者是2012年5月30日至2022年6月20日期間我科門診收治患者,根據(jù)麻風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],屬臨床及實(shí)驗(yàn)室確診病例。14例病例中,男9例(64.3%),女5例(35.7%),確診年齡24～66歲。籍貫:貴州10例,云南1例,安徽1例,湖南1例,金華1例。文化程度:文盲1例,小學(xué)4例,初中7例,高中1例,大學(xué)1例。職業(yè):13例為外來務(wù)工農(nóng)民。發(fā)病病程最短0.75個(gè)月,最長2年,平均(12.0±6.9)個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn) 14例患者中伴有麻木感7例(50%),其中有1例麻木感出現(xiàn)在全身紅斑結(jié)節(jié)1年后;無麻木感者7例(50%),其中以瘙癢感就醫(yī)者2例。14例患者中有1例患者首發(fā)癥狀為眉毛全脫,之后再出現(xiàn)全身斑疹。皮疹表現(xiàn)上見紅斑10例(71.4%),結(jié)節(jié)11例(78.6%),斑塊11例(78.6%),丘疹4例(28.6%),浸潤6例(42.9%),潰瘍3例(21.4%),色素斑1例(7.1%)。

1.3 神經(jīng)損害 伴有多條神經(jīng)損害者6例(42.9%),神經(jīng)粗大者6例(42.9%),其中伴尺神經(jīng)損害4例(28.6%),伴腓總神經(jīng)損害3例(21.4%),伴耳大神經(jīng)損害3例(21.4%),伴橈神經(jīng)損害1例(7.1%)。畸殘狀況方面全脫眉3例(21.4%),半脫眉5例(35.7%);右足下垂1例(7.1%);無畸殘損害5例(35.7%)。

1.4 查菌與臨床診斷 查菌1+～6+,診斷界線類偏結(jié)核樣型(BT)2例,(14.3%);診斷中間界線類(BB)1例(7.1%);診斷界線類偏瘤型(BL)6例(42.9%);診斷瘤型(LL)5例(35.7%)。誤診疾病多為濕疹12例(85.7%)、多形紅斑2例(14.3%)、紅斑綜合征1例(7.1%)、結(jié)節(jié)性癢疹1例(7.1%)、皮肌炎1例(7.1%)、蕁麻疹1例(7.1%)。

1.5 氨苯砜HLA*1301位點(diǎn)篩查與治療情況 所有患者均給予聯(lián)合化療成人多菌型方案,利福平600 mg每月一次,氯法齊明300 mg 每月一次,氯法齊明50 mg/d,氨苯砜100 mg/d,療程24個(gè)月(2015年之前)或12個(gè)月(2015年之后),均在院外自行服藥治療,每月至門診隨訪。14例患者中氨苯砜HLA*1301篩查陽性2例(14.3%),其中1例治療前未行氨苯砜HLA*1301篩查,聯(lián)合化療2個(gè)月后出現(xiàn)剝脫性皮炎、肝功能損傷,收入院進(jìn)行支持治療好轉(zhuǎn),后期剔除氨苯砜繼續(xù)完成療程治療。藥物不良反應(yīng)方面,聯(lián)合化療后20天有1例(7.1%)患者出現(xiàn)血三系急劇下降。

1.6 麻風(fēng)反應(yīng)方面 患者每月定期至門診隨訪,進(jìn)行神經(jīng)檢查、眼科檢查、手足感覺檢查、神經(jīng)功能檢查、皮疹查體、肝腎功能檢查,每半年進(jìn)行組織液查菌,及時(shí)發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)反應(yīng)。期間發(fā)生I型麻風(fēng)反應(yīng)3例(21.4%),1例(7.1%)診斷時(shí)發(fā)生,1例(7.1%)橈神經(jīng)粗大,出現(xiàn)于服藥后2個(gè)月,1例(7.1%)發(fā)生在不規(guī)則治療3年后;發(fā)生II型麻風(fēng)反應(yīng)2例(14.3%),其中1例(7.1%)發(fā)生在服藥4個(gè)月后,出現(xiàn)虹膜睫狀體炎,1例(7.1%)發(fā)生在治療完成4個(gè)月后,皮疹表現(xiàn)為全身新發(fā)紅斑結(jié)節(jié),皮疹表面潮濕,右下肢外側(cè)皮膚疼痛,可及腓總神經(jīng)粗大;發(fā)生混合型麻風(fēng)反應(yīng)1例(7.1%),發(fā)生在服藥1個(gè)月后,表現(xiàn)為全身散在紅色結(jié)節(jié)性紅斑,伴脫屑,輕度觸痛;無麻風(fēng)反應(yīng)者8例(57.1%)。

2 組織病理特點(diǎn)

14例患者真皮內(nèi)均有以泡沫細(xì)胞及組織細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(圖1a)。其中表皮正常3例,表皮萎縮變薄10例(圖1b);表皮增生、皮突延長1例(圖1c)。炎細(xì)胞在真皮內(nèi)彌漫性浸潤8例,結(jié)節(jié)狀浸潤6例,與表皮間形成“無浸潤帶”12例。病變累及真皮淺層1例(圖1d),真皮淺中層4例(圖1e),真皮全層7例(圖1f),真皮及皮下組織2例(圖1g)。伴有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤1例(圖1h),并可見平滑肌、毛囊及汗腺受累(圖1i～1k)。抗酸染色陽性,部分可見菌團(tuán)(圖1l、1m)。

圖1 1a: 真皮內(nèi)見泡沫細(xì)胞及組織細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(HE,×100);1b:表皮萎縮變薄、皮突消失(HE,×100);1c:表皮增生、皮突延長(HE,×100);1d:病變累及真皮淺層,表皮下方可見“無浸潤帶”(HE,×40);1e:病變累及真皮淺中層(HE,×40);1f:病變累及真皮全層(HE,×40);1g:病變累及真皮及皮下組織(HE,×40);1h:伴有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(HE,×200);1i:侵犯平滑肌(HE,×40);1j:侵犯毛囊(HE,×200);1k:侵犯汗腺(HE,×200);1l:可見紅染的棒狀桿菌(油鏡)(抗酸染色,×400);1m:可見菌團(tuán)(油鏡)(抗酸染色,×400)

3 討論

麻風(fēng)是由麻風(fēng)桿菌引起的一種慢性傳染病,主要侵犯皮膚和外周神經(jīng),治療不及時(shí),可造成眼、面、手、足部發(fā)生不可逆性損害,使患者生活和勞動(dòng)能力降低,嚴(yán)重者生活不能自理[1],早診斷早治療可以預(yù)防畸殘的發(fā)生。麻風(fēng)診斷根據(jù)病史和臨床表現(xiàn):①有皮損并有淺感覺障礙及閉汗或有一麻木區(qū);②周圍神經(jīng)干或皮支神經(jīng)粗大;③皮損或組織切片內(nèi)查到麻風(fēng)桿菌;④病理組織中見特異性病變。具體參照WS291-2018診斷標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn),結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查(皮膚涂片檢查AFB和組織活檢的麻風(fēng)病特異性病理改變)等,進(jìn)行綜合分析,及時(shí)、準(zhǔn)確地做出診斷[2]。

在14例回顧性病例中,金華本地1例(7.1%),其余病例均來自省外,與本地區(qū)外來流動(dòng)人口大有關(guān),其中貴州省病例10例(71.4%),9例為農(nóng)民務(wù)工人員,提示當(dāng)?shù)刭F州外來務(wù)工人口相對較多。在一項(xiàng)浙江省1995-2020年麻風(fēng)流行特征分析中,亦提示金華大市域范圍近十年新發(fā)麻風(fēng)病例中87.50%為省外流動(dòng)人口[3]。而貴州省在2012-2018年期間仍有387例新發(fā)麻風(fēng)患者[4],當(dāng)?shù)匦杓訌?qiáng)云貴川外省務(wù)工人員的疑似病例排查,做到早發(fā)現(xiàn),減少誤診率。

麻風(fēng)的臨床表現(xiàn)有淺感覺障礙,但因患者自我感覺上的差異,很多患者并不是以麻木感為主訴。此次回顧性研究中有50%病例不是以麻木主訴就診,有2例以瘙癢為主訴,而瘙癢是過敏性疾病的特征性癥狀,導(dǎo)致很多病例誤診為濕疹。麻木的淺感覺異常,也不一定與皮疹同時(shí)發(fā)生,本次回顧性研究中,有一例在全身散發(fā)斑疹一年后才出現(xiàn)麻木感。所以麻木感的診斷不能單純依賴患者主訴,當(dāng)出現(xiàn)反復(fù)不愈的斑疹特別是有空洞區(qū)的皮疹時(shí),需進(jìn)一步做感覺功能檢查[2],進(jìn)行皮膚痛、觸及溫度覺檢查鑒別確認(rèn)。

麻風(fēng)可伴有多條神經(jīng)損害,此次回顧性研究中多侵犯尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、耳大神經(jīng)、橈神經(jīng)。在一項(xiàng)貴州省麻風(fēng)高殘疾相關(guān)影響因素分析中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷頻率最多的是尺神經(jīng)311例(80.36%),其次為腓總神經(jīng)176例(45.48%)[4]。而腓總神經(jīng)損傷晚期易出現(xiàn)垂足畸殘,在一項(xiàng)江蘇揚(yáng)州、泰州及東臺(tái)11個(gè)縣(市)院內(nèi)、外存活的麻風(fēng)現(xiàn)癥患者調(diào)查中,麻風(fēng)垂足的患病率為15.7%,單垂足的患病率為13.62%[5]。筆者統(tǒng)計(jì)我院麻風(fēng)病例中有1例患者單足下垂,伴有腓總神經(jīng)損害,其足下垂的發(fā)病率為7.1%;而此次回顧研究中腓總神經(jīng)損害病例有3例,提示我們只要早發(fā)現(xiàn)早治療,即便出現(xiàn)了腓總神經(jīng)損害,亦能早期預(yù)防足下垂畸殘的發(fā)生。

表1 臨床基本信息

眉毛脫落是麻風(fēng)的特異性表現(xiàn),此次回顧性研究中全脫眉3例(21.4%),半脫眉5例(35.7%),有1例患者首發(fā)癥狀為眉毛全脫,之后再出現(xiàn)全身斑疹。提示我們在排查麻風(fēng)可疑癥狀時(shí),可以將脫眉作為重點(diǎn)查體項(xiàng)目,發(fā)現(xiàn)脫眉,可局部刮取組織液進(jìn)行抗酸染色排查[2]。

此次回顧性研究中皆為多菌型病例,診斷以瘤型(35.7%)及界限類偏瘤型(42.9%)為主,因皮疹多形性,部分患者以瘙癢為主訴,容易誤診為過敏性疾病如濕疹等。提示我們臨床過程中,發(fā)現(xiàn)長期不愈的皮疹,要考慮麻風(fēng)可能,不能因?yàn)轲W主訴而排除麻風(fēng)診斷,可進(jìn)行組織液查菌或皮膚病理活檢進(jìn)一步鑒別。

治療上主要采用氨苯砜、氯法齊明、利福平MDT聯(lián)合化療,已有多項(xiàng)研究證實(shí)易感基因HLA-B*1301等位基因與口服氨苯砜誘發(fā)氨苯砜超敏反應(yīng)綜合征有關(guān)[6],HLA-B*1301等位基因陽性人群口服氨苯砜后易出現(xiàn)一組以發(fā)熱、皮疹、肝損害、黃疸、淋巴結(jié)病及溶血性貧血為主要表現(xiàn)的綜合征,嚴(yán)重者可致死。此次回顧性研究中有2例出現(xiàn)血三系降低、剝脫性皮炎、肝功能損傷等藥物不良反應(yīng),提示我們在麻風(fēng)的聯(lián)合化療前要注意氨苯砜HLA*1301位點(diǎn)篩查,我省自2014年底開始實(shí)施氨苯砜HLA*1301位點(diǎn)篩查[3],其中篩查出1例麻風(fēng)患者氨苯砜HLA*1301等位基因陽性,有效避免了氨苯砜超敏反應(yīng)綜合征的發(fā)生。

麻風(fēng)反應(yīng)是由于機(jī)體免疫平衡紊亂導(dǎo)致對麻風(fēng)桿菌抗原發(fā)生的急性超敏反應(yīng)。一項(xiàng)在全國麻風(fēng)病防治管理信息系統(tǒng)(LEPMIS)的山東省病例回顧研究中,2006-2020年期間登記并終審?fù)ㄟ^的完成聯(lián)合化療(MDT)病例314例,發(fā)生麻風(fēng)反應(yīng)43例(13.7%)[7]。此次研究中麻風(fēng)反應(yīng)6例(42.9%),1例(7.1%)發(fā)生在不規(guī)則治療3年后,1例(7.1%)發(fā)生在治療完成4個(gè)月后,MDT治療過程中發(fā)生4例(28.6%),高于山東省的麻風(fēng)反應(yīng)發(fā)生率。提示麻風(fēng)患者在治療前、治療期間、治療結(jié)束后都可能出現(xiàn)麻風(fēng)反應(yīng),我們要注意觀察局部皮疹是否突然出現(xiàn)紅腫熱痛,橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)是否突然出現(xiàn)腫脹疼痛,眼結(jié)膜是否突然出現(xiàn)充血。

麻風(fēng)的組織病理方面,結(jié)核樣型麻風(fēng)表皮可正?；蛟錾?隨著免疫功能的差異麻風(fēng)病分型出現(xiàn)界線類偏結(jié)核樣型、中間界線類、界線類偏瘤型、瘤型,表皮可出現(xiàn)破壞、萎縮,表皮下“無浸潤帶”逐漸由狹窄變明顯。真皮內(nèi)表現(xiàn)為以泡沫細(xì)胞及組織細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤,個(gè)別可出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞,病理閱片時(shí)需與過敏性疾病或其他炎癥性疾病相鑒別。真皮內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤模式可為結(jié)節(jié)狀或彌漫性浸潤,結(jié)節(jié)狀浸潤模式主要出現(xiàn)在結(jié)核樣型、中間界線類偏結(jié)核樣型、中間界線類麻風(fēng),彌漫性浸潤模式主要出現(xiàn)在中間界線類、界線類偏瘤型、瘤型麻風(fēng);炎癥細(xì)胞可累及真皮淺中深層及皮下組織。此次回顧性研究以彌漫性浸潤為多,占8例(57.1%),結(jié)節(jié)狀浸潤6例(42.9%),浸潤累及真皮全層為多,占比50%。同時(shí),炎癥細(xì)胞可侵犯神經(jīng)及毛囊,神經(jīng)束出現(xiàn)洋蔥皮樣外觀,臨床表現(xiàn)為脫發(fā)、脫眉。抗酸染色菌量由結(jié)核樣型到瘤型逐漸增多,菌量較多時(shí)可出現(xiàn)菌團(tuán)表現(xiàn)。

通過回顧近10年我院診治的麻風(fēng)病例臨床與病理,提示我們麻風(fēng)雖然處于低流行狀態(tài),但還是存在零星散發(fā)狀態(tài),要提高意識(shí)。我院每年平均門診量在23萬人次,10年期間曾發(fā)現(xiàn)有14例患者,所以在臨床中有長期不愈的斑疹,要及時(shí)排查麻風(fēng)。麻風(fēng)的臨床表現(xiàn)不一定以麻木為主訴,有部分患者以瘙癢為主訴,故而在瘙癢性疾病的診治中不能忽視麻風(fēng)的排查。麻風(fēng)排查可行皮膚組織液查菌或斑疹處皮膚活檢,必要時(shí)可行麻風(fēng)PCR篩查排除,保證早發(fā)現(xiàn)、早治療。麻風(fēng)確診后要及時(shí)行氨苯砜HLA*1301位點(diǎn)篩查,預(yù)防聯(lián)合化療后氨苯砜綜合征及其他不良反應(yīng)的發(fā)生。麻風(fēng)治療前、治療期間、治療后要注意麻風(fēng)反應(yīng)的發(fā)生,若發(fā)生麻風(fēng)反應(yīng)要及時(shí)應(yīng)用醋酸潑尼松龍片、雷公藤多苷片、沙利度胺片等,防止畸殘的發(fā)生,提高患者生活質(zhì)量。